住院病歷及出院病案歸檔存放順序

1、關(guān)于住院（出院）病歷排列順序要求為更好規(guī)范住院患者文書(shū)書(shū)寫(xiě)及查閱，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范要求，現(xiàn)要求臨床醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一住院（出院）病歷按以下順序排列：一、住院病歷（按以下順序排）（一）、體溫單 （ 逆序）（二）、長(zhǎng)期醫(yī)囑單 （ 逆序 ）（三）、臨時(shí)醫(yī)囑單 （ 逆序 ）（四）、入院記錄（再入院或多次入院記錄） 。（五）、病程記錄 （ 順序（日期）排 ）1 、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出（入） 記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、 術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄，行政查房記錄， 大會(huì)診、疑難病例討論記錄

2、。2 、手術(shù)記錄或產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表。3、術(shù)前討論記錄表；麻醉術(shù)前訪視記錄；麻醉記錄；麻醉術(shù)后訪視記錄；手術(shù)安全核查記錄；手術(shù)用物清點(diǎn)記錄；4 、會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單 （ 院內(nèi)、院外專(zhuān)家 ）（ 逆序 ） 。（六）、同意書(shū)（按下列順序依次排列）1 （手術(shù)患者）：手術(shù)同意書(shū)；麻醉同意書(shū)；一次性醫(yī)用高值耗材使 用知情同意書(shū)。2 （輸血患者）：輸血治療同意書(shū)；輸血記錄單；輸血不良反應(yīng)單。（順 序）。3 、特殊檢查（治療）同意書(shū)、特殊治療記錄單。4 、病危（重）通知書(shū)。5 、其他知情同意書(shū)。七）、輔助檢查報(bào)告單（順序排） ：1 、病理報(bào)告單。2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT內(nèi)鏡等檢查報(bào)告單

3、）。3、化驗(yàn)報(bào)告單：三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）：血液生化報(bào)告粘貼單（按 日期逆序）。八）、臨床護(hù)理記錄單（順序排） ：1 、危重患者護(hù)理記錄單；2 、一般患者護(hù)理記錄單或嬰兒護(hù)理記錄單 ）（ 順序排） ；3 、護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(shū) （ 順序 ） ；4 、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康教育宣傳表；九）、告知書(shū)（順序排） ：1 、患者入院告知書(shū)；2 、患者授權(quán)委托書(shū)；3 、常規(guī)醫(yī)患溝通書(shū)；4 、入住急救室告知書(shū)；5 、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書(shū)。6 、入院住院病人病情評(píng)估表。 十）、住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單、拒絕醫(yī)療同意書(shū)、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)。 十一）、 1、（重整前的、三頁(yè)以上的）

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單 （ 順序）；2、（三周以上的）體溫單（順序） ；3、（重整前的、三頁(yè)以上的）醫(yī)囑執(zhí)行單；4、手術(shù)收費(fèi)單 （順序） 。十二）、其他（按以下順序排） ：1、醫(yī)院感染調(diào)查表；2、門(mén)診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹；3、病歷首頁(yè)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表（病歷附頁(yè)）4、住院證；5、工傷社保或醫(yī)保相關(guān)文書(shū) （包括工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表 , 職工工傷 醫(yī)療告知書(shū) , 舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表，各類(lèi)審批表 , 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表 等）（ 順序） 。（十三）行政文件（外單位來(lái)信、來(lái)函）等 注：門(mén)診病歷由經(jīng)治醫(yī)生自行保管或放置在病歷的最后二、轉(zhuǎn)科病歷 轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院病歷或入院記錄、病程

5、記錄順序后推 , 排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入 記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng)按住院病歷排列。三、出院（歸檔）病歷排序（一）、病案首頁(yè)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表（病歷附頁(yè)） 。（二）、住院證。（三）、出院記錄（含入院記錄、死亡記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)入 院死亡記錄表格式） 。（四）、入院記錄（含入院記錄、再次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小 時(shí)入院死亡記錄表格式病歷） 。（五）、病程記錄（按日期順序排列） ：1、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出（入） 記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、分娩記錄、術(shù) 前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后

6、首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記 錄，行政查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄。2、手術(shù)記錄或產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表。3、術(shù)前討論記錄表；麻醉術(shù)前訪視記錄；麻醉記錄；麻醉術(shù)后訪視記錄；手術(shù)安全核查記錄；手術(shù)用物清點(diǎn)記錄；4、會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單 （ 院內(nèi)、院外專(zhuān)家 ）（ 逆序 ）5、死亡病歷討論記錄。（六）、同意書(shū)（按下列順序依次排列） ：1 （手術(shù)患者）：手術(shù)同意書(shū)；麻醉同意書(shū)；一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書(shū)。精神藥品使用同意書(shū)。2 （輸血患者）：輸血治療同意書(shū)；輸血記錄單；輸血不良反應(yīng)單。 （順序）。3、特殊檢查（治療）同意書(shū)、特殊治療記錄單。4、病危（重）通知書(shū)。5、其他知情同意書(shū)。七

7、）、輔助檢查報(bào)告單（順序排） ：1 、病理報(bào)告單。2、 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT內(nèi)鏡等檢查報(bào)告單）。3 、化驗(yàn)報(bào)告單：三大常規(guī)報(bào)告單；血液生化報(bào)告粘貼單。八）、醫(yī)囑單（順序排） ：1 、長(zhǎng)期醫(yī)囑單2、臨時(shí)醫(yī)囑單九）、體溫單 （ 按日期順序 ） 十）、臨床護(hù)理記錄單（順序排） ：1、危重患者護(hù)理記錄單；2、一般患者護(hù)理記錄單或嬰兒護(hù)理記錄單 ） ；3、護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(shū)；4、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康教育宣傳表； 十一）、告知書(shū)（順序排） ：1、患者入院告知書(shū)；2、患者授權(quán)委托書(shū)；3、常規(guī)醫(yī)患溝通書(shū)；4、入住急救室告知書(shū)；5、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書(shū)。6、入院病情評(píng)估表；病情再評(píng)估表。 十二）、住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單； 拒絕醫(yī)療同意書(shū)； 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)； .死亡病人的門(mén)診病歷；尸檢意見(jiàn)書(shū)；工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書(shū)（