住院患者自費(fèi)藥品知情同意書_第1頁
住院患者自費(fèi)藥品知情同意書_第2頁
住院患者自費(fèi)藥品知情同意書_第3頁
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文檔簡介

1、肅北縣人民醫(yī)院患者使用自費(fèi)藥品診療項(xiàng)目知情同意書患者姓名 性別 年齡 科室 床號(hào)住院號(hào) 患者住址聯(lián)系電話入院診斷：目前診斷：本人屬于新農(nóng)合對(duì)象，現(xiàn)因患病在 診治，因疾病診治需要，目前使用以下自費(fèi)藥品治療，我已被告知如下情況：日期藥品（或診療項(xiàng)目）劑量醫(yī)牛患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人 簽名1、使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品/項(xiàng)目未列入新農(nóng)合目錄，且暫無其他新農(nóng)合藥品/項(xiàng)目可替代。2、該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在新農(nóng)合支付范圍內(nèi)，須病人自理。3、使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù) 期目的。醫(yī)務(wù)人員未對(duì)本人做出效果方面的承諾。4、使用該藥品/項(xiàng)目在少

2、數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：日期：年 月 日 時(shí) 分肅北縣人民醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī) 療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，此種藥品 /材料的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)。患者可以選擇是否使用此種自費(fèi) 藥品/材料。序號(hào)自費(fèi)藥 品/醫(yī)用 耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用 的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。（患者或 其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)牛 簽字簽名日期我同意使用，并同意 個(gè)人承擔(dān)此種藥品/ 材料的費(fèi)用。我不同意使用，對(duì)所 發(fā)生的一切后果我自 行承擔(dān)責(zé)任。1234567

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