病例分析范文

1、病例分析范文本頁僅作為文檔封面，使用時可以刪除This document is for reference only-rar21 year.March附件三：病例分析范文一例房顫患者的心臟長間隙停搏的藥物影響臨床資料患者于30年前無明顯誘因?qū)绗F(xiàn)血壓升高，最高達(dá)210/120mmHg，長期服用 尼群地平、洛汀新等藥物治療，血壓控制在140/80mmHg左右。10年前無明顯 誘因下反復(fù)岀現(xiàn)陣發(fā)性心慌、胸悶，多次心電圖示房顫，服用心律平、西地 蘭、B受體阻滯劑等藥物治療，療效欠佳；2005年10月我院心內(nèi)科住院期間 心電遙測示房顫，最長R-R間期秒，建議安裝起搏器，患者拒絕，經(jīng)保守治療 后好轉(zhuǎn)出院。

2、近一月來患者心慌、胸悶次數(shù)較前增多，無暈厥、黑朦，2007年4月26日 動態(tài)心電圖示房顫，最長R-R間期秒，為求進(jìn)一步診治，門診以“高血壓病房 顫”收入老年病科。既往史：屮狀腺功能亢進(jìn)病史24年，經(jīng)放射性碘治療后發(fā)現(xiàn)屮狀腺功能減 退，目前長期口服優(yōu)甲樂25 Ug 2/日治療：糖尿病史12余年，長期優(yōu)泌林 70/30皮下注射，17iu/早餐前,7iu/晚餐前，血糖控制尚可,波動在6- 8mmol/L：發(fā)現(xiàn)腎功能不全病史10年，服用保腎康、開同、六味地黃丸等藥 物，肌酊仍有升高；有冠心病病史6年，長期口服丹參滴丸、華法令，癥狀尚 可控制；有慢性支氣管炎病史10余年，長期有咳嗽、咳痰癥狀，對癥治療后

3、好 轉(zhuǎn)；50年代患過肺結(jié)核、瘧疾，治愈，未復(fù)發(fā)。否認(rèn)藥物不良反應(yīng)史。近10年多次心電圖示房顫，2005年口月在我院心內(nèi)科住院期間診斷為“永久性房顫”，未行特殊治療；近期動態(tài)心電圖檢査記錄：2007-4-26：房顫,最長R-R間期秒,最小心率37次/分，最大心率202次/ 分，平均心率95次/分，大于秒停搏26次。2007-5-29：房顫（最長R-R間期秒），T波低平，大于秒停搏300個。入院后血生化示肌酊稍高，甘油三酯偏高，建議患者定期復(fù)查；24小時動 態(tài)心電圖示有房顫伴長間隙，請心內(nèi)科會診，認(rèn)為患者最慢心率34次/分，最 快心率140次/分，在調(diào)整心率用藥方面有沖突，建議安裝起搏器?；颊卟辉?/p>

4、意安裝，并發(fā)現(xiàn)其長間隙停搏主要發(fā)生在夜間，詢問臨床藥師是 否與用藥有關(guān)。臨床藥師仔細(xì)閱讀動態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)其長間隙的確僅限于夜間10時至清晨 5時之間，經(jīng)查閱有關(guān)資料，懷疑與睡前用藥氯硝西泮片有關(guān)。在與患者及醫(yī) 生商議后，停用氯硝西泮片1周，于6月5日復(fù)查動態(tài)心電圖，提示房顫（最 長"），室早（26個）,ST-T改變，大于"的停搏有3個?；颊咦栽V心慌感消失，“心里感覺踏實(shí)多了，多年來總算過上正常生活 了?！背掷m(xù)停用氯硝西泮改用其他方法改善睡眠，1月后（2007-07-04）再次復(fù)查 動態(tài)心電圖，提示：房顫，室性早搏，ST-T改變。未見長間隙停搏。分析與討論1患者長間隙停搏可能

5、與藥物有關(guān)藥師察看其當(dāng)時患者睡前用藥有三種，分別為：氯硝西泮片：2mg/晚；前 列康（普樂安）片：500mg/晚；哈樂（鹽酸坦洛）緩釋片：晚。查閱三種藥物的說明書資料，前列康對心血管系統(tǒng)基本無影響；坦洛新為 新型al受體阻滯劑，副作用表現(xiàn)為不同程度的頭暈、蹣跚感或出現(xiàn)體位性低血 壓、心動過速等癥狀，其表現(xiàn)與患者表現(xiàn)不符；氯硝西泮為苯二氮卓類藥物， 其血濃度12小時達(dá)高峰。作用持續(xù)68小時。在其“藥物對老人的影響” 中提示：“老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥較敬感，用藥時更易發(fā)生呼吸困難、低 血壓、心動過緩其至心跳停止，應(yīng)慎用。”說明該藥可能出現(xiàn)心動過緩及停跳 等情況。故藥物影響不可排除。遂與醫(yī)生和患者

6、商議暫停一段時間后復(fù)查動態(tài)心電圖與前對比。由于該藥 物的半衰期為2236小時，考慮到其清除周期約需35個半衰期，故建議停藥 1周后復(fù)查心電圖。結(jié)果證實(shí)，長間隙停搏次數(shù)有原來的300多次減少為3 次，患者自覺癥狀也明顯減輕。為進(jìn)一步證實(shí)，建議患者更長時間后再次復(fù) 查，患者于1月后復(fù)查時已不伴有長間隙停搏，故而在此驗(yàn)證氯硝西泮引起其 長間隙出現(xiàn)的可能性。2造成該反應(yīng)的理論基礎(chǔ)為明確上述反應(yīng)的合理性。臨床藥師查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，國內(nèi)文獻(xiàn)兒無 類似報(bào)道，但國外文獻(xiàn)1，2可見多篇基礎(chǔ)研究在豚鼠、大鼠、家兔等動物體 內(nèi)或離體模型研究了苯二氮卓類藥物對心臟搏動的影響。并發(fā)現(xiàn)地西泮在較低 濃度時具有正性肌力作

7、用，而在較高濃度時則有負(fù)性肌力作用。經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn) 研究，其產(chǎn)生負(fù)性肌力作用的機(jī)制與其在較高濃度時產(chǎn)生心肌細(xì)胞鈣通道阻滯 作用有關(guān)。至此，我們?yōu)樯鲜霾±l(fā)生的反應(yīng)找到了實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)。3患者存在的混雜因素本例患者是一例具有多種基礎(chǔ)慢性疾病的患者，因此其長期服用的藥物非 常多，此次產(chǎn)生不良反應(yīng)的混雜因素較多，需要鑒別。（1）原發(fā)疾病的影響：患者本身具有30多年的高血壓，20余年的糖尿病 以及多年的冠心病、屮減等心血管和代謝性疾病，這些疾病本身也可能造成心 肌的損害，引起各種類型的心律失常。(2) 多種藥物相互作用：山于患者伴發(fā)疾病種類很多，其長期用藥也非常 復(fù)雜，有很多藥物可能影響正常心律。如長期

8、服用的左屮狀腺素可能出現(xiàn)心動 過速、心悸、心絞痛、心律失常等現(xiàn)象；降壓藥尼群地平本身也屬鈣拮抗劑， 可能出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心悸等不良反應(yīng)；地高辛若造成洋地黃中毒時，兒 乎所有類型的心律失常都可能發(fā)生；貝那普利也可造成低血壓、心絞痛、心悸 等反應(yīng)。(3) 特殊生理?xiàng)l件：該患者本身為老年患者，同時長期腎功能不好，所以 可能會引起多種經(jīng)腎排泄藥物的清除緩慢，從而增加藥物蓄積中毒和相互作用 發(fā)生的可能。按照藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷的5項(xiàng)原則，本例患者反應(yīng)出現(xiàn)與藥物使 用符合4項(xiàng)，即：存在合理的時間關(guān)系；該反應(yīng)具有發(fā)生的理論和實(shí)驗(yàn)基 礎(chǔ)；患者停藥后相關(guān)反應(yīng)減輕直至消失，可以基本排除疾病及其他處理因 素造成的可能。故雖然未進(jìn)行再激發(fā)試驗(yàn)，但也認(rèn)為該反應(yīng)的發(fā)生與氯硝西泮 使用之間的關(guān)系屬于“很可能”的關(guān)系。參考文獻(xiàn)1 . Hara Y, Kobayashi H, Ooshiro S, et al. Negative inotropic effect of diazepam in isolated guinea pig Vet Med Sci, 2001, 63(2): 135-1432 . Kanaya N, Murray PA, Damron DS. The differential effects of mid