內鏡結扎法治療食管靜脈曲張出血遠期療效

1、    內鏡結扎法治療食管靜脈曲張出血遠期療效        目的評價內鏡食管靜脈結扎法治療食管靜脈曲張出血遠期療效。方法采用內鏡食管靜脈結扎法治療263例食管靜脈曲張出血病人，每隔2周重復結扎治療，直至曲張靜脈完全閉塞。結果238例生存期超過3個月的病人中有216例(91%)曲張靜脈被根治，曲張靜脈的根治需平均結扎治療4次。全組1、3、5年累積生存率分別是76%、62%、57%。生存率主要取決于肝功能狀況。死亡56例(21%)，主要死因是肝功能衰竭。再出血主要發(fā)生在治療早期

2、，曲張靜脈根治后再出血明顯減少。再出血率為15%(39/263)。結論內鏡食管靜脈結扎法是治療食管靜脈曲張出血安全有效的方法；重復該法治療多數(shù)情況下可根治曲張靜脈，降低再出血率；堅持內鏡食管靜脈結扎法治療可減少再出血導致的死亡，延長曲張靜脈出血病人的生存期。 關鍵詞高血壓，門靜脈食管和胃靜脈曲張止血，內窺鏡Long-term results of endoscopically variceal ligation (EVL) in the treatment of esophageal variceal bleeding Liu Xunyang, Huang Feizhou, Nie Wanpi

3、n, et al.Department of Surgery, 3rd Affiliated Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410013ObjectiveThis study aimed at assessing the long-term efficacy of EVL for esophageal variceal bleeding. MethodsLong-term EVL was assessed in 263 patients with variceal bleeding,among them 71 were of Child

4、-Pugh Class A, 82 of Class B and 110 of Class C. EVL was repeated at two week intervals until varices were eradicated. ResultsEsophageal varices were eradicated in 91% of the 238 patients who survived for more than three months after 1 to 10 (average 4) successive ligations. Recurrent variceal bleed

5、ing occurred in 15% of the 263 patients and was markedly reduced after eradication of the varices. The overall cumulative survival rates at 1, 3, and 5 years were 76%, 62%, and 57%, respectively. The prognosis was influenced by Child-Pugh?s risk grade. 56 of the 263 patients died during the study pe

6、riod, and the major cause of death was liver failure. ConclusionEVL is effective for long-term control of esophageal variceal bleeding. Repeated EVL reduces rebleeding rate and improves survival in patients who have bled from esophageal varices.Key wordsHypertension, portalEsophageal and gastric var

7、icesHemostasis,endoscopic內鏡食管靜脈曲張結扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)自1986年由美國Stiegmann醫(yī)生首次介紹以來1，由于該法安全有效、操作簡單，近年來已被廣泛應用于食管靜脈曲張出血的治療27。然而以前的報道大多隨訪期較短。雖近期療效優(yōu)良，但尚難確切評價其遠期療效。本研究旨在評價和分析堅持EVL治療食管靜脈曲張出血的作用。資料和方法自1991年1月1996年1月，我們用EVL治療食管靜脈曲張出血病人263例，男202例、女61例，平均年齡48歲(979歲)。引起門靜脈高壓癥的原因主要是肝炎后肝硬變和血吸蟲性肝病。肝功

8、能按Child-Pugh?s分級:A級71例、B級82例、C級110例。內鏡型號、結扎器及EVL技術在以前的報道中已有詳述5、6。我們通常用低位密集法結扎，即每次EVL治療中對食管下段可見的曲張靜脈及松馳的粘膜組織盡可能實施多點套扎。首次EVL通常套扎812處，每隔2周重復實施EVL，直至曲張靜脈完全閉塞。累積生存率采用壽命表法進行分析，2檢驗用于評估差異的顯著性。結果本組263例病人共接受急診和擇期EVL治療968次。其中在接受EVL 治療的3個月內死亡25例，因生存期太短而未能評價其曲張靜脈的閉塞情況。在生存期超過3個月的238例病人中，根治食管靜脈曲張216例(91%)，需110次(平均

9、結扎4次)；經(jīng)平均4次EVL治療后，其食管靜脈曲張明顯縮小但未完全閉塞22例。重復EVL治療的病人263例，其中曲張靜脈再出血39例(15%)102次，發(fā)生在曲張靜脈根治之前85次(83%)。而曲張靜脈根治后216例中發(fā)生復發(fā)性曲張靜脈出血12例(5.6%)17次，再出血發(fā)生在曲張靜脈根治后350個月(平均18個月)。本組263例病人1、3、5年生存率分別為：76%、62%、57%。其中Child-Pugh?s A級病人生存率顯著優(yōu)于B級病人(P<0.01)，B級生存率顯著優(yōu)于C級(P<0.01)，詳見附表。附表263例病人生存情況隨訪(年)總生存率Child-PughA級生存率B

10、級生存率C級生存率176%(201/263)97%(69/71)78%(64/82)62%(68/110)362%(98/158)91%(41/45)67%(36/54)36%(21/59)557%(33/58)84%(16/19)57%(12/21)28%(5/18)     本組263例968次EVL治療，除1例外套管(Overtube)置入導致頸段食管損傷產生疤痕性狹窄行食管擴張術外，未發(fā)現(xiàn)與EVL有關的嚴重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括：咽痛、胸骨后疼痛，一般23天后自行緩解。少數(shù)病人EVL后出現(xiàn)一過性低熱，不需特殊處理。在本研究期間，本組死亡56例(

11、21%)，其死亡原因主要是肝功能衰竭(35例)，其次是肝癌(12例)、再出血(7例)，原因不明(2例)。 討論EVL是替代硬化療法治療食管靜脈曲張出血的新方法。近年已被廣泛應用，其止血率在90%以上2，3，57。本組食管靜脈曲張出血病人經(jīng)重復EVL治療后再出血率為15%，且這些再出血大多發(fā)生在曲張靜脈根治之前，隨后的重復EVL通常能有效地控制再出血。在生存期超過3個月的238例病人中216例(91%)食管曲張靜脈被重復EVL治療根治，而在食管靜脈曲張已被根治的病人中，僅有5.6%(12/216)再出血。這一結果顯示：重復EVL治療能根治大多數(shù)病人的食管靜脈曲張，而一旦根治曲張靜脈，則明顯減少復

12、發(fā)性出血。我們體會根治性治療曲張靜脈平均需4次EVL。再者，根治后尚有少數(shù)病人可能復發(fā)出血，本組12例病人靜脈曲張復發(fā)出血于根治后的350個月(平均18個月)。因此，對已根治的病人應在3個月內進行首次內鏡或超聲隨訪以證實曲張靜脈確已完全閉塞，以后根據(jù)曲張靜脈閉塞情況及肝功能損害程度，每隔半年或1年隨訪一次，如有復發(fā)，應及時重復EVL治療，直至曲張靜脈被再根治。有關EVL長期治療效果文獻報道較少，本組長期EVL治療的263例病人1、3、5年生存率為76%、62%和57%，優(yōu)于傳統(tǒng)內科治療。其中Child-Pugh?s A級組病人生存率顯著高于B級或C級組病人，表明病人的生存狀況與肝功能密切相關，

13、長期EVL治療能延長有出血史病人的生存期，其原因與降低再出血率有關。本組死亡病例中主要死因依次為肝功能衰竭35例、肝癌12例、大出血7例。顯示長期EVL治療僅能降低再出血導致的死亡率。參考文獻1Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH. A new endoscopic elastic band ligating device. Gastrointest Endosc，1986，32: 230.2Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, et al. Endoscopic elastic band ligation for active variceal

14、 hemorrhage. Am Surg，1989，55: 124.3Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, et al. Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation (EVL). Surg Endosc，1989，3: 73.4Goff JS, Reveille RM, Stiegmann GV. Three years experience with endoscopic variceal ligation for treatment of bleeding varices. Endoscopy， 1992， 24: 401.5劉潯陽，俞建，呂新生，等.經(jīng)內窺鏡食管靜脈曲張結扎術.中華外科雜志，1993，31： 220.6Liu XY, Yu J, Lu XS, et al. Endoscopic variceal ligation: Experience in 78 p