圍術(shù)期深靜脈血栓肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)(

1、圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)(2014) 王秀麗（共同執(zhí)筆人），王庚，馮澤國(guó)，江偉，張?zhí)m，張英澤（共同執(zhí)筆人），陳紹輝，金善良，姚尚龍（共同執(zhí)筆人），徐懋，郭向陽(yáng)（負(fù)責(zé)人）一、前言圍術(shù)期深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是圍手術(shù)期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一，多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人，以骨科手術(shù)最為常見。我國(guó)每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)等骨科大手術(shù)的數(shù)百萬(wàn)病例中，有近50%患者形成DVT，其中2

2、0%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美國(guó)1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。因此，對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism，VTE)及早診斷，并進(jìn)行有效的預(yù)防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，還可有效地減少醫(yī)療費(fèi)用。二、深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的定義/診斷（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈

3、腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說(shuō)的PE即指PTE。圍術(shù)期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。（二）診斷：可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理、化驗(yàn)檢查，做出較明確診斷。1. 臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹

4、、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀，約40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無(wú)明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒病人的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無(wú)誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>

5、40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮PE：下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；原因不明的血壓降低；不能解釋的休克；暈厥發(fā)作；低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺；心衰時(shí)洋地黃治療效果不佳；原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大；X線片楔形影；放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。2. 常用檢測(cè)方法B型超聲檢查對(duì)下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%，而對(duì)較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)雖特

6、異性較差，陽(yáng)性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高。其它檢查還包括放射性核素靜脈造影（放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。3. 對(duì)下肢DVT形成可能性的評(píng)價(jià)，初步評(píng)估可采用Wells評(píng)分表（表1）表1 Wells評(píng)分表臨床表現(xiàn)及病史既往深靜脈血栓形成下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)臥床超過(guò)3天，或12周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)沿深靜脈走行有局部壓痛下肢腫脹兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm患側(cè)小腿指陷性水腫進(jìn)展期癌癥可作出非深靜脈血栓形成的

7、其他診斷評(píng)分 1 1 1 1 1 1 1 1 -2根據(jù)wells評(píng)分，DVT的可能性：wells評(píng)分2分為不可能；wells評(píng)分2分為可能。因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：（1） 根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和wells評(píng)分；（2） wells評(píng)分2分的病人，檢測(cè)D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；（3） wells評(píng)分2分的病人，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查； 根據(jù)上述評(píng)分及檢查結(jié)果，與病人及家屬交待病情，制定相應(yīng)的手術(shù)麻醉方式。三、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防任何引起靜脈損傷、

8、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復(fù)發(fā)作的VTE 為主要表現(xiàn)。繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術(shù)局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術(shù)期活動(dòng)減少、臥床、制動(dòng)及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組2. 相應(yīng)措施 根據(jù)術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估，給予相應(yīng)的預(yù)防措施（表5）表5術(shù)中VTE不同風(fēng)險(xiǎn)患者的處理低度危險(xiǎn) 低度危險(xiǎn)無(wú)血栓者：術(shù)前采用基礎(chǔ)預(yù)防措施，術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險(xiǎn) （1）中、高度危險(xiǎn)無(wú)血栓者：在采取基礎(chǔ)預(yù)防措施的同時(shí)，控

9、 制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35 左右），適度補(bǔ)液，規(guī)范使用止血帶，避免不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險(xiǎn)有血栓者：在上述預(yù)防措施基礎(chǔ)上，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)格控制止血帶壓力及使用時(shí)間，及時(shí)給予防止血小板積聚的藥物，合理控制容量。如術(shù)中發(fā)生VTE，及時(shí)給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術(shù)中全麻病人及特殊體位病人：應(yīng)高度關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動(dòng)。極高度危險(xiǎn) 在上述中、高度危險(xiǎn)因素病人處置的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，止血帶使用時(shí)間及骨水泥適應(yīng)癥，容量的合理控制及凝血功能的變化。術(shù)中推薦意見：術(shù)前下肢多普勒超聲檢查可作為圍

10、術(shù)期VTE評(píng)估的常規(guī)檢查方法；應(yīng)重視中度以上風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險(xiǎn)的VET。（1A）。（三）術(shù)后1. 術(shù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估 術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其誘發(fā)危險(xiǎn)因素包括：既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過(guò)久，活動(dòng)受限；某些特殊部位手術(shù)：如骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；術(shù)中使用骨水泥不當(dāng)，或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶；術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當(dāng)；術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)；術(shù)后DIC 救治不當(dāng)?shù)取?. 術(shù)后預(yù)防措施 包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防（1）基本預(yù)防措施：術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)

11、進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動(dòng)，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預(yù)防措施：利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括：足底靜脈泵；間歇充氣加壓裝置；梯度壓力彈力襪等。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜

12、脈炎或肺栓塞等；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。（3）藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。藥物包括:A. 低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。一般無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)血凝功能變化。B. Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。a. 間接Xa因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降

13、低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa 因子抑制劑：如利伐沙班10mg QD口服，與藥物及食物相互作用少,應(yīng)用方便。C. 維生素K 拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法令），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在1.5 2.0之間，若INR 2.5 會(huì)增加出血危險(xiǎn)。易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：由于每種藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa 和抗a 因子活性等存在差異，藥物預(yù)防過(guò)程

14、中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時(shí)間。藥物預(yù)防禁忌證：絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于 20×109 / L ；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）×109/L ；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。（四）放置下腔靜脈濾器（IVCF）放置IVCF的

15、指征是存在抗凝絕對(duì)禁忌證的VTE患者或抗凝過(guò)程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。IVCF長(zhǎng)期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此,對(duì)于下肢遠(yuǎn)端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無(wú)法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，術(shù)前盡量使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器（過(guò)濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后推薦意見：對(duì)圍術(shù)期中度以下風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械物理預(yù)防VTE（1B），密切觀察凝血指標(biāo)，必要時(shí)應(yīng)盡早開始聯(lián)合藥物預(yù)防（1C）；對(duì)圍術(shù)期中度以上風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，且進(jìn)行某些特殊部位手術(shù)：如全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等，一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)盡早開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械物理方法預(yù)防（1A）；藥物預(yù)防應(yīng)采用LMWH或UFH（1A）；為減少并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前盡量使用臨時(shí)性下腔靜