外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1、肛腸外科肛腸外科 郭改英郭改英學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：n 能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念n 能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：n 能闡明營養(yǎng)狀況的評(píng)定指標(biāo)、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計(jì)算方法n 能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運(yùn)用：n 能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述概述 外科病人的代謝變化 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營養(yǎng)物質(zhì)的需要量 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝 物質(zhì)代謝變化 糖

2、異生 蛋白質(zhì)分解 脂肪分解 胰島素抵抗（insulin resistance ）營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 健康史 人體測(cè)量體重 近期體重變化（）體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）三頭肌皮褶厚度 、上臂肌圍 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)臟蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指標(biāo) 綜合評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類 消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus） 低蛋白型營養(yǎng)不良（kwashiorkor） 混合型營養(yǎng)不良（marasmic kwashiorkor ） 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營養(yǎng)支持的適應(yīng)

3、癥 近期體重下降大于正常體重的的10% 白蛋白小于30克/升時(shí) 連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食 已明確營養(yǎng)不良 具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的需要量 基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 靜息能量消耗（resting energy expenditure, REE） 實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure, AEE） 簡(jiǎn)易估算：基本需要量為2530kcal/(kgd) 正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 原則：凡

4、胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：符合生理 、促進(jìn)腸功能 、安全、經(jīng)濟(jì) 適應(yīng)證 經(jīng)口進(jìn)食不能 胃腸道疾病 胃腸道外疾病第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 禁忌癥 腸梗阻 重癥胰腺炎病人急性期 腹腔內(nèi)感染 嚴(yán)重吸收不良 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑 以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能 否否 是是 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 膳食攝入大于膳食攝入大于90%90%需要量需要量 否否 是是 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 膳食攝

5、入膳食攝入 鼻胃管鼻胃管 鼻腸管鼻腸管 胃腸造口（胃造口、空腸造口）胃腸造口（胃造口、空腸造口）第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式 按時(shí)分次給予 間隙重力滴注 連續(xù)輸注 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注 操作方便胃腸道并發(fā)癥多鼻胃管和胃造口間歇性重力性滴注操作方便較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍很多鼻飼喂養(yǎng)連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小，營養(yǎng)吸收好病人活動(dòng)時(shí)間少危重病人、空腸造瘺病人第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （四）護(hù)理評(píng)估（四）護(hù)理評(píng)估 健康史 疾病和相關(guān)因素 既往史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理-社會(huì)

6、狀況 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （五）常見護(hù)理診斷（五）常見護(hù)理診斷/問題問題 有誤吸的危險(xiǎn) 與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)。有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn) 與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。有黏膜、皮膚受損的危險(xiǎn) 與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。潛在并發(fā)癥 感染第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 1. 預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 管道護(hù)理 固定，確定導(dǎo)管位置 合適的體位 3045半臥位 及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量 100150ml 觀察病情 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 2. 提高胃腸道耐受性提高胃腸道耐受性 觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀

7、輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：營養(yǎng)液的濃度、速度及溫 度；腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵 防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用 支持治療：糾正低蛋白血癥第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施3避免黏膜和皮膚損傷避免黏膜和皮膚損傷 （潤(rùn)滑，口香糖）（潤(rùn)滑，口香糖）4感染性并發(fā)癥的護(hù)理感染性并發(fā)癥的護(hù)理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加強(qiáng)觀察、合理應(yīng)用抗生素 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 5其他護(hù)理措施其他護(hù)理措施 保持喂養(yǎng)管通暢 代謝及效果監(jiān)測(cè)：血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 6. 健康教育健康教育 必要性和重要性

8、，降低自行拔管的風(fēng)險(xiǎn) 循序漸進(jìn)，恢復(fù)經(jīng)口飲食 出院指導(dǎo)，掌握自我護(hù)理方法 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 案例介紹 1986年上海的周綺思 1992年蔡惟 2010年，北京外國語 大學(xué)國際貿(mào)易專業(yè)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN） 所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式適應(yīng)證禁忌證第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 靜脈療效顯著適應(yīng)證 胃腸道梗阻 胃腸道吸收功能障礙 重癥胰腺炎 高分解代謝狀態(tài) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良者 有效的適應(yīng)癥 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期 腸外瘺 炎性腸道疾病 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全第三節(jié)第

9、三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 禁忌證 無治療價(jià)值，而盲目治療者 心血管紊亂或電解質(zhì)紊亂需要糾正和控制者 胃腸道功能正常或能行腸內(nèi)營養(yǎng)者 原發(fā)病需急診手術(shù)者第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)成分的組成腸外營養(yǎng)葡萄糖脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 糖類糖類 ：最易獲得：最易獲得 最經(jīng)濟(jì)最經(jīng)濟(jì) 并且適合于靜脈輸注并并且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖。能被人體組織代謝利用的是葡萄糖。 5% 10% 50% 過多的葡萄糖 脂肪肝 故每天的供給量為200克 45g/(kg.d) 糖和脂肪雙能量） 它約占總熱量的50%-60%第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)

10、腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分腸外營養(yǎng)制劑成分 脂肪：它的營養(yǎng)價(jià)值主要是功能，其次是提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。 10% 20% 成人劑量：12g/kg/d 約占總能量的20%-30%第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分腸外營養(yǎng)制劑成分 氨基酸：構(gòu)成腸外營養(yǎng)的主要氮源 它有20種氨基酸組成，按一定模式配比而成。 可分為平衡型和不平衡型兩種 約占總熱量的15% 0.81g/(kg.d) 選用時(shí)應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 電解質(zhì)鈣、鎂、鈉、鉀、鐵等第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 維生素第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營

11、養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 微量元素：目前已有10余種第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheral parenteral nutrition, PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（central parenteral nutrition, CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC） 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法 持續(xù)輸注法 全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture

12、, TNA） 優(yōu)點(diǎn)單瓶輸注 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的配置圖片（四）常見護(hù)理診斷（四）常見護(hù)理診斷/問題問題 潛在并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的護(hù)理腸外營養(yǎng)的護(hù)理 心理護(hù)理 感染的預(yù)防 靜脈炎的預(yù)防 導(dǎo)管的護(hù)理 輸液時(shí)的觀察與護(hù)理 飲食護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)營養(yǎng)心理護(hù)理心理護(hù)理 中心靜脈穿刺時(shí)的緊張情緒 TPN輸注時(shí)顧慮多 輸注時(shí)及時(shí)了解病人的動(dòng)態(tài)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 感染的預(yù)防感染的預(yù)防 所有的操作，一律嚴(yán)格無菌操作 定時(shí)更換敷料及透明敷貼 操作中的“禁忌” 嚴(yán)格配伍禁忌及操作規(guī)程第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防 掌握靜脈炎的分級(jí) 出現(xiàn)時(shí)先冷敷再熱敷 外滲時(shí)可封閉第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理 穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，更換敷料，記錄置入刻度 導(dǎo)管阻塞原因及處理 肝素帽或可來福接頭定期更換 間斷使用的導(dǎo)管定時(shí)維護(hù)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸液時(shí)的觀察與護(hù)理 輸注速度的觀察，按計(jì)劃勻速輸入 輸注系統(tǒng)的維護(hù) 過程中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)及病情變化 為病人提供正確、安全、身體活動(dòng) 胃腸功能恢復(fù)，及早使用腸道營養(yǎng) 臨床營