贛州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的思考

1、贛州統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的實踐與思考隨著贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助制度的相繼建立和完善,在政策體系上贛州市已基本實現(xiàn)了參保人群的全覆蓋和醫(yī)療保險制度的無縫對接。但從實踐中卻發(fā)現(xiàn),贛州市三項保險制度間存在的隱性“三重門”導致了贛州市全面的醫(yī)療保障體系建設存在的“四難現(xiàn)象”,在很大程度上成為醫(yī)療保障體系建設發(fā)展的桎梏。實行基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌成了大勢所趨。在各級黨委、政府著力改善民生的形勢下,隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程加快,構建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系已有了較好的基礎。構建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系,重點是實現(xiàn)醫(yī)療保障政策一體化,形成三項基本制度+大病統(tǒng)

2、籌+醫(yī)療救助制度的制度模式,逐步將三項制度整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,推開三項保險制度間的“三重門”,是滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求、實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展、促進社會公平正義的根本途徑。一、“四難現(xiàn)象”叩問全面的醫(yī)療保障體系建設當前,贛州市的醫(yī)療保障體系仍實行城鄉(xiāng)兩元化制度模式,在城鎮(zhèn)實施職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,在農(nóng)村主要實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。贛州市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革是從2001年開始的,2007年開始實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險都由勞動保障部門所屬的醫(yī)保經(jīng)辦負責。2003年全國實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點,目前試點工作已經(jīng)在贛州市

3、全面推開,新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門所屬的經(jīng)辦機構負責。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行標志著覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的政策體系已經(jīng)建立。幾年來城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實行對緩解群眾看病貴、看病難,解決群眾醫(yī)療保障問題起到了一定效果。但從城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療分開經(jīng)辦運行的實際來看,也產(chǎn)生了一些問題亟待解決。具體表現(xiàn)為“四難現(xiàn)象”:一是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策難銜接。三項制度在待遇設計上沒有進行全局統(tǒng)籌規(guī)劃,缺乏必要的銜接性。隨著農(nóng)村人員大量涌入城市及進城務工農(nóng)民的不斷增多,大多數(shù)進城農(nóng)民渴望享受與城鎮(zhèn)人員相同的醫(yī)療待遇。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4、卻是以家庭為單位參保的,在政府的推動下,大部分農(nóng)村戶口的人員,不分是否在城市還是在農(nóng)村都已經(jīng)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)用人單位按要求需給所有員工辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的,同時需扣除個人繳費部分,有的單位雇用的農(nóng)村戶口工人因參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療而不愿再參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,而對此兩項政策卻無銜接規(guī)定。進城臨時務工的農(nóng)民則因戶口原因無法參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的這些政策缺口在城鎮(zhèn)居民和進城農(nóng)民間形成醫(yī)療待遇級差,影響了社會穩(wěn)定。二是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保未并網(wǎng),重復參保難避免。三項保險參保數(shù)據(jù)庫未并網(wǎng)運行,無法實現(xiàn)資源共享,重復參?，F(xiàn)象不可避免,從而部分參

5、保人員重復享受國家財政補助,造成資金不合理使用。三是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作難協(xié)調。在兩項醫(yī)療保障政策執(zhí)行和經(jīng)辦過程中存在交叉現(xiàn)象,因經(jīng)辦機構分屬于不同主管部門,管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同,增加了協(xié)調難度和管理成本。如對于重復參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的學生,同時參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民工等人群,能否多頭報銷的問題和先由哪頭來報等問題都需要協(xié)調。四是經(jīng)辦機構分開設,資源配置難優(yōu)化。兩個經(jīng)辦機構必然要配備相應的辦公用房、人員、添置兩套辦公設備、建設兩套計算機管理信息系統(tǒng),醫(yī)保定點機構要同時接受兩個經(jīng)辦機構的管理,與兩個經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng),

6、造成不必要的資源浪費,不利于資源的優(yōu)化。二、“五大基礎”呼喚建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系鑒于上述存在的“四難現(xiàn)象”,結合全國推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和贛州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦實踐,借鑒外地經(jīng)驗,管辦分離,我們建議盡快實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合署經(jīng)辦,實行兩塊牌子,一套人馬,推進城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌,本文認為,贛州市已經(jīng)基本具備了推進城鄉(xiāng)一體化建設的條件。一是工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了經(jīng)濟基礎。近年來,快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進了經(jīng)濟的發(fā)展,各級政府財力不斷增強,對社會保障等民生問題的投入明顯增加,解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。比如,2008年

7、贛州市財政投入約4.87億元用于贛州市的醫(yī)療保險,其中,1.9億元用于擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點,確保15個省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣開展試點工作,0.78億元幫助國有及國有控股困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)大集體困難企業(yè)等參加醫(yī)療保險,0.26億元用于解決企業(yè)離休人員醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌歷年超支,0.85億元建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,0.23億元用于增加城鄉(xiāng)困難群眾大病醫(yī)療救助資金投入。同時,城鄉(xiāng)居民的收入水平也明顯增加,尤其是大量的農(nóng)民通過轉移就業(yè)、外出務工發(fā)家致富,已經(jīng)有經(jīng)濟能力為自己和家人參加各項社會保險。二是政府堅持科學發(fā)展、實施民生工程為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有

8、所醫(yī)”列為民生問題的“五有”之一,要求“全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設?！备鶕?jù)這些要求,各級黨委、政府已經(jīng)把建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系提上重要議事日程,在社會上也形成了強烈的輿論導向。2008年,贛州市圍繞民生工程8個方面60件實事,落實了省政府下達的81項民生工程指標,其中與贛州市醫(yī)療保障體系建設相關的就有3個方面的近30件實事,可謂民生工程的主要內容。三是各項醫(yī)療保險制度的探索和完善為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了制度基礎。實現(xiàn)戶籍制度改革,取消農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)戶口的界限,取消身份差別,開始建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記管理制度,為適應這項改革,城鄉(xiāng)醫(yī)療

9、保險制度都進行了各自的拓展和延伸,這為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的接軌融合夯實了基礎。在贛州市,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險面向進城務工人員和被征地農(nóng)民允許選擇參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險+大病統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險+大病統(tǒng)籌和單獨參加大病統(tǒng)籌;2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險允許長期居住在城鎮(zhèn)、未參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶籍人員或進城務工人員參保;不分戶籍、只認學籍,將中小學生納入?yún)⒈７秶?同時住院統(tǒng)籌待遇享受實行基本與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相一致的起付標準、報銷封頂線、藥品目錄、診療項目和服務標準,為下一步政策接軌打下基礎;新型合作醫(yī)療制度將參保對象從純粹的農(nóng)民擴充到居住在農(nóng)村的居民,并允許生活貧困的城鎮(zhèn)居民選擇參保。四是基

10、層服務平臺建設和信息化網(wǎng)絡建設為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了管理基礎。近年來,各級勞動保障部門著力加強基層服務平臺建設,管理網(wǎng)絡已經(jīng)延伸和拓展到鄉(xiāng)鎮(zhèn),通過在所有街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立勞動保障工作網(wǎng)絡,將城鄉(xiāng)各類居民納入登記管理,全面掌握人口資源情況,尤其是推進“金保工程”建設,實現(xiàn)對就業(yè)服務、社會保險參保對象的“一卡通”管理。實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理,可以充分發(fā)揮平臺和網(wǎng)絡作用,既可以加強監(jiān)管,防止城鄉(xiāng)居民重復享受政府補助,又可以優(yōu)化服務,方便城鄉(xiāng)參保對象就醫(yī)購藥、享受保障待遇。五是“試驗田”奠定了經(jīng)驗基礎。目前在全國已經(jīng)有一些地市進行了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點,為贛州市開展工作提供了經(jīng)驗基礎。作為

11、全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的重慶市和成都市,在2007年就開始“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點”的工作。在經(jīng)濟發(fā)達的廣東省惠州市、佛山市、東莞市,浙江省嘉興市、江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市等,以及中西部的湖北鄂州、甘肅省蘭州市,也都在進行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的試驗。我省的新余渝水區(qū)、萍鄉(xiāng)蓮花縣都進行了探索,取得了較好效果。三、三個“有利于”凸顯城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設的意義一是有利于促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策融合和管理的統(tǒng)一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循保險大數(shù)法則,其形式屬于醫(yī)療保險范疇,籌資機制、待遇保障、基金管理等一系列經(jīng)辦模式都與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險大致類似,從實際經(jīng)辦及長遠

12、發(fā)展看,該項制度最終應與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度銜接。中共中央、國務院最近剛頒布的關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中也提到要提高籌資水平和統(tǒng)籌層次,縮小城鄉(xiāng)保障水平差距,實現(xiàn)制度框架的最終統(tǒng)一。要探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度,逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一。二是有利于建立獨立的醫(yī)療保險管辦機制,維護參保人利益。由勞動保障部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦更能體現(xiàn)出第三方的獨立性。能更充分的代表參保人與醫(yī)保定點機構進行談判,有利于降低醫(yī)藥費用,減輕參保人負擔,維護參保人醫(yī)保權益。三是有利于整合經(jīng)辦資源,在減少資源浪費的同時提高經(jīng)辦工作效率。從現(xiàn)實對比來看,勞動部門所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構有較為豐富的醫(yī)保管理

13、經(jīng)驗,建成了全市聯(lián)網(wǎng)的計算機信息管理網(wǎng)絡服務系統(tǒng),實現(xiàn)了醫(yī)保一卡通,管理技術和信息服務網(wǎng)絡方面都比新農(nóng)合發(fā)展更快。通過對兩個機構的合署辦公和人員的重新配置,既能盡快實現(xiàn)兩項政策經(jīng)辦的銜接,減少協(xié)調環(huán)節(jié),又可實現(xiàn)資源共享,減少管理成本。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療可利用現(xiàn)有的醫(yī)保計算機信息網(wǎng)絡加強網(wǎng)絡監(jiān)控,減少醫(yī)保定點機構管理成本,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦效率。可把新農(nóng)合(鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦平臺(鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所整合成一個平臺,利用一個平臺同時完成兩項保險的經(jīng)辦工作。四、六個主要任務解答如何推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化發(fā)展是大勢所趨,但一體化是一個漸進的過程,真正建立城

14、鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系還有一段較長的探索歷程。從宏觀來說,城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設內容應包括醫(yī)療保障管理機構一體化、醫(yī)療保障政策一體化、醫(yī)療衛(wèi)生資源一體化,最終實現(xiàn)醫(yī)療保障資金的一體化,從而實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”的目標。從狹義來說,城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設重點指城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度“管理并軌、政策接軌”?！罢呓榆墶睉撌墙⒊青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的核心任務,整體方向是構建三項基本制度+大病統(tǒng)籌+醫(yī)療救助制度的制度模式,探索將三項制度逐步整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,取代以人員身份分別保障的方式,通過劃分不同的費率檔次,由參保人員選擇參加不同檔次的醫(yī)療保險政策“套餐”,真正實現(xiàn)制度覆蓋“無盲點

15、”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌“無障礙”,政策銜接“無縫隙”。根據(jù)這一思路,當前,要從以下方面開展工作:1、淡化城鄉(xiāng)區(qū)別。首先從思想上高度認識統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展,無論是城鎮(zhèn)醫(yī)保還是新農(nóng)合,決策和思路要跳出城鎮(zhèn)和農(nóng)村的區(qū)域限制,堅持用城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的眼光思考問題、分析問題、解決問題。其次從名稱上取消城鄉(xiāng)差別烙印,宣傳口徑統(tǒng)一調整為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和合作醫(yī)保三項基本制度,促進社會公眾形成城鄉(xiāng)一體化的潛意識。2、調優(yōu)各項基本制度。總體上要實現(xiàn)三項基本制度層次分明、籌資合理、待遇從優(yōu)。對于職工醫(yī)保,要在加大力度推進國有、集體困難企業(yè)退休人員和職工參保工作的同時,積極研究促進退休人員即退即保政策,并根據(jù)基金結余情況,適度擴大

16、支付項目、提高報銷比例、提升封頂線、降低起付標準,促進統(tǒng)籌基金合理使用、利益返民,進一步增強醫(yī)療保險政策效應。深入分析醫(yī)療保險個人帳戶基金積累情況,適度擴大支付范圍,充分發(fā)揮個人帳戶功能,促進醫(yī)療保險良性發(fā)展。對于居民醫(yī)保,要設法調整待遇水平,使其明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保而又明顯高于新農(nóng)合,適度提高政府補助,探索建立參保激勵機制,增強制度的吸引力、競爭力和生命力。新型合作醫(yī)療要充分借鑒職工醫(yī)保的管理經(jīng)驗,精確測算補償待遇,結合基金結余情況,提高補償標準,調整限額標準和項目,建立二次補助機制,切實減輕參保人員的經(jīng)濟負擔。3、探索三項基本制度轉移銜接辦法。要按照三項基本保險制度“可選擇、可轉移、可銜接

17、”的要求,研究建立鼓勵“上選”、限制“下選”的轉移銜接政策。如已參加居民醫(yī)療保險的對象可以轉移參加職工醫(yī)療保險,但要作為新參保對象,實行6個月等待期政策,等待期內仍享受居民醫(yī)保待遇;或者對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限,在補足與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的差額部分后,視同為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費年限,使醫(yī)療保險關系相互轉換打開制度通道。已參加職工醫(yī)療保險的對象原則上不能轉移參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,特殊情況需經(jīng)審核確認。當前,還要重視解決參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保又參加合作醫(yī)療對象的待遇享受問題。4、全面推行大病醫(yī)療統(tǒng)籌。按照“基本醫(yī)療保險+大病統(tǒng)籌”的模式,面向城鄉(xiāng)各類人群,推行大病醫(yī)療統(tǒng)籌政策,對各

18、項基本醫(yī)療保險制度待遇享受的封頂線以上部分進行補助。尤其是對已參加居民醫(yī)?；蚝献麽t(yī)療的對象,建立政府補助、鼓勵參保辦法,調整大病統(tǒng)籌繳費標準,合理確定支付下限和上限,實施統(tǒng)一的大病醫(yī)藥費用補助辦法,實行統(tǒng)一管理和統(tǒng)一結付,大幅提高醫(yī)療保障水平。贛州市從2005年開始就實行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大病補助政策,運行情況較好,至今共對797人進了的大病補助,補助總額達381萬元,個人補助最高的達12萬元,有效地提高了贛州市的醫(yī)療保障水平,為贛州市全面推行大病醫(yī)療統(tǒng)籌提供了實踐經(jīng)驗。5、建立健全醫(yī)療救助體系。要研究建立面向城鄉(xiāng)各類人群的參保救助制度和大病救助制度。參保救助重點是針對斷?；蛭幢Ｈ巳褐械睦щy對象,通過設立基金貼息代繳參保費用,參保對象通過多種形式返還,推進人人參保。醫(yī)療救助主要是實行政府投入、慈善捐助、基金提取多渠道籌集資金,堅持與基本醫(yī)療保險接軌,有組織、有計劃、有機制地從各類醫(yī)療保險基金結余中提取救助資金,將職工醫(yī)