內(nèi)科學(xué) 炎癥性腸病

1、第八章 炎癥性腸病炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎( ulcerative colitis，uc)和克羅恩病(Crohndisease,CD)是其主要疾病類型。【病因和發(fā)病機制】不境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致。（一）環(huán)境飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素，都是可能的環(huán)境因素。近幾十年來，全球lBD的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象首先出現(xiàn)在社會經(jīng)濟高度發(fā)達的北美、北歐。以往該病在我國少見，現(xiàn)已成為常見疾病，這一疾病譜的變化，提示環(huán)境因素所發(fā)揮的重要（

2、二）遺傳IBD發(fā)病具有遺傳傾向。IBD患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，而患者配偶的發(fā)病率不增加。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞。NOD2/CARD15基因突變可能與NF-KB（本篇第一章）的活化水平有關(guān)，但該基因突變主要見于白種人，反映了不同種族、人群遺傳背景的不同（三）感染多種微生物參與了IBD的發(fā)生與發(fā)展?；谙率鲅芯拷Y(jié)果新近的觀點認為，IBD是針對自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。用轉(zhuǎn)基因或基因敲除方法造成免疫缺陷的IBD動物模型，在腸道無菌環(huán)境下不發(fā)生腸道炎癥，但在腸道正常菌群狀態(tài)T，則出現(xiàn)腸道炎癥；臨床上觀察到腸道細菌滯留易使CD進入活動期，抗生素或微生態(tài)制劑對某些IBD

3、患者有益。（四）免疫持續(xù)的天然免疫反應(yīng)及Thl細胞異常激活等釋放出各種炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-1、IL-8、TNF.a、11_2、IL-4、IFN-y等參與了腸黏膜屏障的免疫損傷。針對這些炎癥反應(yīng)通路上的重要分子而開發(fā)的生物制劑，如抗TNF-a單克隆抗體等所產(chǎn)生的顯著治療效果，反證了腸黏膜免疫屏障在IBD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中始終發(fā)揮重要作用。IBD的發(fā)病機制可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變。uc和CD是同一疾病的不同亞類，組織損傷的基本病理過程相

4、似，但可能由于致病因素及機制上的差異，導(dǎo)致病理表現(xiàn)不同。對于病理學(xué)不能確定為uC或CD的結(jié)腸炎，稱為未定型結(jié)腸炎。第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。我國UC近年患病明顯增加，雖然患者病情多較歐美國家的輕，但重癥也較常見?！静±怼坎∽冎饕抻诖竽c黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸?；顒悠跁r結(jié)腸固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等細胞浸潤，黏膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期時隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、腺體萎縮變形、排列紊亂、數(shù)目減少，杯狀細胞減少，出現(xiàn)潘氏細胞化生及炎性息

5、肉。 由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸“此時，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，可致急性穿孔。病程>20年的患者發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險較正常人增高10 -15倍。【臨床表現(xiàn)】反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是uc的主要臨床癥狀。起病多為亞急性，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。病情輕重與病變范圍、臨床分型及病期等有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹瀉和黏液膿血便 見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水、鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能

6、失常有關(guān)黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)，輕者排便2 -4次日，便血輕或無；重者10次日，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)多數(shù)為糊狀，重癥可呈稀水樣大便。病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸的患者，除可有便頻、便血外，偶爾表現(xiàn)為便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。2.腹痛 多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。輕者可無腹痛或僅有腹部不適。重者如并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可有持續(xù)劇烈腹痛。3.其他癥狀 可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。4.體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的

7、降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等體征，應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）全身反應(yīng)1.發(fā)熱 一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。2.營養(yǎng)不 良衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。（三）腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與U

8、C本身的病情變化無關(guān)。 （四）臨床分型按其病程、程度、范圍及病期進行綜合分型：1.臨床類型 初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；急性型：急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。2.臨床嚴重程度 輕度：腹瀉<4次日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。重度：腹瀉6次日，有明顯黏液膿血便，體溫>37. 50C、脈搏>90次分，血紅蛋白<lOOgL，血沉>30mm/h。中度：介于輕度與重度之間。3.病變范圍 可分為直腸炎

9、、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠）、全結(jié)腸炎（病變擴展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）。4.病情分期 分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動期?！静l(fā)癥】（一）中毒性巨結(jié)腸(toxic megacolon)約5%的重癥uc患者可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，此時結(jié)腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，致急性結(jié)腸擴張，一般以橫結(jié)腸為最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。l臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)腸型、腹部壓痛，腸鳴音消失。血白細胞顯著升高。x線腹

10、部平片可見結(jié)腸擴大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥易引起急性腸穿孔，預(yù)后差。（二）直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者，病程>20年的患者發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險較正常人增高10 -15倍。（三）其他并發(fā)癥結(jié)腸大出血發(fā)生率約3%；腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)；腸梗阻少見，發(fā)生率遠低于CD?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）血液血紅蛋白降低反映貧血；白細胞數(shù)增加、血沉加怏及C一反應(yīng)蛋白增高均提示UC進入活（二）糞便肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡檢見紅細胞和膿細胞，急性發(fā)作期可見巨噬細胞。應(yīng)注意通過糞病原學(xué)檢查，排除感染性結(jié)腸炎。（三）自身抗體外周血中性粒細胞胞質(zhì)抗體( p-ANCA)和釀酒酵母抗體(ASC

11、A)可能分別為uc和CD的相對特異抗體，如能檢出，有助于uC和CD的診斷和鑒別診斷。（四）結(jié)腸鏡是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，檢查時，應(yīng)盡可能觀察全結(jié)腸及末段回腸，確定病變范圍，必要時取活檢。UC病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向近端擴展，內(nèi)鏡下所見黏膜改變有：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著；病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；慢性病變常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀，炎性息肉及橋狀黏膜，在反復(fù)潰瘍愈合、瘢痕形成過程中，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失。(五)X線鋇劑灌腸主要X線征有：黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛

12、糙呈毛刺狀以及見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損；腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準確，有條件宜作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，檢查有困難時輔以鋇劑灌腸檢查。重型或暴發(fā)型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸?！驹\斷和鑒別診斷】具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者，在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病。一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、

13、臨床嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷，須隨訪3 -6個月，觀察發(fā)作情況。本病組織病理改變無特異性，各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，故只有在認真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出本病診斷。（一）急性細菌性結(jié)腸炎各種腸道細菌感染，糞便可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。（二）阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。（三）血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脖大，糞便檢查可

14、發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。血清血吸蟲抗體檢測亦有助鑒別。（四） CD與CD的鑒別要點列于表4-8-1，少數(shù)情況下，臨床上會遇到兩病一時難于鑒別者，此時可診斷為未定型結(jié)腸炎。 （五）大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡及活檢可確診。須注意UC也可發(fā)生結(jié)腸癌變。（六）腸易激綜合征糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。（七）其他需與其他感染性腸炎（如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎

15、以及HIV感染合并的結(jié)腸炎等鑒別?！局委煛磕康氖强刂萍毙园l(fā)作，黏膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）控制炎癥反應(yīng)1.5-氨基水楊酸（5-ASA）5-ASA幾乎不被吸收，可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成，對腸道炎癥有顯著的抗炎作用。劑量為4g/d，分4次口服。由于5-ASA在胃酸內(nèi)多被分解失效，因此常通過下述給藥系統(tǒng)進入腸道，發(fā)揮其藥理作用。（1）柳氮磺毗啶( SASP)：5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使之能通過胃，進入腸道。在結(jié)腸，SASP的偶氮鍵被細菌打斷，5-ASA得以釋放，發(fā)揮其抗炎作用，是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素冶療已有緩解的重度uC常用藥物。該藥價格

16、便宜。不良反應(yīng)分為兩類，一類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。另一類不良反應(yīng)屬于過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間應(yīng)定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。（2）奧沙拉嗪：通過偶氮鍵連接2分子5 -ASA，在胃及小腸中不被吸收也不被分解，到達結(jié)腸后，其偶氮鍵在細菌作用下斷裂，分解為2分子5-ASA并作用于結(jié)腸炎癥黏膜，療效與SASP相仿，但降低了不良反應(yīng)率。缺點是價格昂貴，適宜于對SASP不能耐曼者。（3）美沙拉嗪：由乙基纖維素包裹5 -ASA，其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進入小腸

17、，在腸道堿性環(huán)境下釋放出5 -ASA。5 -ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。2.糖皮質(zhì)激素對急性發(fā)作期有較好療效?？捎糜趯?-ASA療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度的患者。一般予口服潑尼松0. 75 - Img/kg，口服最大劑量一般為60mg/d；重癥患者先予大劑量靜脈滴注，如氫化可的松300 mg/d和甲潑尼龍48 mg/d，7 - 10天后改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后初期以每1-2周減少5mg，至20mg后需適當延長減藥時間至停藥。減量期間加用5 -ASA逐漸接替激素治療。病變局限在直腸乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松（不能

18、用氫化可的松醇溶制劑）lOOmg或地塞米松5mg加生理鹽水lOOml作保留灌腸，每晚1次。病變局限于直腸者也可用布地奈德泡沫灌腸劑2mg保留灌腸，每晚1次，該藥是以局部作用為主的糖皮質(zhì)激素，故全身不良反應(yīng)較少。3.免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用，使用方法及注意事項詳見本章第二節(jié)。對嚴重uc急性發(fā)作，靜脈用糖皮質(zhì)激索治療無效時，可應(yīng)用環(huán)孢素2 - 4mg/( kgd)靜脈滴注，大部分患者可取得暫時緩解而避免急癥手術(shù)。本病緩解期控制炎癥主要以5 -ASA作維持治療，如患者活動期緩解是由硫唑嘌呤或巰嘌呤所誘導(dǎo)

19、，則仍用相同劑量該類藥維持。維持治療的療程尚無一致意見，但一般認為至少要維持（二）對癥治療及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應(yīng)補充白蛋白。病情嚴重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權(quán)衡利弊，使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯（苯乙 啶）或洛 丁胺宜慎重，在重癥患者應(yīng)禁用，因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險?？股刂委煂σ话悴±o指征。但對重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，合作甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。（三）患者教?.活動期患者應(yīng)有充分休息，調(diào)節(jié)好情緒，避免心理壓力過大。2.急性活動期可給予流質(zhì)或半流飲食，病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消

20、化的少渣飲食，調(diào)味不宜過于辛辣。注重飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病。不宜長期飲酒。3.按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪，不要擅自停藥。反復(fù)病情活動者，應(yīng)有終生服藥的心理準備。（四）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切加回腸肛門小袋吻合術(shù)?！绢A(yù)后】本病呈慢性過程，大部分患者反復(fù)發(fā)作，輕度及長期緩解者預(yù)后較好。急性暴發(fā)型、有并癥及年齡超過60歲者預(yù)后不良，但近年由于治療水平提高，病死率已明顯下降。慢性持續(xù)

21、捂或反復(fù)發(fā)作頻繁，預(yù)后較差，但如能合理選擇手術(shù)治療，亦可望恢復(fù)。病程漫長者癌變危險性加，應(yīng)注意隨訪，推薦對病程8 - 10年以上的廣泛性或全結(jié)腸炎和病程30 - 40年以上的左半腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，每2年1次。第二節(jié)克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可有發(fā)熟等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15 - 30歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，男女患病率近似。本病在歐多見，我國近

22、年CD發(fā)病率逐漸增多?！静±怼坎∽兎植伎捎校和瑫r累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸，僅累及小腸及局限在結(jié)腸者。病變及口腔、食管、胃、十二指腸較少見。CD的大體形態(tài)特點為：病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；黏膜潰瘍的特點：景呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。CD的組織學(xué)特點為；非干酪性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在腌各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；腸壁各層炎癥，伴匾膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等。腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發(fā)生腸

23、梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)至確診往往需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性、長短不等的活動期與緩解期交替，有終坐復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，如急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。但本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，這與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與進餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥

24、、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。2.腹瀉 亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。3.腹部包塊 見于IO% - 20010患者，由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。4

25、瘺管形成 是CD的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染；外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。5.肛門周圍病變 包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變，有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（二）全身表現(xiàn)本病全身表現(xiàn)較多且較明顯，主要有：1.發(fā)熱 為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)星弛張高熱伴毒血癥。少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，

26、甚至較長時間不明原因發(fā)熱之后才出現(xiàn)消化道癥狀。2.營養(yǎng)障礙 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。（三）腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與UC的腸外表現(xiàn)相似，但發(fā)生率較高，以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見。（四）臨床分型有助于全面估計病情和預(yù)后，制訂治療方案。1.1臨床類型 依疾病行為(B)可分為非狹窄非穿通型(BI)、狹窄型(B2)和穿透型(B3)以及伴有肛周病變(P)。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化。2.病變部位(L) 可分為回腸末段(LI)、結(jié)腸(L2)、回結(jié)腸(13)和上消化道(lA)。3.嚴重

27、程度 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計算CD活動指數(shù)(CDAI)，用于區(qū)分疾病活動期與緩解期、估計病情嚴重程度（輕、中、重）和評定療效?！静l(fā)癥】腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結(jié)腸黏膜受累者可發(fā)生癌變?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）實驗室檢查詳見本章第一節(jié)。（二）影像學(xué)檢查較傳統(tǒng)胃腸鋇劑造影，CT或磁共振腸道顯像(CT/MR e。ter。gcaphy，CTE/MRE)可更清晰顯示小腸病變，主要可見內(nèi)外竇道形成，腸腔狹窄、腸壁增厚、強化，形成“木梳征”和腸周脂肪液化等征象。胃腸鋇劑造影及鋇劑灌腸可見腸黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸

28、壁僵硬、瘺管形成等征象，由于腸壁增厚，可見填充鋇劑的腸袢分離，提示病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲、CT.MRI可顯示腸壁增厚、腹膣或盆腔膿腫、包塊等。（三）腸鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡及推進式小腸鏡可見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍，黏膜鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉等，病變之間黏膜外觀正常，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布。膠囊內(nèi)鏡適宜于CD早期、無腸腔狹窄時，否則可增加膠囊滯留的風(fēng)險?！驹\斷和鑒別診斷】對慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應(yīng)考慮本病。世界衛(wèi)生組織提出的CD診斷要點列于表4-8-2，對初診的不典型病

29、例，應(yīng)通過隨訪觀察，逐漸明確診斷。注：具有上述1、2、3者為疑診；再加上4、5、6三者之一可確診；具備第4項者，只要再加上1、2、3三者之二亦可確診CD需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別；急性發(fā)作時須除外闌尾炎；慢性過程中常需與腸結(jié)核、腸淋巴瘤進行鑒別；病變單純累及結(jié)腸者應(yīng)與UC進行鑒別。（一）腸結(jié)核鑒別要點列于本篇第七章表4-7-1。（二）小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤可較長時間內(nèi)局限在小腸，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，此時與CD鑒別有一定困難。如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于小腸惡性淋巴瘤診斷。小

30、腸惡性淋巴瘤一般進展較快。雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時手術(shù)探查可獲病理確診。（三）uc鑒別要點見本章第一節(jié)。（四）急性闌尾炎腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時需開腹探查才能明確診斷。（五）其他如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDs所致）、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮?！局委煛緾D治療目的及藥物應(yīng)用與uc相似但具體實施有所不同。5-ASA應(yīng)視病變部位選擇，對CD的療效

31、遜于對uc。對糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的患者在CD中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在CD使用較為普遍。相當部分CD患者在疾病過程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。為減少手術(shù)以及生物制劑的應(yīng)用，治療目標為黏膜愈合。（一）控制炎癥反應(yīng)1.活動期 (1) 5-ASA：SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕度患者；美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕度結(jié)腸型患者。(2)糖皮質(zhì)激素：對控制病情活動有較好療效，適用于各型中、重度患者以及對5-ASA無效的中度患者。部分患者表現(xiàn)為激素?zé)o效或依賴（減量或停藥短期復(fù)發(fā)），對這些患者應(yīng)考慮加用免疫抑制劑。布地奈德全身不良反應(yīng)較少，療效則略遜于系