腦卒中冠心病殘疾人

1、腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2 嘴、眼斜 3半身不遂4舌強(qiáng)言騫 5智力障礙/其他：其他：其他：其他：并發(fā)癥1 無2褥瘡3呼吸道感染4、泌尿道感染5深靜脈炎/其他：其他：其他：其他：體征身高（cm）腰圍 (cm)體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 血壓（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)生活行為日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周

2、分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 康復(fù)治療方式1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他 1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他 1無2按摩3針

3、灸4運(yùn)動(dòng)5其他 1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他 肢體功能恢復(fù)狀況1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名8 / 8文檔可自由編輯打印指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日指導(dǎo)意見: 接受隨訪人員簽名:

4、 年 月 日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀 3胸痛 3胸悶 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7 心動(dòng)過速或過緩/其他：其他：其他：其他：體檢情況身高（cm）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 血壓（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L膽固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：輔助檢查心電圖檢查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試

5、驗(yàn)心肌酶 u/L心臟彩超冠脈造影生活行為日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥特殊治療1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意

6、3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 非藥物治療措施1限鹽2減少吸煙量或戒煙3減少飲酒量或戒酒 4減少膳食脂肪5減輕體重6有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)7放松精神8心理指導(dǎo)/其他：其他：其他：其他：用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日指導(dǎo)意見: 接受隨訪人員簽名: 年 月 日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名: 年 月 日肢體殘疾人健康管理隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-基本情況致殘時(shí)間

7、 : 殘疾證號(hào):殘疾情況致殘?jiān)蜻z傳 生長發(fā)育 疾病 事故 藥物中毒 老年 原因不明 其他殘疾程度一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 還未評(píng)定等級(jí)持續(xù)時(shí)間1年以內(nèi) 2年以內(nèi) 3年以內(nèi) 5年以內(nèi) 10年以內(nèi) 大于10年其它伴隨殘疾無 智力殘疾 聽力言語殘疾 視力殘疾 精神病殘疾個(gè)人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失監(jiān)護(hù)人 姓名 聯(lián)系電話 文化程度學(xué)歷: 盲校 年級(jí) 聾校 年級(jí) 其他特殊學(xué)校: 就業(yè)情況在崗 下崗 個(gè)體 務(wù)農(nóng) 無業(yè) 不能就業(yè) 其他: 工作單位: 電話: 個(gè)人收入收入來源 工資 分紅 房地產(chǎn)租金 社會(huì)救濟(jì)（低保） 其他 平均收入 無收入 <500元/月 500-1000元/月 1000

8、-2000元/月 >2000元/月勞動(dòng)技能勞動(dòng)能力 正常 有 弱 無勞動(dòng)技能 強(qiáng) 一般 差 無 能力來源: 公辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 自學(xué) 他人輔導(dǎo) 其他 隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 傷殘部位康復(fù)治療情況1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改

9、善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高康復(fù)需求1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及隨訪醫(yī)生接受隨訪人員簽名聽力言語殘疾人殘疾人健康管理隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-基本情況致殘時(shí)間 : 殘疾證號(hào):殘疾情況致殘?jiān)蜻z傳 生長發(fā)育 疾病 事故 藥物中毒 老年 原因不明 其他殘疾程度一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 還未評(píng)定等級(jí)持續(xù)時(shí)間1年以內(nèi) 2年以內(nèi) 3年以內(nèi) 5年以內(nèi) 10年以內(nèi) 大于10年其它伴隨殘疾無 智力

10、殘疾 肢體殘疾 視力殘疾 精神病殘疾個(gè)人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失監(jiān)護(hù)人 姓名 聯(lián)系電話 文化程度學(xué)歷: 盲校 年級(jí) 聾校 年級(jí) 其他特殊學(xué)校: 就業(yè)情況在崗 下崗 個(gè)體 務(wù)農(nóng) 無業(yè) 不能就業(yè) 其他: 工作單位: 電話: 個(gè)人收入收入來源 工資 分紅 房地產(chǎn)租金 社會(huì)救濟(jì)（低保） 其他 平均收入 無收入 <500元/月 500-1000元/月 1000-2000元/月 >2000元/月勞動(dòng)技能勞動(dòng)能力 正常 有 弱 無勞動(dòng)技能 強(qiáng) 一般 差 無 能力來源: 公辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 自學(xué) 他人輔導(dǎo) 其他 聽力語言 殘疾檢查聽覺反應(yīng)能聽見的環(huán)境聲拍手汽車?yán)辱尮谋夼诖蚶?/p>

11、什么聲音都聽不見能聽見的言語聲要認(rèn)真傾聽大聲說話時(shí)能聽清知道在說話但聽不清對(duì)面說話能聽清背面聽不清聽不見說話聲溝通能力語言表達(dá)能力完全不能自發(fā)言語可以簡單模仿發(fā)單音節(jié)、雙音節(jié)詞只有熟悉的人才能聽懂其言語一般人能聽懂其言語內(nèi)容唇讀能力完全不明白唇讀可利用唇讀明白簡單的語句可利用唇讀明白復(fù)雜的語句溝通方式口語 手勢(shì)語 口語手勢(shì)語并用 手語隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 康復(fù)治療情況1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2

12、感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高康復(fù)需求1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及隨訪醫(yī)生接受隨訪人員簽名智力殘疾人健康管理隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-基本情況致殘時(shí)間 : 殘疾證號(hào):殘疾情況致殘?jiān)蜻z傳 生長發(fā)育 疾病 事故 藥物中毒

13、老年 原因不明 其他殘疾程度一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 還未評(píng)定等級(jí)持續(xù)時(shí)間1年以內(nèi) 2年以內(nèi) 3年以內(nèi) 5年以內(nèi) 10年以內(nèi) 大于10年其它伴隨殘疾無 智力殘疾 聽力言語殘疾 視力殘疾 精神病殘疾個(gè)人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失監(jiān)護(hù)人 姓名 聯(lián)系電話 文化程度學(xué)歷: 盲校 年級(jí) 聾校 年級(jí) 其他特殊學(xué)校: 就業(yè)情況在崗 下崗 個(gè)體 務(wù)農(nóng) 無業(yè) 不能就業(yè) 其他: 工作單位: 電話: 個(gè)人收入收入來源 工資 分紅 房地產(chǎn)租金 社會(huì)救濟(jì)（低保） 其他 平均收入 無收入 <500元/月 500-1000元/月 1000-2000元/月 >2000元/月勞動(dòng)技能勞動(dòng)能力 正常 有 弱

14、 無勞動(dòng)技能 強(qiáng) 一般 差 無 能力來源: 公辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 自學(xué) 他人輔導(dǎo) 其他 檢查評(píng)估智商20以下 21-34 35-49 50-70 70以上 沒有評(píng)定 癥狀表現(xiàn)隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 康復(fù)治療情況1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高1運(yùn)

15、動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6適應(yīng)能力提高康復(fù)需求1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及1醫(yī)療康復(fù)2功能訓(xùn)練3輔助器具4心理輔導(dǎo)5知識(shí)普及隨訪醫(yī)生視力殘疾人健康管理隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-基本情況致殘時(shí)間 : 殘疾證號(hào):殘疾情況致殘?jiān)蜻z傳 生長發(fā)育 疾病 事故 藥物中毒 老年 原因不明 其他殘疾程度一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 還未評(píng)定等級(jí)持續(xù)時(shí)間1年以內(nèi) 2年以內(nèi) 3年以內(nèi) 5年以內(nèi) 10年以內(nèi) 大于10年其它伴隨殘疾無 智力殘疾 肢體殘疾 聽

16、力言語殘疾 精神病殘疾個(gè)人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失監(jiān)護(hù)人 姓名 聯(lián)系電話 文化程度學(xué)歷: 盲校 年級(jí) 聾校 年級(jí) 其他特殊學(xué)校: 就業(yè)情況在崗 下崗 個(gè)體 務(wù)農(nóng) 無業(yè) 不能就業(yè) 其他: 工作單位: 電話: 個(gè)人收入收入來源 工資 分紅 房地產(chǎn)租金 社會(huì)救濟(jì)（低保） 其他 平均收入 無收入 <500元/月 500-1000元/月 1000-2000元/月 >2000元/月勞動(dòng)技能勞動(dòng)能力 正常 有 弱 無勞動(dòng)技能 強(qiáng) 一般 差 無 能力來源: 公辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 自學(xué) 他人輔導(dǎo) 其他 檢查評(píng)估視力視力：左 右 無檢查結(jié)果 生活能力能獨(dú)自外出 能上下樓梯 能穿越馬路 能做家務(wù) 能整理桌面 能獨(dú)自做個(gè)人衛(wèi)生 能手工勞動(dòng) 無獨(dú)立生活能力信息獲取方式自已看書、看報(bào) 請(qǐng)人讀報(bào)、讀書 交談 聽看電視與收音機(jī) 盲文 計(jì)算機(jī) 其他 隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 康復(fù)治療情況1運(yùn)動(dòng)能力改善2感知能力提高3認(rèn)知能力提高4