老年癡呆癥及其護(hù)理

1、第四節(jié) 老年癡呆癥及其護(hù)理老年癡呆癥（Alzheimerdisease）是一種進(jìn)行性高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)障礙，即在沒有意識(shí)障礙的狀態(tài)下，記憶、思維、分析判斷、視空間辨認(rèn)、情緒等方面出現(xiàn)障礙。是智能損害的綜合征。據(jù)美國老年癡呆癥協(xié)會(huì)估計(jì)，目前有450萬美國人患有這種疾病。在我國，這個(gè)數(shù)字約在500萬，而且平均每年還有30萬老年人加入這個(gè)行列。目前全世界老年癡呆癥的發(fā)病人數(shù)高達(dá)近2000萬，平均生存期為5.5年，使該病成為現(xiàn)代社會(huì)老年人的主要致死疾病之一。如果未能及時(shí)找到有效的預(yù)防或治療方法，到2050年，全球患此病的人數(shù)將達(dá)到4500萬，阿爾茨海默氏癥將成為人類社會(huì)的流行病。一、老年癡呆癥分型根據(jù)病

2、因、病理變化及臨床表現(xiàn)不同，一般將其分為以下4種類型。（1）老年性癡呆（AD），多為遺傳引起（有遺傳基因）、自由基損傷、膽堿能神經(jīng)退化引起。（2）血管性癡呆（VD），腦卒中后發(fā)生，有腦卒中病史，檢查有巴彬斯基陽性，偏癱，偏側(cè)感覺遲鈍現(xiàn)象。（3）混合性癡呆，既有又有。（4）其他類型的癡呆，也叫繼發(fā)性癡呆。包括顱腦外傷、中毒（酒精、一氧化碳、一些藥物、重金屬等），營養(yǎng)不良，以及一些疾病所導(dǎo)致的癡呆。二、老年癡呆癥病因目前尚未完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、飲食中鋁含量過高、膽固醇過高、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、中風(fēng)等疾病因素，其發(fā)病還往往與受教育程度低、不愛動(dòng)腦子、性格內(nèi)向、不良生活

3、方式（如吸煙嗜酒）等有關(guān)。1AD具有家庭聚集性40%的患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有人提出遺傳學(xué)說（或基因?qū)W說），認(rèn)為和Down綜合征一樣，在第21對(duì)染色體上均有淀粉樣變性基因。2環(huán)境因素（1）鋁的蓄積，AD的某些腦區(qū)的鋁濃度可達(dá)正常腦的1030倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積。鋁選擇性地分布于含有神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）的神經(jīng)之中，鋁與核內(nèi)的染色體結(jié)合后影響到基因的表達(dá)，鋁還參與老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成。故有學(xué)者提出“鋁中毒學(xué)說”。（2）病毒感染，發(fā)現(xiàn)許多病毒感染性疾病可發(fā)生在形態(tài)學(xué)上類似于AD的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑的結(jié)構(gòu)變化。如羊癢癥（Scapie）、Kwru病Cre

4、utzfeldt-Jacob?。–-J?。┑?。其臨床表現(xiàn)中都有癡呆癥狀。3免疫系統(tǒng)機(jī)能障礙老年人隨著增齡AD患病呈明顯增高，而增齡與免疫系統(tǒng)衰退、自身免疫性疾病增加有關(guān)。4神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說AD病神經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)AD患者的大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能以及5-HT、P物質(zhì)減少。5正常衰老神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑也可見于正常人腦組織，但數(shù)量較少，只是AD時(shí)這些損害超過了一定的“閾值”水平。7074歲的人老年癡呆的患病率為3%，7579歲的人患病率為7%，8084歲的人患病率為17%，85歲以上的人患病率為29%。6雌激素作用長期服用雌激素的婦女患AD

5、危險(xiǎn)低，研究表明雌激素可保護(hù)膽堿能神經(jīng)元。三、老年癡呆癥主要病理變化AD的病理主要表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)疏松和腦組織的病理變化，大量含有tau蛋白的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）為特征及神經(jīng)斑塊（老年斑SP的存在）是其特征。美國俄克拉何馬的科學(xué)家認(rèn)為是人體內(nèi)載脂蛋白酶E2的過分活躍導(dǎo)致了老年癡呆癥的發(fā)生。老年癡呆癥中，患者大腦的斑點(diǎn)影響了正常思維活動(dòng)，這些斑點(diǎn)是一種小型“-淀粉樣蛋白”沉積而成的。隨著這種淀粉樣蛋白的積累，大腦正常思維活動(dòng)逐漸被破壞，并嚙食不可再生的腦細(xì)胞神經(jīng)元，隨著神經(jīng)元的損失，大腦失去了指揮身體基本行為的能力，人就得了老年癡呆癥。這種-蛋白由一種名為app的蛋白質(zhì)分裂得到，而載脂蛋白

6、酶E2就是加速app蛋白質(zhì)分裂為-蛋白的罪魁禍?zhǔn)住Ｋ?、老年癡呆癥主要臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1智力減退開始表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)思維遲緩，情感不穩(wěn)，注意力不集中，做事馬虎，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性遺忘，起初，近期記憶力喪失，隨后遠(yuǎn)期記憶力也喪失，最終發(fā)展為連姓名、年齡、家人都遺忘，并常伴有計(jì)算力下降，同時(shí)有定向力障礙（出門不知回家路線，如廁完畢不知臥室）。理解力及判斷力差，嚴(yán)重時(shí)無法與人交流。聯(lián)想困難，理解力減退，判斷力差。起初表現(xiàn)為工作毫無計(jì)劃性與創(chuàng)造性，繼則連原來熟悉的工作都無法完成。嚴(yán)重時(shí)，連他人言談都無法理解，令其脫衣則張口，令其伸手則久站不動(dòng)。2行為改變常出現(xiàn)幼稚行為，強(qiáng)迫行為，無目的行為。例如翻箱倒

7、柜，亂放東西；愛藏廢物，視作珍寶；不注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，衣臟不洗，晨起不漱。也有動(dòng)作日漸少，端坐一隅，呆若木雞。晚期均行動(dòng)不能，臥床不起，兩便失禁，生活全無處理能力，形擬植物狀態(tài)。3情感障礙早期有情緒易激動(dòng)，有欣快感，后期表情呆板、遲鈍。4外貌改變顯得老態(tài)龍鐘，滿頭白發(fā)，齒落嘴癟，瞳孔反應(yīng)遲鈍，生理反應(yīng)遲緩，軀體彎曲，步態(tài)蹣跚。5其他表現(xiàn)體重減輕、口齒含糊，失語，以及各種失用、失認(rèn)、失算癥、書寫困難等。最終認(rèn)識(shí)能力可全部喪失。（二）臨床分型1單純型最常見，以上述癡呆癥狀為主。2抑郁癥常表現(xiàn)為對(duì)自己身體過分關(guān)心，而情緒低落。3躁狂夸大型或稱早發(fā)型（prsyophrenia）言語初為冗長，夸夸其談，

8、情緒興奮，常伴虛構(gòu)與夸大，但晚期可轉(zhuǎn)為內(nèi)容貧乏與重復(fù)，最終只能講些單調(diào)而令人費(fèi)解的單字。4幻覺妄想型Paxabcknn稱半數(shù)以上的本病患者具有各種妄想，最多見者為繼發(fā)于記憶缺損的損失妄想，其次為嫉妒、疑病、影響、被害、夸大及訴訟等妄想，大多數(shù)妄想不固定，內(nèi)容貧乏、片斷，但尚接近現(xiàn)實(shí)。（三）臨床分期1早期老人可出現(xiàn)在近期記憶、定向、感知、語言和完成復(fù)雜步驟工作能力的減低，在個(gè)人愛好、讀書、外出參與社會(huì)活動(dòng)上花費(fèi)的時(shí)間減少。2中期老人出現(xiàn)行為和人格的改變，心理癥狀如抑郁、焦慮較明顯。3晚期老人大多數(shù)功能喪失，時(shí)空定向力和其他智能明顯受損，呈現(xiàn)明顯癡呆，并逐漸出現(xiàn)椎體或椎體外系運(yùn)動(dòng)痙攣。（三）輔助檢

9、查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯改變。（2）腦電圖可見非特異性的彌漫性慢波，波節(jié)律變慢、波幅變低；嚴(yán)重者，雙側(cè)可同步發(fā)放0.5c/s的尖波。腦血流圖示，大腦皮質(zhì)的局部腦血流量減少，腦氧代謝率下降。（3）CT掃描或MRI常顯示不同程度的腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮、腦溝變寬。五、老年癡呆癥國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（一）1992年第十次修訂（ICD-10）的關(guān)于老年性癡呆的國際疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在癡呆。（2）潛隱起病，緩慢變化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在。在進(jìn)行性發(fā)展過程中，可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期。（3）無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所

10、致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）。（4）缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如肢癱、感覺喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)）。（二）1993年我國制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）智力檢測(cè)證實(shí)癡呆；（2）至少有兩項(xiàng)識(shí)別功能障礙；（3）記憶及識(shí)別障礙進(jìn)行性加重；（4）無意識(shí)障礙；（5）4090歲起病；（6）無其他軀體或腦部疾病能解釋上述病情。支持條件：進(jìn)行性加重的失語、失用、失認(rèn)；日常生活及行為障礙；家族中有相似患者；腦脊液正常，腦電圖無特異改變，CT有腦萎縮，且進(jìn)行性加重。AD病理診斷指標(biāo)比較明

11、確：60歲癡呆者，腦活栓組織中應(yīng)有大量SP（15個(gè)/10個(gè)低倍視野）和NFT；70歲癡呆者，腦組織中僅見SP，而無NFT者，其SP必須甚多；腦組織中僅有NFT者，只符合拳擊癡呆診斷，不診斷癡呆；癡呆腦組織中無SP或NFT者，應(yīng)考慮其他原因。老年性癡呆尚可通過各種癡呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確定是否存在癡呆或可疑癡呆，是阿爾茨海默型癡呆還是血管性癡呆？癡呆的程度？癡呆的日常生活能力等情況。六、老年癡呆癥治療老年癡呆癥目前沒有特效治療方法，但早期發(fā)現(xiàn)非常重要。早期服用腦復(fù)康、安理申、艾斯能、哈伯因等藥物，對(duì)輕、中度老年癡呆有一定延緩效果。此外，臨床試驗(yàn)有報(bào)道銀杏葉提

12、取物對(duì)老年癡呆癥亦有良好延緩的療效。為提高患者的認(rèn)知能力，還可以適量服用膽堿酯酶阻斷劑和提高堿能受體感受性激動(dòng)劑，增加腦內(nèi)乙酰膽堿濃度。目前美國FDA批準(zhǔn)上市的僅兩種治療AD的藥物，即1993年9月批準(zhǔn)的他克林（tacrine）t1997年3月批準(zhǔn)的E-2020（donepezi）均為膽堿酯酶抑制劑。中醫(yī)中藥一般多從腦、心、腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、火、郁等病機(jī)論治。近年日本對(duì)AD應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風(fēng)、熱、毒等角度進(jìn)行研究，認(rèn)為對(duì)AD有一定改善學(xué)習(xí)記憶功效。七、老年癡呆癥患者的護(hù)理（一）老年癡呆癥的護(hù)理目標(biāo)一是對(duì)老人和家屬中進(jìn)行健康教育，積極預(yù)防老年癡呆癥的發(fā)生；二

13、是早期發(fā)現(xiàn)癡呆老人，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療，以延緩疾病的進(jìn)程；三是對(duì)生活自理缺陷老人予以對(duì)癥護(hù)理，提高生存質(zhì)量，或教會(huì)老人家屬護(hù)理要點(diǎn)。（二）對(duì)老年癡呆癥老人的護(hù)理措施1老年癡呆癥的預(yù)防（1）均衡飲食。均衡攝取蛋白質(zhì)、食物纖維、維生素和礦物質(zhì)，低鹽、低動(dòng)物性脂肪、低糖飲食，降低血脂，減少動(dòng)脈硬化，減少嗎血管性老年癡呆。美國康奈爾大學(xué)科研發(fā)現(xiàn)果汁中的酚具有抗氧化作用，能夠阻止有傷害性的物質(zhì)和毒素進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免遭破壞。含酚最多的是蘋果，其次是香蕉和橙子。乙酰膽堿能增強(qiáng)記憶力，常吃富含膽堿的食物，如豆類及其制品、蛋類、花生、核桃、魚、瘦肉等。維生素B能有效地降低老年癡呆的發(fā)病率，富含維生素

14、B的食物有貝類、海帶等。（2）減少鋁質(zhì)炊具的使用。鋁與酸、堿、鹽都可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，常用鋁質(zhì)炊具加工或盛放含酸、堿、鹽的食物，食物易被游離出來的鋁元素污染。過量進(jìn)入身體的鋁會(huì)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起智力下降、反應(yīng)遲鈍，易導(dǎo)致癡呆。（3）活動(dòng)鍛煉。鍛煉和勞動(dòng)能使血液循環(huán)加快，大腦供血量增加，腦細(xì)胞得到充足的營養(yǎng)素和氧，大腦細(xì)胞活力增強(qiáng)，健腦防癡呆。維持腰部及腳的強(qiáng)壯。活動(dòng)手指，如經(jīng)常寫字、繪畫、手工編織、轉(zhuǎn)動(dòng)健身球、彈奏樂器等，能直接刺激腦細(xì)胞，延緩腦細(xì)胞衰老，防止腦退化。（4）勤動(dòng)腦?；畹嚼蠈W(xué)到老，勤動(dòng)腦，大腦接受信息刺激多，腦細(xì)胞才能以發(fā)達(dá)并有生命力。退休后應(yīng)該安排一定時(shí)間看書學(xué)習(xí)寫文章，讓頭腦

15、得到活動(dòng)機(jī)會(huì)，保持大腦的靈活性。廣交朋友，關(guān)心他人，開心多，信息多，活動(dòng)多，會(huì)使自己感到年輕。（5）勞逸結(jié)合。避免過度操勞和精神緊張，充分休息，情緒穩(wěn)定，積極樂觀，使血壓穩(wěn)定，保持腦細(xì)胞活力和精力旺盛。避免睡得過久血流過緩，增加冠狀動(dòng)脈和腦血管梗塞的危險(xiǎn)。（6）遵醫(yī)囑用藥調(diào)節(jié)。六味地黃丸，具有抗衰老、抗氧化、增強(qiáng)記憶、改善健忘的作用，對(duì)預(yù)防老年癡呆有一定的作用。服用雌激素，延緩女性老年癡呆的發(fā)病年齡和減輕癥狀。（7）治療原發(fā)病。控制動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血壓和肥胖等病。早發(fā)現(xiàn)、早治療。避免過度喝酒、抽煙。2老年癡呆患者的護(hù)理（1）日常生活護(hù)理。仔細(xì)評(píng)估老年人生活自理能力，哪些尚可以自理，哪些協(xié)助

16、后自理，哪些完全需要照護(hù)。不斷給予老年人精神安慰和生活調(diào)養(yǎng)，豐富生活內(nèi)容，組織鍛煉，經(jīng)常看電視，反復(fù)進(jìn)行記憶力、計(jì)算能力、手工操作、語言溝通等訓(xùn)練，提高生活自理能力和生活質(zhì)量，延緩老年癡呆進(jìn)程。（2）記憶障礙的護(hù)理。記憶不只是認(rèn)知的過程，它與情感交流過程也是密切相關(guān)的。愉快回憶持續(xù)刺激可以使其記憶再生。有研究表明，回憶治療是一項(xiàng)有效的護(hù)理措施，當(dāng)癡呆老人由衷地談?wù)撚洃浧鸬挠淇焓录r(shí)，他們的語言變得較流暢，提高老人的生活滿意度。對(duì)待健忘老人應(yīng)多鼓勵(lì)，避免大聲訓(xùn)斥。經(jīng)常用老人敏感且愉快的語言刺激，體現(xiàn)尊重和愛護(hù)，取得老人的信任，改善記憶狀況。（3）行為異常的護(hù)理。癡呆老人常見的行為異常表現(xiàn)為激越行

17、為，即不能用老年人的特定需求或意識(shí)混亂來解釋的某些不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運(yùn)動(dòng)性行為。當(dāng)老年人身體不適，自身要求過高未得到滿足時(shí)，在生理上存在著聽力和視力下降，可因幻覺、妄想而產(chǎn)生思維紊亂，表現(xiàn)出注意力的改變，出現(xiàn)受威脅幻覺而產(chǎn)生躁動(dòng)，叫喊甚至打人等攻擊行為來表達(dá)其恐懼心理。因此，應(yīng)該盡量避免一切應(yīng)激原，病房環(huán)境應(yīng)盡量按老年人原有的生活習(xí)慣設(shè)置，使其感受到家的氛圍；了解老年人過去的生活習(xí)慣和喜好，盡量滿足其需要。在進(jìn)行護(hù)理的過程中，鼓勵(lì)老人自己完成任務(wù)，可使老人易于配合護(hù)理和較少有激越行為。在有激越行為的病人中，試圖去轉(zhuǎn)移病人的注意力，也可有效地減少激越行為的發(fā)生。不能用禁止、命令語言，更不能在病

18、人存在激越行為時(shí)將其制動(dòng)或反鎖在屋內(nèi)，這樣會(huì)增加病人的心理壓力使病情加重。（三）心理護(hù)理老年癡呆癥患者大多伴有不同程度的精神癥性心理活動(dòng)異常。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人與家人和親友交往，從思想上、情感上盡可能溝通，以減少病人的孤獨(dú)感。有幻覺癥，特別是有迫害妄想癥的病人臨床表現(xiàn)是思維偏激、固執(zhí)，對(duì)這類病人除給予語言撫慰外，應(yīng)采取暗示和誘導(dǎo)等方法轉(zhuǎn)移其注意力。應(yīng)尊重病人，理解病人且態(tài)度要誠懇，盡量滿足其合理的要求，不能滿足的應(yīng)耐心解釋，忌用傷害感情或損害病人自尊心的語言和行為。老年癡呆病人，理解能力下降，應(yīng)主動(dòng)與之交談，要有足夠的耐心，說話要緩慢，句子要簡短，如果病人一次沒有聽懂，可以重復(fù)23遍，直到病人明白為止。（四）為家屬提供健康教育照護(hù)癡呆老年人是一個(gè)漫長