口腔頜面外科住院病歷格式

1、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院（一）病室：創(chuàng)傷整形外科病房床位：住院號：姓名：性別：年齡：民族：婚姻：職業(yè)：工作單位：永久通訊地址：1入院日期：年月日時分病歷記錄日期：年月日時病歷敘述者：可靠程度：。可靠。基本可靠病史主訴：現(xiàn)病史：病史屬實病員（監(jiān)護人或委托人）簽字：過去史：平素健康狀況：傳染病史：預(yù)防接種史：過敏史：外傷史：呼吸系統(tǒng)：0哮喘咳嗽口咯血口呼吸困難口其他口無異常循環(huán)系統(tǒng)：心悸口氣促口心前區(qū)痛血壓升高口其他0無異常消化系統(tǒng)：惡心嘔吐黑便口黃疸口腹瀉其他口無異常泌尿生殖系統(tǒng)：尿痛口血尿尿量異?？陉幉繚€口其他必?zé)o異常四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院（二）病室：創(chuàng)傷整形外科病

2、房床位：住院號：血液系統(tǒng)：口無異常乏力口鼻螞口皮下出血口骨痛口其他代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：口食欲改變雙手震顫口多尿口體重改變其他口多汗口多飲口性格改變口性功能改變口無異常肌肉骨骼系統(tǒng)：口無異?？陉P(guān)節(jié)痛口關(guān)節(jié)紅腫口關(guān)節(jié)變形口肌肉痛口其他神經(jīng)系統(tǒng)：口頭痛眩暈口癱瘓口感覺異常其他問無異常個人史：地區(qū)病流行區(qū)（如血吸蟲病流行區(qū)、缺碘區(qū)等）居住情況：冶游史:o否認O是吸煙：。無。有約_年，平均支/日，戒煙情況：。未。戒煙已年飲酒：。無。有（。偶爾。經(jīng)常）約_年，平均g/日婚姻史：o未婚O已婚_歲結(jié)婚，配偶情況：月經(jīng)生育史：。男。女。兒童。尚無初潮_歲周期_天每次天經(jīng)量末次月經(jīng)日期：絕經(jīng)妊娠_次順產(chǎn)_胎流產(chǎn)_胎

3、早產(chǎn)_胎死產(chǎn)_胎家庭史：父:母：兄弟姐妹：子女：家族中有無類似遺傳病史：o無O有體格檢查一般情況：T:CP:次/分R:次/分BP:/mmHg（/KPa）體重：kg發(fā)育：。正常。不良。超常營養(yǎng)：。良好。中等。不良體位：。自動。被動步態(tài)：。正常。異常面容：。無病容。急性病容。慢性病容表情：。自如。痛苦。憂慮。恐懼。淡漠。興奮神志：。清楚。異常配合檢查：。合作。不合作皮膚粘膜：色澤：。正常。蒼白。紫甜。黃染彈性：。正常。減低水腫：o無O有皮疹：o無O有皮下出血：O無。有毛發(fā)分布：o正常O異常淋巴結(jié)：o無腫大O有（頭頸部淋巴結(jié)情況見?？茩z查）頭部頭顱：o正常O異常眼：眼瞼：。正常。異常結(jié)膜：。正常。異

4、常鞏膜黃染：。無。有眼球：。正常。凸出。振顫。運動異常瞳孔：函等圓函等大對光反射：。正常。異常耳：耳廓：o正常O異常乳突壓痛：o無O有四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（病室：創(chuàng)傷整形外科病房床位:住院號:外耳道：。正常。異常分泌物：。無。有鼻:。正常。異常頸部:氣管位置：。居中甲狀腺：。無腫大。異常頸強直：。無。有（口腔頜面部異常詳見?？茩z查）胸部:胸廓:O正常O桶狀胸O扁平胸。雞胸。局部隆起或凹陷（肺臟:視診:呼吸運動：。減弱。增強。對稱O不對稱觸診：語顫:。對稱。不對稱增強：。左。右皮下捻發(fā)音:。有（部位:聽診:。正常。異常（異常時在下圖中表明性質(zhì)及部位。濁音。干羅音。實音O濕羅音

5、O呼吸音減弱心臟:視診：心尖搏動。正常。未見。增強。彌散心前區(qū)隆起:O支氣管呼吸音。無。有。消失心尖搏動位置：。正常。移動觸診：心尖搏動：。正常。抬舉感顫：。無聽診：心率:心律：。齊。不齊叩診：相對濁音界填入下表內(nèi)右（厘米）肋間左（厘米）西0.0n2平0.0m3胸骨0.0IV5右緣0.0V7次/分心音：。正常。異常心包摩擦音:。無。有腹部:視診：外形：。正常。膨隆。蛙腹。舟狀腹。瘢痕觸診：o全腹柔軟。腹肌緊張肝臟：。未觸及。觸及肋下cm,僉U突下cm,硬度：。較軟。中等硬。堅硬表面：。光滑。結(jié)節(jié)邊緣：。銳。鈍四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（四）病室：創(chuàng)傷整形病房床位:住院號：膽囊：壓

6、痛。無。有脾臟：肋下。未觸及。觸及肋下_cm,硬度（。較軟。中等硬。堅硬）表面（。光滑。結(jié)節(jié)），邊緣（。銳。鈍）腎臟：壓痛。無。有叩診：肝上界位于鎖骨中線多5_力間，移動性濁音：。無。有腎區(qū)扣痛：。無。有聽診：腸鳴音。正常?？哼M。減弱肛門外生殖器：。未檢查。正常。異常脊柱四肢：O正常O畸形神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：O正常。增強。減弱肢體癱瘓：。無。有神經(jīng)反射：生理反射。正常。異常病理反射：。無O有?？魄闆r頜面頸部圖視診:面外形：o對稱O不對稱面上中下比例：o協(xié)調(diào)O不協(xié)調(diào)面癱：o無O有眉毛區(qū)：o正常O畸形/缺損眼瞼外形：o正常O畸形/缺損眼瞼功能：。正常。異常鼻淚管：。通暢。不通暢眼球位置：o正常。異常

7、眼球缺失：。是。否描述眼窩特點:耳廓：o正常O畸形/缺損外耳道分泌物：O無外鼻：。正常鼻通氣：。通暢上頜骨突度：。正常下頜骨突度：。正常頸外形：。對稱觸診：面部病變：。無O有O畸形/缺。阻塞鼻分泌物：。無。有特點及分泌量：O/、止常O/、止常O不對稱。有部位、質(zhì)地及大小范圍：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（五）病室：創(chuàng)傷整形病房床位:住院號：面骨病變：。無。有部位、質(zhì)地及大小范圍：壓痛：。無。有骨擦音：o無O有異?；顒樱簅無O有副鼻竇區(qū)壓痛：o無O有頸部病變：。無。有部位、質(zhì)地及大小范圍：與周圍組織關(guān)系壓痛：o無O有面部淋巴結(jié)（眶下、頰、耳前、耳后、枕、頜下）。無腫大。腫大部位、大小

8、、個數(shù)與周圍組織關(guān)系：頸部淋巴結(jié)（頸淺、頸深上、中、下）。無腫大。腫大部位、大小、個數(shù)與周圍組織關(guān)系：探診發(fā)現(xiàn)（開放性創(chuàng)傷或竇道的部位及深度）：。無。有口腔：圖唇：。正常。異常部位、范圍及特點：頰：。正常。異常一部位、范圍及特點:一二zzzzzzzz牙齦:w槽突粘膜:。正常常""。異常"常常部范a及特點：腭：。正常。異常一部位、范圍及特點:一二二二二二二舌：形態(tài)。正常。異常部位、范圍及特點：一舌運動o而一。異常一部位、范圍及特點：口底：0":圍圍:一。異常一部位、范圍及特點:一圍二二二二二:口咽部：。正常一。異常部位、范圍及特點：牙：牙體畸形：。無。有阻

9、生牙：。無。有齦齒：。無。有1圍111，阻生情況：11制未充填，制已充填，殘冠或殘根牙體缺損：。無。有四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（六）病室：創(chuàng)傷整形病房床位:住院號：牙磨耗：o無O有（|I°,Ii°,III?；蛞陨希┭浪蓜樱篛無O有（|。，LTT，IIII°）牙折：O無。有（J1I牙缺失：o無0有（未修復(fù)：U齒：一P“牙合”覆：o正常。深覆牙合（。I°OII°OIII°）覆蓋：o正常。超覆蓋（。i0OII°OII）反“牙合”：。無。有（前牙|后牙|）,開“牙合”：。無。有（|.|）其他錯，牙合”：o無O有咬合關(guān)

10、系：o正常O異常顆頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)彈響：o無O有咀嚼肌壓痛：。顆肌。咬肌。翼內(nèi)肌。翼外肌。無壓痛降頜肌壓痛：。無O有顆頜關(guān)節(jié)壓痛：耳前：o無。有（。左。右。雙側(cè)）外耳道前壁：。無。有（。左。右。雙側(cè)）張口度mm開口型：。正常。偏斜開口下頜中線偏斜：。不偏。偏向：。左。右側(cè)mm側(cè)方向運動：左側(cè)mm右側(cè)mm前伸mm運動試驗引疼痛（+）:左側(cè)四無匚區(qū)張口前伸口左偏右偏匚修咬推頜右側(cè)回?zé)o匚人張口口前伸口左偏右偏匚隙咬口推頜涎腺：腮腺：大小形態(tài)：o正常O異常質(zhì)地：o正常O異常腮腺區(qū)：o無病變O有腮腺分泌：o正常O異常頜下腺：大小形態(tài)：o正常O異常質(zhì)地：o正常O異常頜下腺區(qū)：o無病變O有頜下導(dǎo)管口：o正常O異常頜下腺分泌：o正常O異常舌下腺：大小形態(tài)：o正常O異常質(zhì)