氣管插管病人的護(hù)理

1、氣管插管（切開）病人的護(hù)理氣管插管 氣管插管分為：經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥 經(jīng)口氣管插管適用于以下情況：上呼吸道梗阻需迅速建立人工氣道者；麻醉時(shí)需要維持人工呼吸者；各種呼吸衰竭、危重患者搶救和復(fù)蘇時(shí)；需利用氣管插管吸痰者；需要進(jìn)行人工輔助呼吸、改善通氣功能的患者。 經(jīng)鼻氣管插管適用于慢性通氣功能障礙，需行呼吸機(jī)治療的患者。氣管插管 定義 作用和意義 指征 禁忌癥 插管方法及置管成功確認(rèn) 護(hù)理氣管插管的定義將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。作用及意義作用及意義 緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸

2、功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù) ,是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一 ,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能 ,對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物 ,防止異物進(jìn)入呼吸道 ,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 ,防止患者缺氧和二氧化碳潴留氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。 指征指征 緊急氣管插管的指征: 患者自主呼吸突然停止; 不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者; 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者; 存在有

3、上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者; 急性呼吸衰竭; 中樞性或周圍性呼吸衰竭。氣管插管的禁忌癥。禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥。 但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎。 喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。 巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。 如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。插管方法 臥位：肩下墊枕，取頸部過伸臥位 由舌右側(cè)進(jìn)入，見懸雍垂，將舌根推向左側(cè)，挑起會(huì)厭可見聲門，以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中

4、、上段，借助管芯插管 。 插管標(biāo)志：門齒舌頭懸雍垂會(huì)厭聲門 導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約1822cm。置管成功確認(rèn) 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。護(hù)理插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)備 經(jīng)口或經(jīng)鼻插管前應(yīng)充分給氧，并準(zhǔn)備好插管需要的各種器械和吸引器。為清醒患者插管時(shí)應(yīng)做好解釋工作，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者插管時(shí)的痛苦，防止躁動(dòng)，減少

5、物理損傷。正常位置正常位置 氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上23cm，相當(dāng)于第3至4后肋水平?？赏ㄟ^X線攝片了解插管的速度，亦可仔細(xì)聽診兩肺呼吸音，看是否對(duì)稱。如聽診發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，則提示插管過深，可適當(dāng)回拔，重新固定。 妥善固定妥善固定 插管期間必須妥善固定插管，防止移位和滑脫?？捎眉啿己痛鐜Ч潭?，固定時(shí)不宜過緊，防止管腔變形。經(jīng)口氣管插管者，固定時(shí)要用牙墊，以免管子彎折。每班記錄插管距門齒或鼻尖的距離，并做好交班。 防止漏氣防止漏氣 人工輔助通氣須給氣囊充氣，氣囊充氣的壓力應(yīng)適當(dāng)，過高的壓力可阻斷氣管黏膜的血流，引起缺血、潰瘍，甚至引起日后氣管狹窄。用注射器向囊內(nèi)注氣，同時(shí)用聽診器在頸部

6、聽診，以剛剛聽不到漏氣聲為適宜。目前臨床普遍使用低壓氣囊，氣囊注氣達(dá)到鼻尖硬度即可。 保持氣道通暢保持氣道通暢 按需吸痰，保持氣道通暢。吸痰前先充分吸氧，注意無菌操作，動(dòng)作輕柔迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。為達(dá)到稀釋痰液，濕化呼吸道的作用，可在吸痰時(shí)注入少許0.45%NaCL，吸痰同時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。 防止喉頭水腫防止喉頭水腫 對(duì)留置時(shí)間72小時(shí)以上者或小兒應(yīng)盡量改用經(jīng)鼻氣管插管，這可減輕插管對(duì)聲門的壓迫?；颊叩念^應(yīng)稍向后仰。以減輕插管對(duì)咽喉壁的壓迫。但頭頸不能彎曲或過度后伸。應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，防止患者頭頸部自由擺動(dòng)，引發(fā)喉頭水腫。插管期間應(yīng)固定好雙上肢，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防患者自行

7、拔管引發(fā)重度喉頭水腫或缺氧。在拔管之前，應(yīng)推注地塞米松5mg，拔管后行霧化吸入。 做好心理護(hù)理做好心理護(hù)理 插管后患者當(dāng)即失音，故應(yīng)該做好心理安慰，通過手勢或紙筆與患者進(jìn)行交流，了解患者需要。 拔管護(hù)理拔管護(hù)理 氣管插管一般只留置三天，最長可達(dá)5天，如還需治療則改行氣管切開。原發(fā)病治愈或插管不需保存時(shí)，應(yīng)適時(shí)拔管，拔管程序如下：a備好吸氧裝置，b吸出口鼻腔的分泌物，防止拔管時(shí)誤吸。C氣管內(nèi)充分吸痰。D提高吸入氧濃度46升/分.e解除固定氣管插管的寸帶和膠布.f置吸痰管達(dá)氣管插管最深處,氣囊排氣,邊拔管邊吸痰,同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽.g拔管后立即給于面罩吸氧或高流量鼻導(dǎo)管給氧.h嚴(yán)密觀察生命體征及口唇

8、、面色、監(jiān)測血氧飽和度，并做好記錄。 拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理 小兒拔管后應(yīng)墊肩，開放氣道，防止喉頭水腫至缺氧。觀察有無鼻翼煽動(dòng)、呼吸急促、嘴唇發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)，拔管后30分鐘復(fù)查血?dú)?。囑患者安靜休息，避免多說話。觀察患者有無聲音嘶啞、喝水嗆咳、吸氣性呼吸困難等。如嗆咳嚴(yán)重或有誤吸現(xiàn)象，立即禁食，改為鼻飼或靜脈營養(yǎng)。對(duì)嚴(yán)重喉頭水腫、激素治療無效者，應(yīng)進(jìn)行緊急氣管插管，改善呼吸后再行氣管切開術(shù)。拔管后應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)患者咳嗽排痰、定時(shí)變化體位、拍背、霧化吸入、做深呼吸。必要時(shí)予鼻導(dǎo)管吸痰。氣管切開的護(hù)理 氣管切開在搶救危重患者中有重要意義。氣管切開后，不僅立即解除了呼吸危機(jī)，而且還能

9、長期用呼吸機(jī)支持呼吸。氣管切開的適應(yīng)癥氣管切開的適應(yīng)癥 1喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、頸部及頜面部手術(shù)的患者。 2.呼吸功能不全的危重患者，特別是嚴(yán)重的進(jìn)行性阻塞性呼吸困難而病因難以解除，需長時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸者。 3.氣管插管留置時(shí)間72h，仍需要呼吸機(jī)支持者。 4.痰多而不能有效排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi)無法糾正者。 5.極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無力者。 忌癥禁忌癥禁 重出嚴(yán)血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者重出嚴(yán)血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者 氣管切開護(hù)理 一、切開前準(zhǔn)備 氣管切開前應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，取得患者配合，備好氣管切開包、負(fù)壓吸引器和充足的光源，并選擇好合適

10、的氣管套管。 二、體位保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。 三、妥善固定 用寸帶固定好外套管或氣管套管，套管帶子在頸部的松緊以能容納1指為宜，氣管切開當(dāng)日不宜過多的變換體位，以防套管脫出，同時(shí)要注意觀察有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。以后變換體位時(shí)隨時(shí)注意患者呼吸和氣管通氣情況.呼吸機(jī)管道應(yīng)放置于呼吸機(jī)支架下，注意不要向外、向下牽拉氣管切開套管，以免使其移位，同時(shí)也可防止壓迫氣管黏膜。 四、預(yù)防感染 1.定期進(jìn)行空氣清潔消毒2氣管切開處及其周圍皮膚應(yīng)用1%碘伏涂擦，并更換無菌敷料，保持敷料清潔干燥，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換3.不接呼吸機(jī)時(shí)可用單層紗布覆蓋

11、氣管口，以濕化、濕化吸入氣體并防止灰塵吸入4使用一次性吸痰管和一次性手套，以減少交叉感染5口腔護(hù)理每日四次，防止口腔潰瘍和感染6懷疑感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)做痰培養(yǎng)和藥敏。 五、定時(shí)吸痰 1.監(jiān)護(hù)護(hù)士應(yīng)定時(shí)有效吸痰。2.吸痰前加大氧濃度及氧流量。3.需要重復(fù)吸痰時(shí)，在兩次吸痰之間要充分給氧，并監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)心率增快后突然變慢，應(yīng)立即停止吸痰，充分給氧。4監(jiān)測血氧飽和度。5吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。6每2小時(shí)為患者翻身，扣背，翻身時(shí)注意氣管套管，防止其脫出。 六、保持氣道濕化 氣管切開的病人失去自身濕化功能降低或者消失，易造成管腔內(nèi)分泌物干結(jié)，阻塞管腔，同時(shí)還易導(dǎo)致細(xì)菌的侵

12、入。導(dǎo)致肺部感染。呼吸道濕化有利于稀釋痰液，使痰液能及時(shí)排除，保持呼吸道通暢。 濕化方法： （1）間歇濕化 （2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。 七、預(yù)防氣管黏膜損傷 1、吸痰動(dòng)作要輕柔迅速，減少對(duì)氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對(duì)大的12或14號(hào)橡膠或硅膠導(dǎo)管；2.用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使氣囊充氣，一次性套管每24h放氣一次，停止用呼吸機(jī)應(yīng)及時(shí)放松氣囊。 八、預(yù)防誤吸引發(fā)肺部感染 1.體位的選擇床頭抬高30-45度。誤吸的發(fā)生較少，但抬高床頭并不能減少胃內(nèi)容物從胃反流至食管的次數(shù)，而是由于重力的作用促進(jìn)食管的排空從而使誤吸的發(fā)生率降低。2.合理安排吸痰時(shí)間及深度；鼻飼前應(yīng)徹底吸痰