神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

1、2013-8-28楊楊 方方 定位診斷定位診斷：用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識來分析、：用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識來分析、解釋有關(guān)臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位解釋有關(guān)臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位。 定性定性診斷診斷：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、個人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出個人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出初步的病因性質(zhì)初步的病因性質(zhì)。 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀常常常常提提示示病變的主要病變的主要部位。部位。 癥狀的演變過程可說明病變擴展的方式和癥狀的演變過程可說明病變擴展的方式和范圍。范圍。定位首先要明確病變?yōu)榫衷钚浴?/p>

2、多灶性或彌漫性、系定位首先要明確病變?yōu)榫衷钚?、多灶性或彌漫性、系統(tǒng)性。統(tǒng)性。局灶性局灶性病變只累及神經(jīng)系統(tǒng)的一個局限部位，如橈神病變只累及神經(jīng)系統(tǒng)的一個局限部位，如橈神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹。經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹。多灶性多灶性是病變分布在兩個或兩個以上的部位，如多發(fā)是病變分布在兩個或兩個以上的部位，如多發(fā)性硬化。性硬化。彌漫性彌漫性病變指比較彌散地侵犯兩側(cè)對稱的周圍神經(jīng)或病變指比較彌散地侵犯兩側(cè)對稱的周圍神經(jīng)或腦等。腦等。系統(tǒng)性系統(tǒng)性是指病變選擇地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，是指病變選擇地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如運動神經(jīng)元病、亞脊髓聯(lián)合變性等。如運動神經(jīng)元病、亞脊髓聯(lián)合變性等。原則上盡量以一個局灶

3、來解釋，如不合理，則原則上盡量以一個局灶來解釋，如不合理，則考慮病變?yōu)槎嘣钚曰驈浡??？紤]病變?yōu)槎嘣钚曰驈浡?。其次，要明確神經(jīng)系統(tǒng)損害的水平，病變是周其次，要明確神經(jīng)系統(tǒng)損害的水平，病變是周圍性，還是中樞性。圍性，還是中樞性。 一感覺分類一感覺分類 特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。 一般感覺一般感覺1淺感覺淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺痛覺、溫度覺、觸覺2深感覺深感覺運動覺、位置覺、震動覺等。運動覺、位置覺、震動覺等。3皮層覺皮層覺(復合覺復合覺)實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺等。定位覺等。二二. 感覺的解剖生理感覺的解剖生理1.感覺的傳導徑

4、路：感覺的傳導徑路： 痛溫覺傳導路，痛溫覺傳導路， 深感覺傳導路。深感覺傳導路。2.節(jié)段性感覺支配節(jié)段性感覺支配 3.周圍性感覺支配周圍性感覺支配 4.髓內(nèi)感覺傳導的層次排列髓內(nèi)感覺傳導的層次排列 破壞性癥狀：破壞性癥狀： 1.感覺缺失感覺缺失 2.感覺減退感覺減退 刺激性癥狀：刺激性癥狀：1. 感覺過敏感覺過敏 2. 感覺過度感覺過度 3. 感覺異常感覺異常 4. 疼痛疼痛 末梢型：末梢型： 四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。 神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。 后根型：后根型：

5、節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。 脊髓型：脊髓型： 1.脊髓橫貫性損害：脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。損害平面以下各種感覺障礙。 2.脊髓半切綜合征（脊髓半切綜合征（Brown-Sequard Syndrome）：）：同側(cè)深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對側(cè)痛溫覺障礙。同側(cè)深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對側(cè)痛溫覺障礙。 腦干型：腦干型： 1.延髓延髓(一側(cè)一側(cè))病損時：交叉性感覺病損時：交叉性感覺(痛溫覺痛溫覺)障礙。障礙。 2.中腦中腦/橋橋腦病變腦病變：對：對側(cè)偏身感覺側(cè)偏身感覺障礙障礙,多多伴交叉性癱瘓。伴交叉性癱瘓。 丘腦

6、型：丘腦型： 對側(cè)偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。對側(cè)偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。 內(nèi)囊型：內(nèi)囊型：“三偏三偏” 對側(cè)偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。對側(cè)偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。 皮質(zhì)型：對側(cè)單肢感覺障礙。皮質(zhì)型：對側(cè)單肢感覺障礙。1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。2.破破壞性：感覺減退、壞性：感覺減退、缺失缺失這里這里所說的所說的“運動運動”，指的是骨骼肌的運動。，指的是骨骼肌的運動。神經(jīng)運動系統(tǒng)是由四個部分組成神經(jīng)運動系統(tǒng)是由四個部分組成:下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元；上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元；錐體外系統(tǒng)；錐體外系統(tǒng)； 小腦系統(tǒng)。小腦系統(tǒng)。解剖生理

7、（隨意運動神經(jīng)通路）解剖生理（隨意運動神經(jīng)通路）由上、下（兩級）運動神經(jīng)元組成由上、下（兩級）運動神經(jīng)元組成。 運動中樞運動中樞 上運動神經(jīng)元（錐體束上運動神經(jīng)元（錐體束） 下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。肌肌力分級（級計分法）力分級（級計分法） 級級 完全癱瘓；完全癱瘓；級級 僅有肌肉有輕微收縮，而無肢體運動；僅有肌肉有輕微收縮，而無肢體運動；級級 只能平移運動；只能平移運動；級級 能作抬高運動，不能對抗外力；能作抬高運動，不能對抗外力；級級 能抵抗阻力運動；能抵抗阻力運動； 度度 正常肌力。正常肌力。 上上、下運動神經(jīng)元癱

8、瘓的鑒別診斷、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷 中樞性癱瘓中樞性癱瘓 周圍性癱瘓周圍性癱瘓肌肌 張張 力力 增增 高高 減減 低低腱腱 反反 射射 增增 強強 減弱減弱或消失或消失病理反射病理反射 有有 無無肌肌 萎萎 縮縮 無無 明明 顯顯癱瘓的形式癱瘓的形式 單癱單癱 偏癱偏癱 交叉交叉癱癱 截癱截癱 四肢四肢癱癱小腦病變的主要癥狀是：共濟失調(diào)，平衡障礙，肌張力小腦病變的主要癥狀是：共濟失調(diào)，平衡障礙，肌張力減低。減低。 1.小腦中線（蚓部）損害：小腦中線（蚓部）損害： 頭、軀干、雙下肢共濟失頭、軀干、雙下肢共濟失調(diào)；醉漢步態(tài)；言語障礙。調(diào)；醉漢步態(tài)；言語障礙。 2.小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的

9、共濟失調(diào)（意向性震小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的共濟失調(diào)（意向性震顫），上肢較下肢重，精細動作最重；眼球震顫；肌回顫），上肢較下肢重，精細動作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽性。跳現(xiàn)象陽性。解剖生理：基底核群解剖生理：基底核群，調(diào)節(jié)自主性，調(diào)節(jié)自主性運動運動活動活動。1. 舊紋狀體病變舊紋狀體病變 病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。 表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪樣），運動減表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪樣），運動減少，靜止性震顫。少，靜止性震顫。2.新紋狀體病變新紋狀體病變 病變部位：尾狀核、殼核病變部位：尾狀核、殼核。 表現(xiàn)表現(xiàn)為：為： 肌張力減低，運動增多（不自主運動）。

10、肌張力減低，運動增多（不自主運動）。反射弧個組成部分：反射弧個組成部分：感受器感受器傳入神經(jīng)元傳入神經(jīng)元連絡(luò)神經(jīng)元連絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應器效應器腱反射腱反射、肌、肌牽張反射：牽張反射： 1. 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 （頸頸 5-6） 2. 肱三頭肌反射肱三頭肌反射 （頸（頸 6-7） 3. 橈骨膜反射橈骨膜反射 （頸頸 5-8） 4. 膝反射膝反射 （腰腰 2-4） 5. 踝（跟腱）反射踝（跟腱）反射 （骶骶 1-2）減弱減弱或消失：或消失： 周圍性癱瘓，肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無周圍性癱瘓，肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸浴⒅匕Y肌無力）力） 神經(jīng)性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量

11、鎮(zhèn)靜，神經(jīng)性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜， 某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服）位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服） 增強增強： 錐體束損害（因為深反射正常情況下受錐體束的抑制。常錐體束損害（因為深反射正常情況下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴大）伴反射區(qū)擴大） 某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。海ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾病：（神經(jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風等）搐搦癥、破傷風等） 皮膚皮膚、粘膜、角膜、粘膜、角膜反射反射 1. 腹壁反射（上：胸腹壁反射（上：胸 7-8） （中：胸中：胸 9-10） （下

12、：胸下：胸 11-12） 2. 提睪反射提睪反射 （腰（腰 1-2） 3. 肛門反射肛門反射 （骶（骶4-5）淺淺反射減弱或消失反射減弱或消失 中樞中樞性或周圍性癱瘓；性或周圍性癱瘓； 昏迷昏迷、麻醉、深睡、一歲以內(nèi)嬰兒。、麻醉、深睡、一歲以內(nèi)嬰兒。指在正常情況下不出現(xiàn)，當中樞神經(jīng)有損害時才出現(xiàn)的異常反射。指在正常情況下不出現(xiàn)，當中樞神經(jīng)有損害時才出現(xiàn)的異常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3. Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo病理病理反射陽性的臨床意義：反射陽性的臨床意義： 錐體束錐體束受損的重要體征（最重要）。受

13、損的重要體征（最重要）。 一一歲以下嬰兒則是正常的原始保護反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）。歲以下嬰兒則是正常的原始保護反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）。 昏迷昏迷、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。腦膜腦膜、神經(jīng)根受激惹的、神經(jīng)根受激惹的體征：體征： 1.頸強直；頸強直； 2.克匿格（克匿格（Kernig）征；）征； 3.布魯金斯基（布魯金斯基（Brudzinski）征。）征。 、 大腦大腦 、 中腦中腦 橋腦橋腦腦干腦干 延髓延髓顱顱神經(jīng)核多屬雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配神經(jīng)核多屬雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，唯唯核下部和核下部和只受對側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)支配只受對側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)支配。一側(cè)一側(cè)皮層腦

14、干束損害時皮層腦干束損害時，只，只出現(xiàn)病灶對側(cè)下面部表情肌出現(xiàn)病灶對側(cè)下面部表情肌和舌肌癱瘓。和舌肌癱瘓。1.視力及視野障礙：視力及視野障礙： . 視神經(jīng)視神經(jīng) 同側(cè)同側(cè) 全盲全盲 中中 部部 雙顳側(cè)雙顳側(cè) 偏盲偏盲 .視交叉視交叉 外側(cè)部外側(cè)部 鼻側(cè)鼻側(cè) 偏盲偏盲 .視視 束束 對側(cè)對側(cè) 同向偏盲同向偏盲 .視輻射視輻射 對側(cè)對側(cè) 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避）同向象限盲（光反射存在、黃斑回避） .枕葉枕葉(視中樞視中樞) 對側(cè)對側(cè) 同向偏盲同向偏盲 （刺激性病變：視幻覺）（刺激性病變：視幻覺）2.視乳頭異常：視乳頭異常： 視乳頭水腫視乳頭水腫 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮 視

15、神經(jīng)炎視神經(jīng)炎1、眼球運動、眼球運動障礙和復視：障礙和復視：.周圍性眼肌癱瘓周圍性眼肌癱瘓 動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復視；眼球向內(nèi)、向上、向下動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復視；眼球向內(nèi)、向上、向下運運動障礙動障礙 滑車神經(jīng)麻痹：眼球向下外注視障礙，復視?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下外注視障礙，復視。 展神經(jīng)麻痹：眼球外展不能，內(nèi)斜視，復視。展神經(jīng)麻痹：眼球外展不能，內(nèi)斜視，復視。.核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 見于腦干病變，引起眼球運動神經(jīng)核鄰近結(jié)構(gòu)的損害。見于腦干病變，引起眼球運動神經(jīng)核鄰近結(jié)構(gòu)的損害。 中腦：中腦：Weber綜合征綜合征 橋腦：橋腦：Millard-Gubler綜合征綜合

16、征.核間性眼肌麻痹：見于內(nèi)側(cè)縱束受損核間性眼肌麻痹：見于內(nèi)側(cè)縱束受損（一個半綜合征一個半綜合征）.核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 病變部位：眼球側(cè)視中樞。病變部位：眼球側(cè)視中樞。 額中回后部：額中回后部： a.刺激性病變：刺激性病變： 向?qū)?cè)偏斜向?qū)?cè)偏斜 b.破壞性病變：破壞性病變： 向同側(cè)凝斜向同側(cè)凝斜 腦橋展神經(jīng)核旁：方向與腦橋展神經(jīng)核旁：方向與相反相反2.瞳孔改變：瞳孔改變： .瞳孔縮?。ㄍ卓s?。?.5mm）：）： 一側(cè)性一側(cè)性 Horner綜合征綜合征 雙側(cè)性雙側(cè)性 橋腦出血（針尖樣縮?。蚰X出血（針尖樣縮?。?.瞳孔散大（瞳孔散大（5mm）反射改變：）反射改變： 動眼神經(jīng)麻痹：動眼

17、神經(jīng)麻痹： 直接直接、間接光反射消失、間接光反射消失 視神經(jīng)完全性損害：視神經(jīng)完全性損害： 直接消失，間接存在直接消失，間接存在1.感覺障礙（面部）：感覺障礙（面部）： 周圍性周圍性呈神經(jīng)干型支配呈神經(jīng)干型支配 中樞性中樞性呈同心圓分布（分離性感覺障礙）呈同心圓分布（分離性感覺障礙）2.運動障礙：運動障礙： 咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。3.反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進1.運動障礙（面癱）：運動障礙（面癱）： 周圍性周圍性面癱面癱 （病變同側(cè)面部表情肌全癱瘓）病變同側(cè)面部表情肌全癱瘓） 中樞性

18、面癱中樞性面癱 （病變對側(cè)眶部以下表情肌麻痹）（病變對側(cè)眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前舌前1/3味覺障礙味覺障礙 （鼓索神經(jīng)水平以上病變）（鼓索神經(jīng)水平以上病變）蝸神經(jīng)蝸神經(jīng)損害損害 1.耳聾耳聾 神經(jīng)性：蝸神經(jīng)或耳蝸病變；神經(jīng)性：蝸神經(jīng)或耳蝸病變； 傳導性：外耳道和中耳疾病。傳導性：外耳道和中耳疾病。 2.耳鳴耳鳴 低音性：傳導徑路病變；低音性：傳導徑路病變； 高音性高音性感音器感音器(蝸神經(jīng)蝸神經(jīng))病變。病變。前庭神經(jīng)損害前庭神經(jīng)損害 眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（Romberg征征陽性）等陽性）等1.延髓麻痹：延髓麻痹： 聲音嘶啞，語言不清，

19、吞咽障礙，飲水嗆咳；聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳； 咽喉、舌后（咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。）感覺及味覺障礙，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（兩側(cè)錐體束病變）假性延髓麻痹（兩側(cè)錐體束病變）： 咽咽反射存在，下頜反射亢進反射存在，下頜反射亢進， 雙雙側(cè)錐體束征側(cè)錐體束征()，強哭強笑。，強哭強笑。1.一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮， 轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩乏力。轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩乏力。2.二側(cè)胸鎖乳突肌無力：二側(cè)胸鎖乳突肌無力： 頭向后，不能前屈（抬起）。頭向后，不能前屈（抬起）。一側(cè)舌癱一側(cè)舌癱伸舌偏患伸舌

20、偏患側(cè)側(cè) 兩側(cè)兩側(cè)舌癱舌癱伸舌受限或伸舌受限或不能不能周圍性舌癱周圍性舌癱舌肌明顯舌肌明顯萎縮萎縮 中樞中樞性舌癱性舌癱無舌肌無舌肌萎縮萎縮言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習慣上稱言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習慣上稱大腦大腦左側(cè)半球左側(cè)半球為為優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球。 1.精神障礙精神障礙 （額葉前部）額葉前部） 記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個性與人格改變，情記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個性與人格改變，情緒改變緒改變，甚至，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。 2.癲癇癲癇 （中央前回刺激性病變）中央前回刺激性病變） 3.單癱或

21、偏癱單癱或偏癱 （中央前回破壞性病變）（中央前回破壞性病變） 4.運動性失語運動性失語 （左側(cè)額下回后部）（左側(cè)額下回后部） 5.失寫失寫 （左側(cè)額中回后部）左側(cè)額中回后部） 6.兩眼同向側(cè)視障礙兩眼同向側(cè)視障礙 （額中回后部）（額中回后部） 7.強握與摸索反射強握與摸索反射 （額葉后部）額葉后部） 8.尿潴留伴截癱尿潴留伴截癱 （旁中央小葉）（旁中央小葉） 9.Foster-Kennedy綜合征綜合征 （一側(cè)額底腫瘤）（一側(cè)額底腫瘤） 10.共濟失調(diào)共濟失調(diào) （額橋小腦束）額橋小腦束） 1.感覺性癲癇感覺性癲癇 （中央后回刺激性）中央后回刺激性） 2.偏身感覺障礙偏身感覺障礙 （中央后回破壞

22、性）（中央后回破壞性） 3.失用（雙側(cè)）失用（雙側(cè)） （左緣上回）左緣上回） 4.失讀失讀 （左角回）左角回） 5.體象障礙體象障礙 （右側(cè)頂葉）右側(cè)頂葉） 自體失認：不能認識對側(cè)身體存在。自體失認：不能認識對側(cè)身體存在。 （右側(cè)近角回）右側(cè)近角回） 病覺缺失：否認左側(cè)偏癱病覺缺失：否認左側(cè)偏癱存在。存在。 （右側(cè)近緣上回）（右側(cè)近緣上回） 6.觸覺忽略：同時觸覺刺激，病灶對側(cè)不知觸覺忽略：同時觸覺刺激，病灶對側(cè)不知。（。（任一側(cè)頂葉）任一側(cè)頂葉） 7.對側(cè)同向下象限盲對側(cè)同向下象限盲 （視輻射上部）視輻射上部） 8.Gerstmann綜合征：綜合征： （主側(cè)角回）（主側(cè)角回） 手指失認癥；失

23、寫癥；失左右定向癥；失算癥。手指失認癥；失寫癥；失左右定向癥；失算癥。 1.感覺性失語感覺性失語 （主側(cè)顳上回后部）主側(cè)顳上回后部） 2.顳葉癲癇顳葉癲癇 （鉤回，等）鉤回，等） 3.精神癥狀：主要為人格改變，情緒異常。類偏執(zhí)狂、精神癥狀：主要為人格改變，情緒異常。類偏執(zhí)狂、記憶障礙，精神遲鈍記憶障礙，精神遲鈍。 （顳葉廣泛病變）（顳葉廣泛病變） 4.健忘性失語健忘性失語 （主側(cè)顳中、下回后部）主側(cè)顳中、下回后部） 5.對側(cè)同向上象限盲對側(cè)同向上象限盲 （視輻射下部）（視輻射下部） 6.聽覺障礙聽覺障礙 （顳上回后部或聽覺聯(lián)絡(luò)區(qū)）顳上回后部或聽覺聯(lián)絡(luò)區(qū)）視覺障礙：同向偏盲、幻視、視覺失認視覺障礙：同向偏盲、幻視、視覺失認 分分 類類 受受 損損 部部 位位 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1.運動性失語運動性失語 額下回額下回后