城固縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會

1、城固縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會關(guān)于印發(fā)2011年新農(nóng)合運(yùn)行方案的通知城合管發(fā)20112號各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組近日專門印發(fā)的陜西省2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行管理原則指導(dǎo)意見（陜合療組發(fā)20111號）及市新農(nóng)合管委會辦公室 市衛(wèi)生局 關(guān)于認(rèn)真貫徹陜合療組發(fā)20111號文的通知精神，為適應(yīng)新農(nóng)合籌資政策的變化，確保新農(nóng)合制度健康平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)認(rèn)真分析、詳細(xì)測算和廣泛征詢意見，并經(jīng)城固縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會、監(jiān)委會討論通過，并報市新農(nóng)合管委會、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二O一一年五月一日 城固縣2011年新農(nóng)合運(yùn)行方案一、補(bǔ)償

2、模式 1、2011年我縣新農(nóng)合補(bǔ)償模式分為住院統(tǒng)籌報銷、門診統(tǒng)籌報銷二種補(bǔ)償模式。2、住院統(tǒng)籌報銷采用單病種定額付費(fèi)和非單病種按比例報銷兩種模式，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用“直通車”報銷方式。3、門診統(tǒng)籌報銷分為普通門診報銷和特殊慢性病門診定額報銷兩種方式。二、基金分配及使用原則新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌報銷基金、門診統(tǒng)籌報銷基金和風(fēng)險基金三部分。其中，參合農(nóng)民個人繳納的參合資金全部作為其門診統(tǒng)籌報銷基金。住院統(tǒng)籌報銷基金用于大病統(tǒng)籌報銷，門診統(tǒng)籌報銷基金用于普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病非住院定額報銷。用于住院報銷的基金和用于門診報銷的基金實(shí)行分賬管理。2011年，在人均230元的新農(nóng)合籌資額度中，200

3、元用于大病統(tǒng)籌基金，30元用于門診和慢性病報銷基金。三、非單病種住院報銷（一）參合患者報銷費(fèi)用計算方法為：（總費(fèi)用-起伏線-不予報銷的費(fèi)用）×報銷比例。（二）縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷規(guī)定1、縣內(nèi)一級醫(yī)院（含未評定等級但按照一級醫(yī)院管理者、執(zhí)行或者參照執(zhí)行一級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)者），起伏線為100元，報銷比例為85%；2、縣內(nèi)的二級綜合醫(yī)院：350元，報銷比例均為70%。3、中醫(yī)院及其它二級醫(yī)院（含未評定等級但按照二級醫(yī)院管理者、執(zhí)行或者參照執(zhí)行二級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)者）起伏線300元，報銷比例均為70%；（三）縣外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷規(guī)定1、漢中市中心醫(yī)院、三二一醫(yī)院起伏線為1500元，

4、報銷比例為45%。2、縣境外、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院（含市內(nèi)同級別縣級及縣級以下定點(diǎn)醫(yī)院）中，市內(nèi)一級醫(yī)院起伏線為100元，報銷比例為85%；市內(nèi)二級綜合醫(yī)院起伏線為450元、中醫(yī)院及其他醫(yī)院起伏線為400元，報銷比例均為60%。3、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行起報點(diǎn)制度。三級醫(yī)院起報點(diǎn)為5500元；二級醫(yī)院起報點(diǎn)為4000元；未達(dá)到起報點(diǎn)的，不予報銷，報銷比例均為40%。0-14周歲兒童患者及五官科患者按上述起報點(diǎn)的60%執(zhí)行。 4、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含已實(shí)行直通車的醫(yī)院、執(zhí)行起報點(diǎn)的醫(yī)院），一級醫(yī)院起伏線為500元，二級醫(yī)院起伏線為800元，三級醫(yī)院起伏線為1500元。農(nóng)合報銷時未提供等級證明者，按三級醫(yī)院起

5、伏線核算，報銷比例均為40%。5、參合農(nóng)民中8089歲、9099歲、100歲以上老人住院的達(dá)到起伏線或起報點(diǎn)的且符合新農(nóng)合報銷范圍的費(fèi)用分別按80%、90%、100%報銷。如果上述報銷比例低于新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定的老人就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例的，按照就高不就低的原則辦理。6、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的中藥服務(wù)，其中藥湯劑和針灸項目的報銷比例在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上提高10個百分點(diǎn)。但報銷比例不得高于新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定的關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高報銷比例。四、單病種報銷1、單病種報銷按漢中市新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2010版）執(zhí)行，在新的單病種定額付費(fèi)管理服務(wù)綱要未出臺前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)按漢中市“新農(nóng)合

6、”單病種定額付費(fèi)管理服務(wù)綱要（2007版）及市新農(nóng)合管委會辦公室、市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)管理的意見（漢合療辦發(fā)201012號）的要求執(zhí)行。2、同一個部位或系統(tǒng)出現(xiàn)不同的單病種，一次性手術(shù)治療的，按主要單病種包干限額加次要病種包干限額的40%，自付為主要單病種自付加次要病種自付的40%，報銷為主要單病種補(bǔ)助金額加次要單病種補(bǔ)助金額的40%。3、“單純性翼狀胬肉”患者同時做胬肉切除術(shù)+角膜干細(xì)胞移植術(shù)的，仍按單病種執(zhí)行，移植術(shù)手術(shù)費(fèi)用由患者自行承擔(dān)。一次性手術(shù)做雙側(cè)的按1.4倍核算。五、用藥核算辦法1、縣以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生）統(tǒng)一使用由陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目

7、錄（2008版、試行）、國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）（2009版）和陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄（試行）（陜衛(wèi)藥發(fā)2010356號）共同組成的“全省新農(nóng)合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍。2、縣內(nèi)除上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，目前仍按陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）執(zhí)行，用藥核算方法不變。如遇醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，應(yīng)當(dāng)按調(diào)整后的最新版本執(zhí)行。3、縣外、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目前仍執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版），甲類藥全部報銷，乙類藥作為限制藥品，按乙類藥品費(fèi)用的70納入報銷范圍內(nèi)核算，超出部分不予報銷。如遇醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，應(yīng)當(dāng)按調(diào)整后

8、的最新版本執(zhí)行。4、市外患者住院藥品費(fèi)用如未超過住院總費(fèi)用的45%則全部納入報銷，超出部分由患者承擔(dān)。5、兒童(14歲及以下)如病情需要，藥品不受目錄及比例的限制，納入可報銷范圍。6、參合患者的出院帶藥量不超過3日量的藥品費(fèi)用納入住院報銷范圍。7、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)藥監(jiān)、物價等部門批準(zhǔn)、具有合法手續(xù)的醫(yī)院制劑，報市縣合療辦備案后納入新農(nóng)合藥品目錄。六、關(guān)于保底報銷的問題 在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起伏線或“起報點(diǎn)”者，實(shí)行保底報銷。其報銷比例為醫(yī)藥費(fèi)用總額的10%。即，如果參合農(nóng)民的報銷額低于醫(yī)藥費(fèi)用的10%，按10%給予報銷。七、關(guān)于新增報銷項目的規(guī)定1、2011年，在全市開展

9、“兒童兩病救治”和“全口牙義齒修復(fù)敬老”。兒童部分白血病、先心病和65歲以上老人全口義齒修復(fù)的新農(nóng)合報銷待省上具體方案印發(fā)后按規(guī)定執(zhí)行。2、根據(jù)衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201080號關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知，現(xiàn)將國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目：運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、日常生活能力評定九項納入新農(nóng)合報銷，報銷項目的具體規(guī)定已另行發(fā)文。八、關(guān)于“封頂線”新農(nóng)合報銷封頂線實(shí)行以個人為單位封頂，2011年，我縣新農(nóng)合報銷封頂線為：50000元/人.年。即，我縣的參合患者，無論是誰、無論何種情況，當(dāng)年本人的

10、醫(yī)藥費(fèi)用在新農(nóng)合基金中累計報銷額最高為50000元。對于達(dá)到封頂線的個人，新農(nóng)合基金不再進(jìn)行二次報銷，也不再設(shè)定針對這些人的、使用新農(nóng)合基金的任何報銷政策。九、關(guān)于外傷報銷程序從2011年5月1日起，我縣所有新農(nóng)合外傷住院患者出院報銷時，將采取新的外傷調(diào)查規(guī)定，之前與之不一致的以本文件為準(zhǔn)。1、外傷參合患者在市縣內(nèi)受傷，在市縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院報銷時須由經(jīng)治醫(yī)院接診醫(yī)師填寫受傷原因及經(jīng)過，并簽字認(rèn)可；再由經(jīng)治科室確認(rèn)受傷原因及情況，科主任簽字；后由患者上交經(jīng)治醫(yī)院合療科，科長審核簽署意見，符合新農(nóng)合規(guī)定的給予報銷。如在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，回本縣報銷時需有受傷地居委會、工廠或公安

11、機(jī)關(guān)出具外傷證明，符合規(guī)定的給予新農(nóng)合報銷。2、外傷患者在市縣外受傷，在市縣內(nèi)就治時，需由經(jīng)治醫(yī)院填寫外傷調(diào)查表，還需有受傷地居委會、工廠或公安機(jī)關(guān)出具外傷證明，符合規(guī)定的給予新農(nóng)合報銷；如在市縣外就治后回本縣報銷時，需有受傷地居委會、工廠或公安機(jī)關(guān)出具外傷證明，符合規(guī)定的給予新農(nóng)合報銷。3、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，嚴(yán)格審核，對于情況清楚，符合報銷條件的住院患者要及時給予“直通車”報銷；對于不符合報銷條件的外傷住院患者，應(yīng)講清楚拒報原因和理由。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)任、敷衍塞責(zé)，對不符合條件的給予報銷，所造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān)。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避矛盾，不實(shí)行“直通車”報銷，縣合療辦在審核

12、時發(fā)現(xiàn)或接到群眾投訴、舉報的查實(shí)后，將按違反“服務(wù)協(xié)議”進(jìn)行處理。4、外傷住院患者報銷最高封頂線為20000元。十、關(guān)于門診報銷根據(jù)陜西省新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組【2011】1號文件，關(guān)于陜西省2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行管理原則指導(dǎo)意見的通知，我縣對2011年門診統(tǒng)籌做出如下規(guī)定：1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診報銷基金實(shí)行總額預(yù)算、定額包干。按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年參合人數(shù)每人30元預(yù)算該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診報銷基金，其中門診統(tǒng)籌基金按每人20元，特殊慢性病基金按每人10元計算總量。2、按人設(shè)標(biāo)、按戶封頂、戶內(nèi)通用。封頂線為家庭人員數(shù)×21元設(shè)定。3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：縣境內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級門診報銷費(fèi)用比例均為50%補(bǔ)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

13、單次門診總費(fèi)用不超過60元，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用不超過40元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院每單次門診報銷補(bǔ)償不超過30元(單人合療證報銷為21元)，村級衛(wèi)生室每單次門診報銷補(bǔ)償不超過20元(單人合療證報銷為21元)。4、參合農(nóng)民中8089歲、9099歲、100歲以上老人的門診報銷比例分別提高到80%、90%、100%。5、其它規(guī)定以2011年門診統(tǒng)籌實(shí)施為準(zhǔn)。十一、關(guān)于特殊慢性病報銷根據(jù)省市規(guī)定，今年我縣特殊慢性病種類確定為：兩類十二種。（一）特殊慢性病類1、尿毒癥三期腎透析2、惡性腫瘤放、化療3、各類器官移植后用藥4、白血病（二）特殊慢性病類1、慢性阻塞性肺部疾病2、心腦血管疾病康復(fù)期3、糖尿病伴并發(fā)

14、癥4、精神病5、肺結(jié)核輔助用藥6、慢性乙型肝炎7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8、腰椎間盤突出癥參合農(nóng)民年度內(nèi)患多種特殊慢性病者，只定額報銷一種，具體報銷程序另行發(fā)文。十二、其他事項1、對于參合農(nóng)民因婚配原因，戶籍在省內(nèi)由外縣遷入本縣的，由遷出縣開具證明（注明本人本年度參合及醫(yī)藥費(fèi)用報銷情況），在我縣合療辦注冊登記，并在遷入戶的合療證上注明蓋章，年內(nèi)享受本縣農(nóng)民同等醫(yī)藥費(fèi)用報銷待遇。2、參合患者住院期間，確因病情需要使用一次性國產(chǎn)醫(yī)用材料的，其費(fèi)用累計在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，以累計費(fèi)用的40%納入按比例報銷，其余費(fèi)用由患者自付。但醫(yī)院要事先履行知情同意手續(xù)。3、新生兒費(fèi)用報銷：1月1日起孕產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生的新生兒費(fèi)用應(yīng)包含在包干費(fèi)用中，不另行報銷?；純喝胱∑渌剖一蛟俅稳朐簣箐N，方法同一般非單患者，報解資料中須有患兒母親合療證、戶口本、身份證復(fù)印件，準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件，正常產(chǎn)出生三個月后，剖宮產(chǎn)出生六個月后要提供患兒戶口本復(fù)印件即可享受報銷。享受時間從出生起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補(bǔ)助政策。4、參合患者進(jìn)行