工業(yè)園區(qū)企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患排查情況表

1、工業(yè)園區(qū)企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患排查情況表企業(yè)基本信息企業(yè)名稱（蓋章）：組織機(jī)構(gòu)代碼：法定代表人或負(fù)責(zé)人：單位住所： 郵政編碼：生產(chǎn)地址：行政區(qū)劃代碼：地理坐標(biāo)：經(jīng)度 緯度企業(yè)所在工業(yè)園區(qū)名稱：是否在飲用水水源地保護(hù)區(qū)內(nèi)：否 是 名稱：是否在未劃飲用水水源保護(hù)區(qū)的集中式飲用水取水口周邊：否 是 名稱： 距離：生產(chǎn)廢水排放去向：地表水、地下水、管網(wǎng)、其他 年排放量： m3應(yīng)急廢水排放去向：地表水、地下水、管網(wǎng)、其他企業(yè)所屬行業(yè)： 行業(yè)分類代碼：排放的特征污染物合計(jì)種類： （種）排放的特征污染物排 放 形 式名稱排放量（噸）水 氣固廢123行政許可名稱發(fā)證機(jī)關(guān)審批文號有效期許可（核準(zhǔn)、備案、登記）事

2、項(xiàng)審批驗(yàn)收文號主要原料使用和主要產(chǎn)品生產(chǎn)情況項(xiàng)目名稱主要原料及年使用量原料主要成分主要產(chǎn)品生產(chǎn)情況（萬元噸/年）投入生產(chǎn)或使用時(shí)間許可生產(chǎn)量實(shí)際生產(chǎn)量排污許可證發(fā)放時(shí)間： 截止時(shí)間：2011年排污費(fèi)繳納情況（萬元）：環(huán)境應(yīng)急預(yù)案編制和演練情況清潔生產(chǎn)情況：1、已經(jīng)審核；2、正在進(jìn)行審核；3、未開展清潔生產(chǎn)審核；4、是否列入強(qiáng)制清潔生產(chǎn)審核。企業(yè)污染防治設(shè)施建設(shè)和運(yùn)行情況主要廢水污染物處理設(shè)施名稱及處理工藝主要廢氣污染物處理設(shè)施名稱及處理工藝主要特征污染物名稱監(jiān)測情況監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測性質(zhì)環(huán)境應(yīng)急處置及救援資源類 別名稱及數(shù)量（或面積、容積）堵漏、收集器材/設(shè)備應(yīng)急監(jiān)測設(shè)備應(yīng)急救援

3、資源應(yīng) 急 池清凈下水收集設(shè)施固體廢物（含危險(xiǎn)廢物）處置情況廢物名稱是否屬危險(xiǎn)廢物產(chǎn)生量（噸）貯存場所是否符合標(biāo)準(zhǔn)處置方式接收處置單位名稱危險(xiǎn)廢物達(dá)標(biāo)化管理是否達(dá)標(biāo)存在的主要問題周邊環(huán)境安全情況主要水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)的距離 主要大氣環(huán)境保護(hù)目標(biāo)的距離安全生產(chǎn)防范距離安全設(shè)施“三同時(shí)”，環(huán)保與安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度及重大危險(xiǎn)源監(jiān)控責(zé)任制制定和落實(shí)情況環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患情況存在其他問題檢查總體情況是否存在突出問題、薄弱環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)隱患或違法行為。 否 是整改措施：備注：（請根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況，補(bǔ)充填寫相關(guān)內(nèi)容）企業(yè)自查填表人簽字： 聯(lián)系電話: 法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字: 聯(lián)系電話:園區(qū)檢查組意見及整改建議： 檢查人員簽名： 檢查組組長簽名： 年 月 日（章）市核查組意見：核查人員簽名： 核查組組長簽名： 年 月 日（章） 說明：1行政許可包括發(fā)改、工信、安監(jiān)、國土、環(huán)保、工商等部門審批或核準(zhǔn)情況。2固體廢物貯存場所是否符合標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括渣場防洪、防滲、防揚(yáng)散以及滲濾液收集處理情況。3表中涉及的數(shù)據(jù)以2011年為準(zhǔn)，監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)填報(bào)最近一次監(jiān)測數(shù)據(jù)。