腹腔臟器損傷自體輸血的應(yīng)用與思考(夏中元)

1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 夏中元夏中元 輸血的歷史和現(xiàn)狀輸血的歷史和現(xiàn)狀輸血從想象到試驗(yàn)輸血從想象到試驗(yàn):人類第一例輸血人類第一例輸血:非常人治療非常人非常人治療非常人! 1667年年:路易十四著名御醫(yī)路易十四著名御醫(yī)Denis給一躁狂型精神病人輸入牛血液給一躁狂型精神病人輸入牛血液:有效鎮(zhèn)靜有效鎮(zhèn)靜!但第二次輸血后死亡但第二次輸血后死亡:引起廣泛、激烈爭論引起廣泛、激烈爭論! 1670年被禁止：沉寂了年被禁止：沉寂了150年年! 輸血技術(shù)的初步認(rèn)識輸血技術(shù)的初步認(rèn)識 19世紀(jì)世紀(jì):英國產(chǎn)科醫(yī)師英國產(chǎn)科醫(yī)師James提出人只能輸人類血液提出人只能輸人類血液!18

2、73年年:波蘭醫(yī)生波蘭醫(yī)生F.Gesellius揭示了驚人事實(shí)揭示了驚人事實(shí):50%患者在接受輸血后患者在接受輸血后 很快死亡：有效性和安全性再次受到質(zhì)疑！很快死亡：有效性和安全性再次受到質(zhì)疑！ 輸血療法輸血療法: :探索探索 輸血技術(shù)的曙光輸血技術(shù)的曙光 1990年年:奧地利病理學(xué)家奧地利病理學(xué)家Karl 發(fā)現(xiàn)了人類血型發(fā)現(xiàn)了人類血型!1930年年:Karl因此獲得諾貝爾生理學(xué)獎因此獲得諾貝爾生理學(xué)獎 二十世紀(jì)初二十世紀(jì)初:美國醫(yī)生美國醫(yī)生Lewisohn發(fā)現(xiàn)抗凝劑發(fā)現(xiàn)抗凝劑:輸血療法登臨床大雅之堂！輸血療法登臨床大雅之堂！ 輸血技術(shù)的功績輸血技術(shù)的功績:一百年來的最重要的臨床技術(shù)之一一百年

3、來的最重要的臨床技術(shù)之一! 輸血使原來無法實(shí)施的手術(shù)成為可能輸血使原來無法實(shí)施的手術(shù)成為可能! 輸血應(yīng)用于失血性休克挽救了無數(shù)創(chuàng)傷患者輸血應(yīng)用于失血性休克挽救了無數(shù)創(chuàng)傷患者! 現(xiàn)代外科的三大基礎(chǔ)支柱現(xiàn)代外科的三大基礎(chǔ)支柱:無菌術(shù)、麻醉術(shù)、無菌術(shù)、麻醉術(shù)、輸血術(shù)輸血術(shù)輸血臨床價(jià)值輸血臨床價(jià)值: :再認(rèn)識再認(rèn)識 輸血輸血:是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的治療措施！是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的治療措施！輸血輸血:是最早成功的組織移植是最早成功的組織移植! 輸血輸血:是醫(yī)學(xué)史上重要的里程碑！是醫(yī)學(xué)史上重要的里程碑！血液成分的新認(rèn)識血液成分的新認(rèn)識:復(fù)雜性和多樣性復(fù)雜性和多樣性!紅細(xì)胞血型紅細(xì)胞血型26個(gè)、抗原個(gè)、抗原400;粒細(xì)

4、胞和淋巴細(xì)胞抗原更多粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞抗原更多PLT有多個(gè)特異血型和抗原系統(tǒng)有多個(gè)特異血型和抗原系統(tǒng)-血漿蛋白、酶和抗體血漿蛋白、酶和抗體-全血抗原表現(xiàn)型全血抗原表現(xiàn)型1017：除單卵雙生外，無相同表現(xiàn)型者?。撼龁温央p生外，無相同表現(xiàn)型者！輸血作為臨床技術(shù)之一輸血作為臨床技術(shù)之一:風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)!誤區(qū)誤區(qū):輸血比不輸血好輸血比不輸血好;輸新鮮血或全血更好輸新鮮血或全血更好但自但自1980年年:艾滋病的傳播迫使臨床醫(yī)務(wù)人員和社會重新重視輸血！艾滋病的傳播迫使臨床醫(yī)務(wù)人員和社會重新重視輸血！1999年歐洲的多中心研究發(fā)現(xiàn)年歐洲的多中心研究發(fā)現(xiàn):10g/dl即輸血者死亡率高于即輸血者死亡率高于7g/dl目前

5、主要關(guān)注目前主要關(guān)注:感染、病毒激活、臟器損傷、腫瘤復(fù)發(fā)感染、病毒激活、臟器損傷、腫瘤復(fù)發(fā)對對RBC及氧供認(rèn)識及氧供認(rèn)識 RBC的基本功能的基本功能:向組織、器官輸送氧以保障氧供向組織、器官輸送氧以保障氧供 氧供量主要取決于氧供量主要取決于:CO和和Hb失血、手術(shù)、應(yīng)激狀態(tài)下失血、手術(shù)、應(yīng)激狀態(tài)下:CO可增加可增加1.52陪陪;78g/dl可滿足機(jī)體需要可滿足機(jī)體需要只有心臟病、高齡、肺實(shí)質(zhì)功能障礙者只有心臟病、高齡、肺實(shí)質(zhì)功能障礙者:才有必要把才有必要把Hb維持在維持在10g/dl合理輸血重要性合理輸血重要性: :“認(rèn)識認(rèn)識” 輸血可以治病輸血可以治病 輸血也可以致病輸血也可以致病 輸血不當(dāng)

6、也可以危害生命輸血不當(dāng)也可以危害生命 輸血可以挽救生命輸血可以挽救生命 + + 我國用血我國用血:現(xiàn)狀現(xiàn)狀 絕對安全的血液絕對安全的血液只占只占40%？ 安全？安全？ 臨床年用血增至臨床年用血增至3500噸噸 短缺！短缺！ 不必要輸血不必要輸血30%輸血不正確輸血不正確50% 浪費(fèi)？浪費(fèi)？ 糾紛！糾紛！ 血荒！血荒！ 反思！反思！“血源緊張血源緊張” + 輸血醫(yī)療糾紛！輸血醫(yī)療糾紛！輸血管理輸血管理: :合理輸血合理輸血+自體輸血自體輸血 麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師: :術(shù)中用血的實(shí)施者和管理者術(shù)中用血的實(shí)施者和管理者(責(zé)任和矛盾的焦點(diǎn)責(zé)任和矛盾的焦點(diǎn))重視圍術(shù)期輸血管理重視圍術(shù)期輸血管理:成分輸血成分

7、輸血+自體輸血自體輸血 創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥急救與輸血并發(fā)癥創(chuàng)傷與急救創(chuàng)傷與急救創(chuàng)傷發(fā)生率高、死亡率高創(chuàng)傷發(fā)生率高、死亡率高:500萬人死于創(chuàng)傷萬人死于創(chuàng)傷;總死亡率總死亡率1/10!年輕人比例高年輕人比例高:50%的創(chuàng)傷患者為的創(chuàng)傷患者為1544歲歲!創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救與出血與出血40%的創(chuàng)傷患者死于無法控制的出血的創(chuàng)傷患者死于無法控制的出血臨床資料臨床資料:出血出血45%、CNS42%、MODS7%、其他、其他4%、未知、未知2%輸血輸血:是創(chuàng)傷急救的重要臨床措施是創(chuàng)傷急救的重要臨床措施!創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥輸入傳染病、誤輸異性血、過敏反應(yīng)逐漸減少輸入傳染病、誤輸異性

8、血、過敏反應(yīng)逐漸減少!值得關(guān)注值得關(guān)注:輸血增加外科重癥感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)輸血增加外科重癥感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)!詢證醫(yī)學(xué)詢證醫(yī)學(xué):小劑量庫血小劑量庫血:感染、膿毒癥、感染、膿毒癥、DVT、MOF;生存率生存率 創(chuàng)傷急救與創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥輸血并發(fā)癥: :再認(rèn)識再認(rèn)識創(chuàng)傷病人輸血與創(chuàng)傷病人輸血與ARDS:減少減少RBC有助于減少有助于減少ARDS的發(fā)生的發(fā)生 24h內(nèi)輸血內(nèi)輸血RBC和和FFP是并發(fā)是并發(fā)ARDS獨(dú)立的危險(xiǎn)因素獨(dú)立的危險(xiǎn)因素!5URBC:ARDS危重病人已存危重病人已存ARDS:輸入輸入2U時(shí)加重病情時(shí)加重病情! 急救輸血與急救輸血與ARDS麻醉和重癥最為關(guān)心的臨床問題是麻醉和重癥最為關(guān)

9、心的臨床問題是:感染和肺損傷感染和肺損傷!Chaiwat 等等:輸血導(dǎo)致的院內(nèi)感染和肺損傷是致死的重要原因輸血導(dǎo)致的院內(nèi)感染和肺損傷是致死的重要原因最突出的肺損傷最突出的肺損傷:ARDS和和TRALI 急救輸血與急救輸血與輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷:TRALI定義定義:輸注血制品幾小時(shí)內(nèi)輸注血制品幾小時(shí)內(nèi),排除循環(huán)超負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、低血壓排除循環(huán)超負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、低血壓 低氧血癥甚至低氧血癥甚至ARDS的綜合征的綜合征1983年提出年提出,近年重視近年重視: 多發(fā)生在麻醉急救期間和多發(fā)生在麻醉急救期間和ICU！ 死亡率為死亡率為6%10%(ARDS為為30%)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、：標(biāo)準(zhǔn)： 無循環(huán)無循環(huán)超負(fù)荷超負(fù)荷:肺動脈肺動脈18mmHg或無左房壓升高或無左房壓升高 SaO290%,氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2300mmHg:呼吸困難、紫紺呼吸困難、紫紺 X線顯示雙肺或某一側(cè)肺浸潤線顯示雙肺或某一側(cè)肺浸潤 輸注血液制品輸注血液制品6h內(nèi)內(nèi): 多在開始輸血后的多在開始輸血后的12h,少見少見0.5h之內(nèi)之內(nèi) 高危人群高危人群： 創(chuàng)傷創(chuàng)傷、手術(shù)、感染和大量輸過血液的患者、手術(shù)、感染和大量輸過血液的患者 經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者:HLA抗體檢出率較高抗體檢出率較高! 機(jī)制機(jī)制:包括非免疫的細(xì)胞因子、血小板活化因子等因素包括非免疫的細(xì)胞因子、血小板活化因子等因素 免疫免

11、疫因素因素:供者白細(xì)胞受體和受者白細(xì)胞供者白細(xì)胞受體和受者白細(xì)胞激活白細(xì)胞并集聚激活白細(xì)胞并集聚 在肺微血管在肺微血管生物活性因子生物活性因子內(nèi)皮損傷和肺水腫內(nèi)皮損傷和肺水腫 目前目前認(rèn)為認(rèn)為:是一個(gè)是一個(gè)“雙重打擊雙重打擊”的過程的過程: 第一次第一次:創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等(手術(shù)室或手術(shù)室或ICU) 活化活化NEUTNEUT粘附到粘附到 肺內(nèi)皮細(xì)胞肺內(nèi)皮細(xì)胞第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品 流行病學(xué)流行病學(xué) 每每1U血液制品血液制品: TRALI發(fā)生率可能發(fā)生率可能0.02%;每人發(fā)生率每人發(fā)生率0.16 多數(shù)病人在多數(shù)病人在96h

12、內(nèi)可以恢復(fù)內(nèi)可以恢復(fù) TRALI是輸血相關(guān)第二是輸血相關(guān)第二(英國英國)或第三或第三(美國美國)死亡原因死亡原因(6%8%)提示提示:輸液適度疑似心衰肺水腫與可能為輸液適度疑似心衰肺水腫與可能為TRALI!近近20來創(chuàng)傷急救的最大進(jìn)展之一來創(chuàng)傷急救的最大進(jìn)展之一: :不輸或少輸不輸或少輸;輸自己的血輸自己的血! 輸血管理臨床再認(rèn)識輸血管理臨床再認(rèn)識: :自體輸血自體輸血安全性高安全性高:無肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病、無免疫性反應(yīng)無肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病、無免疫性反應(yīng)! 方便迅速方便迅速:無檢測血型、配血、預(yù)約、領(lǐng)?。o檢測血型、配血、預(yù)約、領(lǐng)取！經(jīng)濟(jì)有效經(jīng)濟(jì)有效:血源少或配血困難血源少或配

13、血困難!節(jié)約節(jié)約庫血！庫血！ 內(nèi)臟內(nèi)臟出血與自體輸血出血與自體輸血 2000年年4月月7日的世界衛(wèi)生日日的世界衛(wèi)生日(World Health Day) 主題：主題：“血液安全，從我做起血液安全，從我做起!” 圍術(shù)期輸血首選圍術(shù)期輸血首選: :自體輸血！自體輸血！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn): :自體輸血占自體輸血占部分國家擇期手術(shù)的部分國家擇期手術(shù)的40%70%自體輸血適應(yīng)證的啟示自體輸血適應(yīng)證的啟示: :內(nèi)臟出血血液回收內(nèi)臟出血血液回收!擇期手術(shù)擇期手術(shù): 心胸心胸:大血管、心臟手術(shù)大血管、心臟手術(shù) 腦外科腦外科:動脈瘤、血管畸形動脈瘤、血管畸形 骨科骨科:股骨干骨折、椎管手術(shù)股骨干骨折、

14、椎管手術(shù)急診手術(shù)：內(nèi)臟出血、創(chuàng)傷大出血！急診手術(shù)：內(nèi)臟出血、創(chuàng)傷大出血！術(shù)后術(shù)后6h內(nèi)引流血液回輸：骨科、心胸外科內(nèi)引流血液回輸：骨科、心胸外科!內(nèi)臟大出血內(nèi)臟大出血- -危急重癥危急重癥:血液回收是及時(shí)、有效血液回收是及時(shí)、有效! 內(nèi)臟大出血內(nèi)臟大出血:血液回收占大部分發(fā)達(dá)國家急救時(shí)血液回收占大部分發(fā)達(dá)國家急救時(shí)60%90%自體輸血禁忌證自體輸血禁忌證: :啟示啟示血液血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染 血液血液可能受腫瘤細(xì)胞污染可能受腫瘤細(xì)胞污染:良性良性?肝腎肝腎功能不全功能不全膿毒血癥或菌血癥膿毒血癥或菌血癥胸腹腔開放性損傷超過胸腹腔開放性損傷超過

15、4h或血液在體腔中存留過久或血液在體腔中存留過久(3d) 內(nèi)臟出血血液回收內(nèi)臟出血血液回收: :安全性安全性?內(nèi)臟出血圍術(shù)期特征、臨床問題內(nèi)臟出血圍術(shù)期特征、臨床問題!內(nèi)臟出血特征內(nèi)臟出血特征 出血量大、出血快出血量大、出血快:CO百分比百分比:肝肝25%、胃腸、胃腸20%、腎、腎20%、脾臟、脾臟4.5%非妊娠期子宮血供占非妊娠期子宮血供占CO2%;妊娠晚期占妊娠晚期占CO30%-子宮、卵巢出血子宮、卵巢出血?! 多為急診多為急診:與擇期手術(shù)有準(zhǔn)備的差異與擇期手術(shù)有準(zhǔn)備的差異-無準(zhǔn)備無準(zhǔn)備! 密閉腔內(nèi)密閉腔內(nèi):相對無污染，是自體輸血的適應(yīng)證相對無污染，是自體輸血的適應(yīng)證! 污染問題污染問題:

16、胃腸和膽道損傷、子宮穹窿部已穿刺者胃腸和膽道損傷、子宮穹窿部已穿刺者?各種污染的安全性各種污染的安全性!? 積血：內(nèi)臟出血與手術(shù)期間血液成分的質(zhì)量積血：內(nèi)臟出血與手術(shù)期間血液成分的質(zhì)量?內(nèi)臟出血圍術(shù)期臨床問題內(nèi)臟出血圍術(shù)期臨床問題 問題之一問題之一:病情危急病情危急:異體輸血及時(shí)配血、領(lǐng)血異體輸血及時(shí)配血、領(lǐng)血-？ 問題之二問題之二:輸血量大輸血量大:異體輸血各血液成分滿足搶救嗎？異體輸血各血液成分滿足搶救嗎？ 問題之三問題之三:血液回收血液回收:自體輸血如何防治凝血異常？自體輸血如何防治凝血異常？血荒時(shí)段：血荒時(shí)段：內(nèi)內(nèi)臟出血圍術(shù)期搶救的現(xiàn)實(shí)臟出血圍術(shù)期搶救的現(xiàn)實(shí)! 內(nèi)臟創(chuàng)傷出血搶救性使用庫

17、血量內(nèi)臟創(chuàng)傷出血搶救性使用庫血量:12002400ml(4003200ml) 急癥內(nèi)臟創(chuàng)傷手術(shù)搶救后急癥內(nèi)臟創(chuàng)傷手術(shù)搶救后:暫停暫停A或或O血型擇期血型擇期手術(shù)手術(shù)20158月月20日日(昨天昨天):我院前天夜班肝脾破裂、宮外孕、外傷急癥我院前天夜班肝脾破裂、宮外孕、外傷急癥 暫停胸外科、泌外、骨科暫停胸外科、泌外、骨科4臺臺A型擇期手術(shù)型擇期手術(shù)內(nèi)臟出血：圍術(shù)期自體輸血的應(yīng)用及臨床思考內(nèi)臟出血：圍術(shù)期自體輸血的應(yīng)用及臨床思考!擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者和家屬質(zhì)疑和家屬質(zhì)疑:家屬已獻(xiàn)血者更是質(zhì)詢或投訴占用了資源家屬已獻(xiàn)血者更是質(zhì)詢或投訴占用了資源醫(yī)院、主管部門不滿醫(yī)院、主管部門不滿:影響影響“正

18、常工作正常工作”及及“醫(yī)院收入醫(yī)院收入”麻醉不滿麻醉不滿:部分擇期手術(shù)在無血液保障下麻醉部分擇期手術(shù)在無血液保障下麻醉!我院血荒我院血荒:年趨勢時(shí)間點(diǎn)年趨勢時(shí)間點(diǎn):節(jié)假日節(jié)假日-學(xué)生和年輕獻(xiàn)血者減少學(xué)生和年輕獻(xiàn)血者減少 日日時(shí)間點(diǎn)時(shí)間點(diǎn):重危手術(shù)占比高時(shí)重危手術(shù)占比高時(shí)、急癥創(chuàng)傷大出血時(shí)急癥創(chuàng)傷大出血時(shí)急診脾或肝急診脾或肝破裂破裂閉合閉合性脾臟破裂的血液性脾臟破裂的血液: :72h,不建議不建議使用使用自體輸血自體輸血!剖腹產(chǎn)大出血剖腹產(chǎn)大出血: :自體血液回收技術(shù)應(yīng)用的報(bào)道日益增多自體血液回收技術(shù)應(yīng)用的報(bào)道日益增多! 術(shù)中需注意：術(shù)中需注意：將羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血將羊水等用普通

19、吸引器吸走后再回收失血 并用大量清洗液進(jìn)行洗滌并用大量清洗液進(jìn)行洗滌(1500ml/罐罐:3倍倍)+白細(xì)胞濾器！白細(xì)胞濾器！臨床臨床觀察觀察:無無SIRS、 ARDS、羊水栓塞發(fā)生、羊水栓塞發(fā)生!內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血: :自體輸血應(yīng)用之思考自體輸血應(yīng)用之思考腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血: :出血時(shí)間與血液回收出血時(shí)間與血液回收損損傷后血液流出至回收時(shí)間傷后血液流出至回收時(shí)間:原則上限于原則上限于4-6h 血液離開循環(huán)血液離開循環(huán)6h后后:血細(xì)胞賴以生存的氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏血細(xì)胞賴以生存的氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏 和其他組織接觸和其他組織接觸4h后后:可發(fā)生血細(xì)胞及血紅蛋白的變化可發(fā)生血細(xì)胞及血紅蛋白的變化

20、腹腔內(nèi)積血腹腔內(nèi)積血2h:可見的凝血塊可見的凝血塊+更多的看不見的微團(tuán)聚物更多的看不見的微團(tuán)聚物+創(chuàng)傷組織創(chuàng)傷組織! 腹腔內(nèi)的自體血腹腔內(nèi)的自體血23h:腹腔去纖維蛋白作用腹腔去纖維蛋白作用+凝血因子消耗凝血因子消耗:不凝不凝腹腔腹腔、盆腔內(nèi)積血、盆腔內(nèi)積血2h:洗滌式自體輸血洗滌式自體輸血+適當(dāng)減少抗凝劑適當(dāng)減少抗凝劑回收血液后回收血液后: :回輸方式的選擇回輸方式的選擇按回收血處理的方式按回收血處理的方式: 非洗滌回收式自體輸血非洗滌回收式自體輸血 洗滌回收式自體輸血洗滌回收式自體輸血非洗滌回收式自體輸血非洗滌回收式自體輸血: 回輸未處理自體血回輸未處理自體血 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):回輸血液中含有功能

21、性回輸血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子凝血因子、血漿、血漿 RBC存活、存活、2，3DPG濃度正常濃度正常 系統(tǒng)簡單、容易建立系統(tǒng)簡單、容易建立 缺點(diǎn)缺點(diǎn):溶血溶血;抗凝抗凝;凝血紊亂凝血紊亂;微栓微栓 回輸未處理自體血的適應(yīng)證回輸未處理自體血的適應(yīng)證: :搶救性輸血搶救性輸血原則上原則上:限于純粹的血液流出限于純粹的血液流出性性心臟或大血管心臟或大血管、脾脾、子宮外妊娠、子宮外妊娠破裂破裂大出血危急病例大出血危急病例:出血速度出血速度洗滌速度洗滌速度;大量出大量出血血洗滌后血漿大量丟失洗滌后血漿大量丟失回輸未處理自體血爭議回輸未處理自體血爭議危險(xiǎn)性大危險(xiǎn)性大: :應(yīng)用未處理的自體血，

22、傷口血污染應(yīng)用未處理的自體血，傷口血污染血液中血液中炎癥反應(yīng)和免疫發(fā)應(yīng)介質(zhì)炎癥反應(yīng)和免疫發(fā)應(yīng)介質(zhì): :ARDS、SIRS和和MOF主主要來源要來源文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道: :即使回輸血即使回輸血97%的抗凝劑以上被清除的抗凝劑以上被清除:無需中和無需中和 未經(jīng)清洗未經(jīng)清洗:大量輸入肝素血時(shí)大量輸入肝素血時(shí)-用等量魚精蛋白中和用等量魚精蛋白中和 應(yīng)用應(yīng)用ACD抗凝時(shí)抗凝時(shí):需用鈣離子中和需用鈣離子中和-抗凝劑抗凝劑100-150ml/1克鈣克鈣 血液回收時(shí)血液回收時(shí):清洗量應(yīng)清洗量應(yīng)500ml,確?？鼓齽?、脂肪滴、組織、有害因子清除確?？鼓齽⒅镜?、組織、有害因子清除 出血量出血量3000ml:需要

23、拮抗肝素嗎需要拮抗肝素嗎? 大量回輸自體血后大量回輸自體血后:仍有仍有2%3%抗凝劑抗凝劑可影響凝血機(jī)制可影響凝血機(jī)制! 臨床觀察臨床觀察:大出血自體輸血時(shí)缺乏大出血自體輸血時(shí)缺乏PLT、纖維蛋白原和凝血因子是主因、纖維蛋白原和凝血因子是主因循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué):?嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇▏?yán)謹(jǐn)?shù)淖龇?動態(tài)檢測動態(tài)檢測ACT決定是否應(yīng)用魚精蛋決定是否應(yīng)用魚精蛋內(nèi)臟出血自體輸血的思考內(nèi)臟出血自體輸血的思考: :大量輸注之凝血異常大量輸注之凝血異?；厥昭旱难簩W(xué)特性回收血液的血液學(xué)特性:回收血液的質(zhì)量回收血液的質(zhì)量:血液暴露在組織因子、空氣、儲血回路的合成材料血液暴露在組織因子、空氣、儲血回路的合成材料中中 這些因

24、素能激活體液因子和細(xì)胞因子系統(tǒng)這些因素能激活體液因子和細(xì)胞因子系統(tǒng) RBC:血液回收過程中血液回收過程中HCT0.300.55;仍有仍有1/3的的RBC丟失丟失RBC丟失和破壞丟失和破壞:負(fù)壓吸引和離心負(fù)壓吸引和離心 游離血紅蛋白游離血紅蛋白:手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)體系統(tǒng)激活和負(fù)壓吸引等可引起溶血手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)體系統(tǒng)激活和負(fù)壓吸引等可引起溶血血紅蛋白尿血紅蛋白尿:洗滌和離心后游離血紅蛋白仍有洗滌和離心后游離血紅蛋白仍有10%存留自體血中存留自體血中 白細(xì)胞白細(xì)胞:加工后回輸血液中的白細(xì)胞壓積通常低于病人的原測值加工后回輸血液中的白細(xì)胞壓積通常低于病人的原測值白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少:補(bǔ)體系統(tǒng)激活白細(xì)胞凝集、過

25、濾截留、負(fù)壓吸引！補(bǔ)體系統(tǒng)激活白細(xì)胞凝集、過濾截留、負(fù)壓吸引！ PLT:回輸?shù)难褐谢剌數(shù)难褐蠵LT含量一般較低含量一般較低(為病人原測值的為病人原測值的1/10) PLT減少減少:瀑布凝血途徑的激活、抽吸、過濾和凝固瀑布凝血途徑的激活、抽吸、過濾和凝固 凝血參數(shù)凝血參數(shù):回輸血中的第回輸血中的第、凝血因子顯著降低凝血因子顯著降低纖維蛋白原濃度也降至纖維蛋白原濃度也降至1g/L左右左右 內(nèi)臟內(nèi)臟損傷特征損傷特征:出血量大出血量大洗滌血量大和回輸血量大洗滌血量大和回輸血量大! 洗滌血量洗滌血量3000ml大出血病例大出血病例:常見低蛋白血癥和凝血障礙常見低蛋白血癥和凝血障礙輸輸注注2個(gè)個(gè)U洗滌

26、洗滌RBC:補(bǔ)充補(bǔ)充1U血漿或白蛋白血漿或白蛋白,避免組織水腫避免組織水腫PLT5109/L時(shí)時(shí):每輸每輸5U洗滌洗滌RBC,宜加宜加1UPLT+監(jiān)測監(jiān)測凝血指標(biāo)凝血指標(biāo) 內(nèi)臟內(nèi)臟出血大量自體輸血后出血出血大量自體輸血后出血:回輸回輸RBC后的成分輸血后的成分輸血!詢證醫(yī)學(xué)詢證醫(yī)學(xué):成分丟失是大量自體輸血后凝血功能異常的主要原因！成分丟失是大量自體輸血后凝血功能異常的主要原因！臨床研究臨床研究:及時(shí)實(shí)施成分補(bǔ)充是自體輸血后凝血功能的有效治療及時(shí)實(shí)施成分補(bǔ)充是自體輸血后凝血功能的有效治療 PLTPLT50109/L伴出血伴出血 用法用法:1U成人增加成人增加PLT7.510109/L 輸注輸注:

27、以患者可以耐受的最快速度輸入以患者可以耐受的最快速度輸入 冷沉淀冷沉淀 性質(zhì)性質(zhì):1U由由400ml新鮮全血的血漿制備新鮮全血的血漿制備(80IU,FIB約約250mg) 用法用法: 補(bǔ)充補(bǔ)充FIB一般成人每次一般成人每次8U 輸注輸注:以患者可以耐受的最快速度輸入以患者可以耐受的最快速度輸入1U冷沉淀含冷沉淀含F(xiàn)IB250mg,20U冷沉淀可恢復(fù)嚴(yán)重冷沉淀可恢復(fù)嚴(yán)重FIB缺乏者至必要水平缺乏者至必要水平 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 性質(zhì)性質(zhì):每袋除每袋除PLT外含有全部凝血因子外含有全部凝血因子(6h內(nèi)的新鮮全血相似內(nèi)的新鮮全血相似) 200ml含血漿蛋白含血漿蛋白70g/L,FIB24g/L

28、,凝血因子凝血因子0.71.0IU/ml 適應(yīng)證適應(yīng)證:DIC、大量輸血致稀釋性凝血病、大量輸血致稀釋性凝血病、先天凝血因子缺乏先天凝血因子缺乏 用法用法:首劑為首劑為10ml/kg,維持劑量為維持劑量為5ml/(200ml成人凝血因子增加成人凝血因子增加2%)人體維持正常的凝血功能只需要人體維持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子的凝血因子:1015ml/kgFFP輸注輸注:心衰、老年患者控制輸注速度心衰、老年患者控制輸注速度防止循環(huán)超負(fù)荷防止循環(huán)超負(fù)荷血液血液成分輸注成分輸注“順序順序”： 對對正常止血凝血機(jī)制的認(rèn)識：正常止血凝血機(jī)制的認(rèn)識：兩個(gè)階段兩個(gè)階段初步止血初步止血:血管反應(yīng)性收縮

29、、血管反應(yīng)性收縮、PLT白色血栓白色血栓(粘附、聚集、收縮粘附、聚集、收縮)隨后凝血隨后凝血: :一系列凝血因子一系列凝血因子酶解激活酶解激活以凝血酶形成以凝血酶形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成止血凝血止血凝血:PLT啟動啟動一系列凝血因子相繼激活一系列凝血因子相繼激活FIB形成形成 從從“暫不輸注的血液成分的保存要點(diǎn)暫不輸注的血液成分的保存要點(diǎn)”啟示啟示血液成分從貯血設(shè)備取出后應(yīng)盡快輸注：血液成分從貯血設(shè)備取出后應(yīng)盡快輸注： 在室溫下在室溫下30 min內(nèi)內(nèi):溫度上升到溫度上升到10 以上，超過血液保存溫度以上，超過血液保存溫度! PLT若因故未能及時(shí)輸用若因故未能及時(shí)輸用:PLT質(zhì)量和功能受到

30、影響質(zhì)量和功能受到影響!防止防止PLT聚集聚集:應(yīng)放置在應(yīng)放置在PLT震蕩儀中震蕩儀中,或常溫下或常溫下,每每10 min輕搖血袋輕搖血袋 嚴(yán)禁在嚴(yán)禁在4 冰箱暫存冰箱暫存!暫不輸注的暫不輸注的冷沉淀冷沉淀:因子最不穩(wěn)定，很容易喪失活性因子最不穩(wěn)定，很容易喪失活性不宜室溫下放置過久不宜室溫下放置過久,一般一般6 h;若若4 冰箱保存可能再沉淀冰箱保存可能再沉淀更不宜再冰凍！更不宜再冰凍！ 融化后未能及時(shí)輸用的融化后未能及時(shí)輸用的FFP:蛋白變性和凝血因子喪失活性蛋白變性和凝血因子喪失活性不可在不可在10 放置超過放置超過2 h,也不可再冰凍也不可再冰凍!可在可在4 暫時(shí)保存暫時(shí)保存,但不超過但

31、不超過24 h 優(yōu)先輸注最不易保存和最不穩(wěn)定的血液成優(yōu)先輸注最不易保存和最不穩(wěn)定的血液成分分!需要需要多種不同成分血液多種不同成分血液:輸注時(shí)輸注時(shí)“先后順序先后順序” 按盡量縮短血液成分存放手術(shù)間的原則按盡量縮短血液成分存放手術(shù)間的原則:備血、出庫和輸血備血、出庫和輸血 若出血若出血+滲血：凝血障礙同時(shí)輸注多種血液成分的順序：滲血：凝血障礙同時(shí)輸注多種血液成分的順序：應(yīng)首先輸入血小板和冷沉淀應(yīng)首先輸入血小板和冷沉淀其次為新鮮冰凍血漿其次為新鮮冰凍血漿;最后是庫存時(shí)間長的最后是庫存時(shí)間長的RBC臨床觀察表明臨床觀察表明:按按PLT冷沉淀冷沉淀FFPRBC順序輸血是合理模式順序輸血是合理模式人體相關(guān)耐受能力啟示人體相關(guān)耐受能力啟示:低血容量低血容量攜氧能力下降攜氧能力下降凝血能力下降凝血能力下降自體輸血的管理進(jìn)展之一自體輸血的管理進(jìn)展之一: :血液保護(hù)藥物血液保護(hù)藥物血液保護(hù)藥物臨床進(jìn)展：血液保護(hù)藥物臨床進(jìn)展： 術(shù)前使用紅細(xì)胞生成素或維生素術(shù)前使用紅細(xì)胞生成素或維生素K 預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥