關(guān)于膽結(jié)石等的治療方法

1、關(guān)于膽結(jié)石的治療方法 WWW.JK58.COM 2005-10-26 22:59:30 本文章關(guān)鍵詞：膽結(jié)石 請輸入關(guān)鍵詞 膽囊結(jié)石在我國北方和城市人口中常見，女多于男，隨年齡增長發(fā)病率升高。膽囊結(jié)石在初期對膽囊組織的損害和功能的影響均較輕，隨結(jié)石存在時(shí)間的延長，對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重，可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等病理改變，膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管可引發(fā)膽管炎和或急性胰腺炎。部分膽囊結(jié)石病人可多年或終身無明顯癥狀，大多數(shù)病人在不同時(shí)期出現(xiàn)程度不等的臨床表現(xiàn)。 1.無癥狀的膽囊結(jié)石，在健康成人中可不進(jìn)行治療，合并糖尿病或需長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)的病人可做預(yù)防性膽囊切除

2、； 2.非手術(shù)治療是以減輕癥狀為主，很難將結(jié)石排出或排凈，勉強(qiáng)排石有把膽囊結(jié)石變?yōu)槟懩夜堋⒛懣偣芙Y(jié)石的可能； 3.有癥狀的膽囊結(jié)石的治療方法有兩類： A：清除結(jié)石而保留有功能的膽囊 藥物溶石治療：可溶解膽固醇類結(jié)石，適用于肝功正常、膽囊功能良好、1cm的陰性結(jié)石。此法療程長、藥費(fèi)貴，停藥后結(jié)石復(fù)發(fā)率高； 體外沖擊波碎石，用于膽囊功能良好，直徑小于2cm的單發(fā)陰性結(jié)石； 膽囊置管用甲基叔丁醚溶石，用于膽囊功能良好，且膽囊與肝臟接觸面較大易于置管的病人，可溶解膽固醇結(jié)石； 經(jīng)皮膽囊鏡碎石取石； 以上四種方法雖有一定效果，除有合并癥或副作用外，尚有一共同的問題就是結(jié)石復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率約以每年10的速度

3、遞增； B：手術(shù)切除膽囊和結(jié)石過去都用開腹手術(shù)，近幾年用腹腔鏡監(jiān)視下切除膽囊，有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內(nèi)瘺和膽囊癌的病人仍應(yīng)用開腹手術(shù)治療。=膽結(jié)石不治療將會有什么后果？ 2004-12-14 膽石癥，在你印象中是不是很少？表面上是，可事實(shí)并非如此。膽結(jié)石的病人在一般情況下無任何癥狀。有時(shí)僅有輕微的消化道癥狀，也常被人們認(rèn)為是胃腸疾病而被忽略。博愛醫(yī)院普外科陸俊逵主任還指出，有些人即使體檢發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石，在沒有癥狀的情況下，他們也拒絕就醫(yī)，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石。給醫(yī)生及其它人造成膽結(jié)石發(fā)病少的假象。這種有病不就醫(yī)不治療

4、的情況對患者本身有很大的潛在危險(xiǎn)，對醫(yī)生也造成治療上的困難。 膽結(jié)石不治療結(jié)果膽絞痛 每年大約20%的"無癥狀"膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)膽絞痛。在沒有癥狀的間歇期內(nèi)，結(jié)石在膽囊中漂浮不定，在這種情況下，病人沒有任何感覺。當(dāng)油餐后或在夜間，膽囊結(jié)石易卡在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，結(jié)石一旦嵌頓，膽囊里的膽汁流不出去，使膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊膨脹，膽囊為排出其膽汁，不得不加強(qiáng)收縮。膽囊在短時(shí)間內(nèi)迅速膨脹與收縮便產(chǎn)生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克甚至生命危險(xiǎn)。 膽結(jié)石不治療結(jié)果膽囊癌 一位肝膽外科專家說，過去，人們熟悉的只是膽結(jié)石、膽囊炎，如今膽管癌也很常見了，而膽囊

5、癌患者往往都有膽結(jié)石，這證明膽囊癌與膽結(jié)石是直接的聯(lián)系，有資料表明約0.5%1%的膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌。這種情況導(dǎo)致時(shí)常誤診，有統(tǒng)計(jì)誤診率可達(dá)79.5%。往往在膽結(jié)石手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)膽囊癌，多為晚期，療效極差，絕大多數(shù)患者在一年內(nèi)死亡。陸主任指出，若能早期診斷，及時(shí)將沒有轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)行單純膽囊切除，5年生存率可達(dá)92%。 陸主任認(rèn)為，任何癌癥都應(yīng)以預(yù)防為主，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。對于膽結(jié)石直徑大于3厘米，年齡超過50歲，特別是女性，應(yīng)考慮預(yù)防性膽囊切除。 膽結(jié)石不治療結(jié)果各類膽源性炎癥 膽結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎可能是眾所周知的。除此之外，一些小的結(jié)石落入膽總管、排入十二指腸，而每次落入膽總管后均可損傷膽總管末

6、端肝胰壺腹括約肌，反復(fù)如此則造成膽總管末端狹窄，繼發(fā)膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎。一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會形成膽內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊橫結(jié)腸瘺、膽囊膽總管瘺等。 就科學(xué)迅猛發(fā)展的今天來說，對膽石癥的治療可謂日新月異。無論是單純的膽囊結(jié)石還是復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，都有獨(dú)特的治療手段。在博愛醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是最常用的，它不僅用于單純的膽囊結(jié)石，也與膽道鏡、十二指腸鏡等聯(lián)合應(yīng)用治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。 膽道鏡和十二指腸鏡是從口腔進(jìn)入，首先用十二指腸鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石，解除膽道梗阻，再行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，術(shù)中用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石、腹腔鏡進(jìn)行肝切除，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)勢，用“三鏡”

7、聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，技術(shù)難度高，無論在國內(nèi)還是在國際上都屬于內(nèi)腔鏡手術(shù)的高難度高技術(shù)操作。病人術(shù)后第二天即可下床活動，第三天進(jìn)食，比較以往開腹手術(shù)對病人的創(chuàng)傷大大縮小，回復(fù)時(shí)間縮短三分之二。=膽囊炎、膽囊結(jié)石結(jié)合治療 2006-04-13 16:06:39 文章來源：華夏醫(yī)藥健康網(wǎng) 膽囊炎、膽囊結(jié)石是臨床外科常見的疾病，國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過幾十年的臨床實(shí)踐，對這類疾病的治療已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文僅就膽囊炎、膽囊結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，介紹作者的經(jīng)驗(yàn)與體會。 膽囊結(jié)石的“碎排溶切取”治療體系上世紀(jì)50年代以來，經(jīng)過臨床中西醫(yī)醫(yī)師的共同努力，已初步建立起較為完整的膽囊結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合治療體

8、系，它包括保留膽囊的碎石、排石、溶石與取石以及膽囊切除術(shù)，即“碎排溶切取”治療體系。實(shí)踐證明這一體系中的各種方法均有相應(yīng)的適應(yīng)癥，也存在著各自的利弊，只有對之正確地選擇應(yīng)用以及加以科學(xué)地發(fā)展提高，才能使之成熟，提高膽囊結(jié)石的近遠(yuǎn)期治療效果。1膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療 膽囊結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療始于上世紀(jì) 50年代后期的排石療法，從最初采用針刺和利膽通中藥促進(jìn)排石發(fā)展到中西藥物和措施(電針、耳穴按壓、推按運(yùn)經(jīng)儀等)有機(jī)結(jié)合的總攻排石，使排石率逐步提高。但與膽管結(jié)石的排石療效比較，膽囊結(jié)石的排石率相對較低，排凈率更低，二未能嚴(yán)格掌握排石適應(yīng)癥是其重要原因。目前比較統(tǒng)一的膽囊結(jié)石排石治療適應(yīng)癥是：膽

9、囊病變損害輕，收縮功能良好。膽囊管以及膽總管下端無明顯器質(zhì)性狹窄。肝功能無明顯異常。結(jié)石最大直徑小于0.5cm。上世紀(jì)70年代開始的溶石治療為中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療膽囊結(jié)石開辟了新徑。但從臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)果來看，口服溶石療法(膽汁酸制劑、各種中藥制劑)療效并不滿意，結(jié)石完全消溶率低，并且耗資費(fèi)時(shí)，治愈后有較高的復(fù)發(fā)率。直接灌注溶石療法雖能明顯提高膽囊結(jié)石消溶率，但由于所用藥物(甲基叔丁醚、復(fù)方膽汁酸制劑等)對膽囊組織和機(jī)體有嚴(yán)重副作用，至今難以推廣應(yīng)用。此外，適應(yīng)癥掌握的嚴(yán)格與否是影響療效的重要因素。溶石治療除了需具備與排石療法相似的適應(yīng)條件外，迄今所用藥物都僅對膽固醇結(jié)石有效，針對膽色素類結(jié)石幾

10、乎無有效藥物，而我國純膽固醇的膽囊結(jié)石比例相對較低。因此，溶石治療效果的提高還有待于新一代安全、有效、作用多靶點(diǎn)的中西藥物的開發(fā)、應(yīng)用。上世紀(jì)80年代體外碎石技術(shù)的應(yīng)用是膽囊結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的一個(gè)重要突破。在碎石治療基礎(chǔ)上配合中西藥物的溶排措施，明顯提高了膽囊結(jié)石的治愈率，并拓寬了膽囊結(jié)石非手術(shù)治療的適應(yīng)癥。但是，其治療時(shí)間相對較長，治愈后有一定的復(fù)發(fā)率等問題，尚需中西醫(yī)結(jié)合工作者努力探索解決。筆者認(rèn)為，碎、排、溶療法盡管療效還不盡如人意，但作為中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的主要綜合措施，值得從藥物研發(fā)、措施改進(jìn)、技術(shù)提高等方面加以發(fā)展。至于非手術(shù)治愈后抗復(fù)發(fā)問題，更應(yīng)從中西醫(yī)結(jié)合角度尋求解決

11、。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，對高復(fù)發(fā)傾向的病人除了按常規(guī)應(yīng)用膽汁酸制劑防石外，還應(yīng)從中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化防治理念中探尋解決問題的新方法，使“碎排溶防”融為一體，更加科學(xué)合理。2.膽囊結(jié)石的手術(shù)治療 膽囊結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療中，“切”、“取”迄今仍是主要治療手段。作為膽囊結(jié)石的確定性治療方法，一百多年來剖腹膽囊切除術(shù)一直是膽囊結(jié)石的良好治療方法。然而，隨著微創(chuàng)外科理念的強(qiáng)化和技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，其地位已發(fā)生了根本性變化。近年來，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和經(jīng)腹部小切口膽囊切除術(shù)隨著技術(shù)的不斷成熟以及相應(yīng)手術(shù)器械設(shè)備的改進(jìn)，以其創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，正逐步取代經(jīng)典的剖腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石首

12、選的手術(shù)方式。當(dāng)然，由于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，我國內(nèi)地中小型規(guī)模的醫(yī)院仍以剖腹膽囊切除術(shù)作為最基本的手術(shù)方式。一度盛行的經(jīng)腹部小切口作保留膽囊的切開取石以及經(jīng)皮膽鏡取石術(shù)，由于結(jié)石復(fù)發(fā)率高未能普及推廣。但國內(nèi)也有部分學(xué)者對膽囊切開取石后采用中西藥物防石，取得較理想的遠(yuǎn)期療效。因此，這方面還值得從中西醫(yī)結(jié)合角度作進(jìn)一步研究，包括適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)以及中西防石藥物的篩選?；瘜W(xué)性膽囊切除術(shù)至今還處于探索階段。由于其有一定的創(chuàng)傷性，并因化學(xué)藥物的毒性和膽囊頸栓塞物的安全穩(wěn)定性等因素，限制了它在臨床上的應(yīng)用。如能解決好藥物(包括中西藥物)的無毒有效和栓塞物安全穩(wěn)定等關(guān)鍵問題，這種治療還能成

13、為經(jīng)皮膽鏡取石或膽囊切開取石甚或急性膽囊炎行膽囊造瘺術(shù)后的序貫性治療。注重膽囊結(jié)石早期的中西醫(yī)結(jié)合治療流行病學(xué)資料顯示，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)膽石癥形成發(fā)展的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，國外學(xué)者早就提出一種觀點(diǎn)，即膽石病非手術(shù)治療應(yīng)在早期成石階段，即所謂的“YongStone”期實(shí)施。隨著影像診斷技術(shù)的迅速發(fā)展和健康體檢的普及，臨床上無癥狀的膽囊小結(jié)石，尤其是一些膽囊膽固醇結(jié)晶沉積、膽固醇結(jié)晶性假息肉的檢出率逐年明顯增多。近年來，筆者在因“膽囊息肉樣病變”入院行手術(shù)治療的病人中發(fā)現(xiàn)，其大多數(shù)為膽固醇結(jié)晶沉積所形成的假息肉。針對這種情況，作者對一組這類病人采用現(xiàn)有溶排石結(jié)合的中西藥物治療，己觀察到有較高

14、的治愈率。因此認(rèn)為對這類早期的膽囊結(jié)石性病變，只要采取積極的綜合中西醫(yī)非手術(shù)治療，就可以避免創(chuàng)傷性手術(shù)而使患者痊愈。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，這類病人中的大多數(shù)將可以將中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)作為首選的治療方案。 中西醫(yī)結(jié)合在膽囊炎治療中的地位慢性膽囊炎中合并結(jié)石的病人，通常按結(jié)石情況來選擇不同的中西治療方法。對于非結(jié)石性慢性膽囊炎，經(jīng)檢查如無嚴(yán)重的器質(zhì)性病理變化，我們認(rèn)為大多數(shù)可采用以中醫(yī)辨證論治的方法進(jìn)行治療，其臨床效果也比較滿意，應(yīng)盡可能避免手術(shù)治療。至于急性膽囊炎，急性期手術(shù)治療的利弊仍存在爭議。急性期手術(shù)治療，限于急診手術(shù)人員技術(shù)水平、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)條件等諸多因素，造成術(shù)后并發(fā)癥相對較高、后遺癥相

15、對較多也確是不爭的事實(shí)。因此，通過加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合措施來提高急性膽囊炎非手術(shù)治療效果具有積極意義。在過去的幾十年中，國內(nèi)無論是天津，還是大連、上海等地，中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床實(shí)踐，都證實(shí)了以通里攻下、清熱解毒等中醫(yī)療法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，可使絕大多數(shù)急性膽囊炎的急性癥狀得到控制，從而避免急診手術(shù)，為病人創(chuàng)造了進(jìn)一步選擇安全、有效、確切治療方案的條件。天津等地和筆者單位在新近的研究中發(fā)現(xiàn)，通下清熱利膽中藥在急性膽道感染治療中的作用有別于傳統(tǒng)的抗生素治療，其具有抑制細(xì)菌、中和毒素、提高免疫功能以及調(diào)節(jié)平衡感染期全身炎癥反應(yīng)等綜合作用。因此可以認(rèn)為，對于急性膽囊炎采取中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治

16、療并非是消極的保守治療，而是有助于減少倉促急診手術(shù)、降低與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(包括II期手術(shù)、殘余結(jié)石等)與病死率的有效措施。當(dāng)然，對于發(fā)病較早、病變較為單純、手術(shù)條件較好的病人，急診早期手術(shù)仍是可取的治療手段。=膽囊結(jié)石：及早擇期手術(shù)好 2006年04月25日 膽囊結(jié)石是目前健康體檢查出最多的疾病之一 一個(gè)長有結(jié)石的膽囊，會失去它貯存、濃縮和排泄膽汁的功能，保留一個(gè)有病的膽囊，就相當(dāng)于保留一個(gè)病灶。膽囊結(jié)石如長期內(nèi)科保守治療，可發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥?！办o止型”膽囊結(jié)石不可長時(shí)間動態(tài)觀察。 近年來，膽結(jié)石（包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石）的發(fā)病率明顯增高，這主要是人民生活水平不斷提高，進(jìn)食

17、高膽固醇食物增多的緣故（膽結(jié)石的形成主要是膽汁中膽固醇濃度增高致不斷在膽管析出和堆積的結(jié)果）。據(jù)調(diào)查，在生活條件較好的地區(qū)，膽結(jié)石的發(fā)病率可高達(dá)7%。其中，膽囊結(jié)石占膽結(jié)石總數(shù)的80%以上，是目前健康體檢查出最多的疾病之一。患了膽囊結(jié)石怎樣治療好，是患者很關(guān)心的問題，下面談?wù)勀壳搬t(yī)學(xué)界對此問題的意見。 切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎 有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，

18、因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。 對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人

19、體需要膽汁時(shí)，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能。 長期內(nèi)科治療后患無窮 值得強(qiáng)調(diào)指出的是，膽囊結(jié)石如長期內(nèi)科保守治療，可發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，這已是不爭的事實(shí)。例如，一組資料統(tǒng)計(jì)，對膽曩結(jié)石100例作肝穿刺病理檢查，結(jié)果肝炎82例，阻塞性黃疸5例，肝硬化4例，脂肪肝3例，肝結(jié)核2例，肝癌1例，正常肝僅3例。曾對確診膽囊結(jié)石進(jìn)行手術(shù)的30名患者的肝臟作了光鏡和電鏡檢查（手術(shù)時(shí)取一塊肝組織作標(biāo)本），結(jié)果100%有程度不同的病理改變，有的已形成早期肝硬化，且發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石病程越長，肝臟病變也越重的規(guī)律和特點(diǎn)。臨床實(shí)踐證實(shí)，膽囊結(jié)石常并發(fā)急性膽囊炎，嚴(yán)重者能發(fā)生膽囊積膿、壞死和穿孔，可

20、危及生命。從膽囊頸管脫出的結(jié)石如果阻塞膽管，還有可能發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎和急性胰腺炎，此兩種并發(fā)癥的病死率高達(dá)50%以上。82%95%的膽囊癌患者，同時(shí)有膽囊結(jié)石存在；而在患膽囊結(jié)石時(shí)，膽囊癌的發(fā)病率為1.3%7%。由于膽囊結(jié)石的刺激，還易使膽囊良性息肉癌變。總之，膽囊結(jié)石如長期內(nèi)科保守治療可說是后患無窮。因此，多數(shù)學(xué)者主張，對膽囊結(jié)石施行外科手術(shù)（特別是腹腔鏡摘除手術(shù)），應(yīng)抱積極態(tài)度，即對確診的膽囊結(jié)石（特別是結(jié)石直徑大于3厘米、膽囊多發(fā)結(jié)石或充滿型結(jié)石），只要身體條件允許，就應(yīng)及早擇期（選擇身體條件最好的時(shí)期）手術(shù)。因?yàn)槟壳斑x用的內(nèi)科治療方法，如中藥排石、消炎利膽和一些偏方等，療效一

21、般都不令人滿意；體外碎石療法并不十分安全，療效也不太理想；口服溶石藥物（如鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸等），在短時(shí)間（1年半）內(nèi)，很難將大的（直徑大于1.5厘米）膽固醇結(jié)石消融（此種藥物對膽紅素結(jié)石無效），且此藥物較昂貴，一般患者經(jīng)濟(jì)上難以承受。 “靜止型”膽囊結(jié)石宜早手術(shù) 有些膽囊結(jié)石無癥狀（所謂靜止型者），有人主張對這種結(jié)石不作處理，可動態(tài)觀察，采取等著瞧的態(tài)度，一旦膽絞痛發(fā)作再行手術(shù)。這種做法存在著很大的潛在危險(xiǎn)，因?yàn)榻Y(jié)石長期拖延下去，中老年患者隨著年齡的增長，由于臟器功能生理性衰退和其他疾病的發(fā)生，還很有可能失去手術(shù)機(jī)會，若被迫進(jìn)行急癥手術(shù)，則危險(xiǎn)性必然增大。 根據(jù)上述情況，權(quán)衡利弊，對膽囊

22、結(jié)石的治療，絕大多數(shù)醫(yī)生主張還是及早擇期手術(shù)好。=膽道結(jié)石有什么表現(xiàn)？做什么檢查？ 時(shí)間：2005年07月18日14:07 主持人：各位網(wǎng)友大家好，歡迎來到搜狐嘉賓聊天室。今天非常高興請北醫(yī)三院消化科醫(yī)生黃永輝老師來跟網(wǎng)友談?wù)勱P(guān)于膽道結(jié)石是否非得開刀治療的問題，歡迎黃老師到搜狐健康，先跟網(wǎng)友打聲招呼吧。黃永輝：各位網(wǎng)友下午好，謝謝搜狐網(wǎng)站邀請我來這里作客。 主持人：我們講膽道結(jié)石，膽道主要包括哪些？黃永輝：包括肝內(nèi)膽管和肝外膽管，一般說的是肝外膽管結(jié)石比較常見。主持人：發(fā)生在不同部位的表現(xiàn)不一樣？黃永輝：膽囊和膽管結(jié)石在臨床表現(xiàn)上還是有一些差異的，但結(jié)石病人無論是肝內(nèi)還是肝外結(jié)石，疼痛都是右上

23、腹的疼痛向右側(cè)肩背部放射。但是膽總管結(jié)石癥狀更重，同時(shí)還更容易引起一些并發(fā)癥。比如膽管結(jié)石的病人會眼睛黃，皮膚發(fā)黃，除此之外膽管結(jié)石會引起其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如化膿性膽管炎，還有急性的胰腺炎等等都會引起。主持人：得了膽道結(jié)石的患者會有一些右上腹的疼痛，也就是我們所說的膽絞痛，是不是有膽道結(jié)石的患者一定要到醫(yī)院看病就診呢？黃永輝：我們說膽道結(jié)石主要包括了膽囊結(jié)石，膽管的結(jié)石，有一部分的膽囊結(jié)石屬于我們通常說的沉默結(jié)石，就是沒有什么癥狀。有癥狀的患者還是應(yīng)該到醫(yī)院就診。要明確一下結(jié)石在什么部位，結(jié)石的大小，除了結(jié)石之外是否還伴有膽道以外的其他疾病。主持人：如果有了右上腹部的疼痛，懷疑是膽道的疾病

24、，到醫(yī)院會做相應(yīng)的檢查，能否跟我們網(wǎng)友講一下哪些檢查都是干什么用的？黃永輝：一般來講，到醫(yī)院還是比較推崇先做一些無創(chuàng)性的檢查，現(xiàn)在的腹部B超，應(yīng)該說90膽囊的結(jié)石都能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)。B超是無創(chuàng)性。同時(shí)大部分的膽囊結(jié)石也可以通過B超發(fā)現(xiàn)，除此之外像膽道結(jié)石在檢查的時(shí)候，應(yīng)該常規(guī)查一下病人的肝功能的情況，有沒有膽固醇的升高，有沒有轉(zhuǎn)氨酶或者堿性磷酸酶的增高。無創(chuàng)性的檢查還有一點(diǎn)，比如有些膽道結(jié)石造成膽道梗阻的現(xiàn)象可以通過磁共振胰膽管顯象（MRCP）來明確它有沒有結(jié)石所造成的膽道梗阻。如果這些都不能夠明確的話，我們必要的時(shí)候可以做創(chuàng)傷性的檢查，比如剛才提到的通過內(nèi)鏡下的檢查，像ERCP的檢查，通過注射

25、造影劑以后，可以清楚地顯示肝內(nèi)部的膽管。微創(chuàng)手術(shù)和開刀相比有什么優(yōu)勢？什么人適合？ 時(shí)間：2005年07月18日14:08 主持人：我們曾經(jīng)提到腹腔鏡的手術(shù)，還有ERCP的手術(shù)，這些都屬于微創(chuàng)的手術(shù)，這些手術(shù)相比開刀來講，有什么優(yōu)勢嗎？黃永輝：對微創(chuàng)方面現(xiàn)在比較強(qiáng)調(diào)的是，微創(chuàng)治療代表了我們膽道外科的發(fā)展方向，對于腹腔鏡治療我們之所以認(rèn)為微創(chuàng)，體現(xiàn)在兩個(gè)方面，第一手術(shù)的創(chuàng)傷很小，第二它所造成的腹部的切口是一種很小，比較美觀的切口，是無礙美觀的切口。 第三個(gè)更快的術(shù)后康復(fù)過程，這種病人一般術(shù)后一天就可以下床，能比較早地恢復(fù)工作。具體到ERCP本身是一種診斷技術(shù)，我們結(jié)合ERCP十二指腸乳頭切開進(jìn)行

26、膽總管結(jié)石的治療，也是一種微創(chuàng)技術(shù)，這種技術(shù)一般來講能夠明顯縮短病人的住院時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷很小，病人的痛苦比較小。黃永輝：在有的情況下，對于膽道結(jié)石方面，我們主要采用一些雙微創(chuàng)的辦法，在臨床上有一部分病人，大概占10左右，除了有膽囊結(jié)石以外，還有膽管結(jié)石，目前的觀點(diǎn)，特別是國外的觀點(diǎn)比較主張我們事先在十二指腸鏡下，在ERCP下結(jié)合十二指腸乳頭切開，取出膽總管結(jié)石以后，再進(jìn)行腹腔鏡的膽囊切除，也就是所謂的雙微創(chuàng)治療，這是目前比較提倡的辦法。主持人：綜合剛才咱們講到的腹腔鏡手術(shù)，ERCP，還有大多數(shù)患者更了解的開刀的手術(shù)，您能不能給我們講一下什么樣的病人適合做微創(chuàng)的治療，什么樣的病人適合做手術(shù)的治療

27、？黃永輝：應(yīng)該說現(xiàn)在在我們國家絕大部分的醫(yī)院，只要有條件開展腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的醫(yī)院，基本上90的都是通過微創(chuàng)方法來解決。少部分的病人需要進(jìn)行開腹的外科手術(shù)，主要是臨床上懷疑有膽囊癌的病人，考慮有慢性膽囊炎合并有膽囊周圍的粘連，另外對一些慢性膽囊炎伴有膽囊結(jié)石，糖尿病病人的膽囊結(jié)石，還有急性的膽囊結(jié)石病人，膽囊張力很高的病人可以進(jìn)行開腹手術(shù)。事實(shí)上我們說絕大部分的病人，在大部分的醫(yī)院里，90以上的病人都可以通過剛才說的微創(chuàng)的方法，通過腹腔鏡結(jié)合十二指腸乳頭切開取石的辦法進(jìn)行處理。主持人：做完微創(chuàng)手術(shù)的病人都應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？黃永輝：一般來講腹腔鏡術(shù)后，病人一般觀察幾天，一般來講第

28、二天就可以下床了，這種病人沒有什么特殊的，和外科手術(shù)的術(shù)后處理是一樣的，只不過這個(gè)恢復(fù)更快。對ERCP十二指腸乳頭切開的病人，要注意有可能引起術(shù)后并發(fā)癥，最常見的是ERCP術(shù)后胰腺炎，這是最常見的并發(fā)癥，對這種病人要監(jiān)測淀粉酶的情況，觀察腹痛的情況，同時(shí)還可以采取必要預(yù)防性治療，其他的并發(fā)癥還是比較少見的，像穿孔、出血等等并發(fā)癥，臨床上比較少見。網(wǎng)友：為什么膽囊術(shù)后一個(gè)月又復(fù)發(fā)了？ 時(shí)間：2005年07月18日14:15 網(wǎng)友：我29歲，去年懷孕期間發(fā)現(xiàn)有膽囊炎，膽結(jié)石，今年三到五月份發(fā)作兩次，5月14號再次發(fā)作，上海的一個(gè)醫(yī)院說是化膿性的膽結(jié)石，做了膽囊的切除，之后六月份又發(fā)作了一次， 后來

29、到北醫(yī)三院檢查，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)0.3cm類似結(jié)石的物體，并且有膽源性胰腺炎，現(xiàn)在想問做完手術(shù)之后為什么這么快就發(fā)作了。 第二個(gè)問題是切除膽囊的手術(shù)有沒有必要？現(xiàn)在在服用消炎利膽片和克拉霉素，有沒有必要？黃永輝：首先要糾正一下一個(gè)名詞的問題，所謂化膿性的膽結(jié)石，這個(gè)名詞應(yīng)該說不是太規(guī)范，我估計(jì)應(yīng)該是一個(gè)急性的結(jié)石性膽囊炎，在某種情況下膽囊頸部發(fā)生了阻塞，引起膽囊內(nèi)壓的增高，膽囊化膿性炎癥，這是急性膽囊炎比較重的情況，這種情況應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)的治療，我們進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除是一個(gè)非常合適的選擇。主持人：為什么他手術(shù)完了以后，大概有一個(gè)月時(shí)間又復(fù)發(fā)了？黃永輝：這是關(guān)于復(fù)發(fā)的問題。對于結(jié)石性膽囊炎，在結(jié)束手術(shù)

30、以后，無論是常規(guī)的剖腹外科手術(shù)還是現(xiàn)在采取的微創(chuàng)的腹腔鏡下的膽囊切除手術(shù)，都難以避免會出現(xiàn)部分病人的膽總管的殘余結(jié)石，據(jù)報(bào)道它的發(fā)生率可以達(dá)到5到15。黃永輝：我個(gè)人的觀點(diǎn)認(rèn)為這位網(wǎng)友應(yīng)該屬于這種情況，因?yàn)橥ㄟ^在我們醫(yī)院做過的檢查，懷疑有0.3cm大小的異物，我覺得首先考慮是膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石，這同樣會有反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，就是她提到的膽源性胰腺炎。膽源性胰腺炎在我國最常見的致病原因就是膽道疾病，尤其有一種情況，對于比較小的結(jié)石，我們說直徑小于3個(gè)毫米的結(jié)石，我們稱之為微小的結(jié)石，這樣的結(jié)石引發(fā)膽源性胰腺炎的并發(fā)率達(dá)到22左右，它的原因一方面是結(jié)石正好嵌頓在膽總管遠(yuǎn)端，造成了膽汁向胰管內(nèi)反流，激活胰酶以后，引起自身消化的過程。除此以外，有的小結(jié)石通過十二指腸乳頭引起其痙攣或者水腫，同樣可以引起膽源性胰腺炎的發(fā)生，這種現(xiàn)狀在臨床上是很常見的問題。黃永輝：關(guān)于藥物的問題，我覺得現(xiàn)在用一點(diǎn)消炎利膽的藥應(yīng)該是可以的，我覺得選用消炎利膽片是可以的，我個(gè)人認(rèn)為用克拉霉素不太適合你，因?yàn)榭死顾厥羌t霉素類的抗生素，這類抗生素主要對革蘭氏陽性球菌有效。一般來說膽道的感染，主要是革蘭氏陰性菌特別是大腸桿菌的感染。膽道內(nèi)的感