東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用

1、2011年東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用點擊: 310發(fā)布時間: 2011-9-27 9:46:022011年東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案為貫徹落實衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案、廣東省衛(wèi)生廳2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案及東莞市衛(wèi)生局2011年東莞市抗菌藥物臨床應用專項整治活

2、動實施方案，結(jié)合我院抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀，制定本實施方案。一、指導思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。二、活動目標（一）總體目標。通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，健全監(jiān)督管理體系，建立完善抗菌藥

3、物臨床應用管理機制，全院醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。（二）2011年具體目標。1、建立完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理組織架構(gòu)；2、建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系，按規(guī)定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師； 3、嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種； 4、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥

4、物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)； 5、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；6、I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；7、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；8、細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%。三、活動范圍東

5、莞市中醫(yī)院四、組織管理成立東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領(lǐng)導小組，負責抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領(lǐng)導。 組 長：鄭志文副組長：蔡立民 何仲佳 陳國明成 員：李 培 張子堯 葉艷嫦 陳偉東 盧曉燕 領(lǐng)導小組下設辦公室，負責抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，辦公室成員組成如下：負責人：李 培成 員：陳偉東 李建瑜 黃國彪 肖 蓉 張 莉 劉景鋒 周靜儀 陳日壽 五、重點內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。東莞市中醫(yī)院院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，層層落實責任制

6、，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。醫(yī)院主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。 （二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系。完善感染性疾病科設置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強臨床微生物室建設發(fā)展，配齊微

7、生物專業(yè)技術(shù)人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導。結(jié)合抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，在原有陽光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權(quán)限設定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用監(jiān)控管理的自動化和信息化。（

8、四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。繼續(xù)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；結(jié)合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權(quán)，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應用指導原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。（五）加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差的抗菌藥物品種，明確抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、

9、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標的規(guī)定，嚴格控制藥品采購目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量；要將抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向東莞市衛(wèi)生局備案。因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。調(diào)整抗菌藥物目錄的，調(diào)整后的目錄于10個工作日內(nèi)以正式文件的形式報

10、東莞市衛(wèi)生局備案。（六）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，及時分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于醫(yī)院前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關(guān)數(shù)據(jù)信息

11、，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。組織醫(yī)務藥學、臨床醫(yī)學、感染等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查骨科、外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用

12、級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛(wèi)生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，我院根據(jù)監(jiān)測情況對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，召集當事醫(yī)師誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。 （九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷醫(yī)師

13、執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。六、活動方式（一）自查自糾。根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導檢查。按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和要求，組織開展東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項檢查。（三）嚴肅查處。按照相關(guān)規(guī)定，對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機構(gòu)和人員進行嚴肅查處，并予通報。（四）總結(jié)交

14、流。及時總結(jié)評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型。七、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務這一醫(yī)改目標的重要措施。要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領(lǐng)導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。（二）突出重點，集中治理，務求實效。根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，制定2011年東莞市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導落實各項活動內(nèi)容。要結(jié)合本院藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。