中建三局安全資料表格

1、中建三局第二建設(shè)工程有限責(zé)任公司安全專項(xiàng)資料標(biāo)準(zhǔn)表格安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部 2011-××-××發(fā)布目 錄一、安全策劃1安全生產(chǎn)標(biāo)化策劃書審批表2危險(xiǎn)源辨識(shí)清單3重大危險(xiǎn)源及其控制計(jì)劃4環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)清單5重要環(huán)境因素及其控制計(jì)劃清單6法律法規(guī)和其他要求一覽表7企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表8工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表9二、安全交底10安全技術(shù)交底匯總表11安全技術(shù)交底表12三、安全驗(yàn)收13基坑支護(hù)驗(yàn)收表14落地式（懸挑）腳手架搭設(shè)驗(yàn)收表15工具式腳手架安裝驗(yàn)收表17落地式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收表19懸挑鋼平臺(tái)安裝驗(yàn)收表20臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表21模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)

2、收表22高大模板工程混凝土澆筑核準(zhǔn)表23施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收表24電動(dòng)吊籃檢查驗(yàn)收表26施工機(jī)械安裝驗(yàn)收表（龍門架及井字架物料提升機(jī)）28施工機(jī)具安裝驗(yàn)收表（其他中小型）29四、安全檢查30項(xiàng)目安全檢查記錄表31安全員監(jiān)理日志32五、整改反饋33安全隱患整改通知單34在建工程重大安全隱患局部停工整改令35安全罰款通知單36六、教育培訓(xùn)37安全培訓(xùn)教育記錄表38班前安全活動(dòng)記錄39七、應(yīng)急管理40應(yīng)急預(yù)案審批表41應(yīng)急預(yù)案?jìng)鬟_(dá)（培訓(xùn)、演習(xí)、評(píng)價(jià)）記錄表42職工傷亡事故快報(bào)表43工人職員傷亡事故登記表44八、分包管理45工程分包單位名錄46特種作業(yè)人員登記表47九、消防管理48施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火證49十

3、、責(zé)任考核50安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表51項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表52項(xiàng)目書記安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表54生產(chǎn)經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表55技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表56商務(wù)經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表57安全總監(jiān)安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表58安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表59現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任工程師安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表60材料工程師安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表61十一、各類報(bào)表62工傷事故月報(bào)表63危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全監(jiān)管臺(tái)帳64中建總公司施工企業(yè)節(jié)能減排工作統(tǒng)計(jì)表（試行）65分支機(jī)構(gòu)項(xiàng)目安全標(biāo)化實(shí)施情況 年 季度統(tǒng)計(jì)表68編制說(shuō)明 為了推進(jìn)公司安全管理資料標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，結(jié)合總公司、局、公司手冊(cè)相關(guān)文

4、件，現(xiàn)將安全資料表格匯編成冊(cè)，并作出如下說(shuō)明：1、地方政府主管部門有規(guī)定表格的以當(dāng)?shù)乇砀駷闇?zhǔn)2、地方政府主管部門無(wú)表格的，以本手冊(cè)表格為準(zhǔn)本手冊(cè)是公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，解釋權(quán)歸公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部。一、安全策劃序號(hào)表格編號(hào)1安全生產(chǎn)標(biāo)化策劃書審批表表A1-12危險(xiǎn)源清單表A1-23重大危險(xiǎn)源及其控制計(jì)劃表A1-34環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)清單表A1-45重要環(huán)境因素及其控制計(jì)劃清單表A1-56法律法規(guī)和其它要求一覽表表A1-67企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表表A1-78工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表表A1-8安全生產(chǎn)標(biāo)化策劃書審批表表A1-1工程名稱編制人（項(xiàng)目經(jīng)理）編制日期年 月 日評(píng)審意見評(píng)審部門負(fù)責(zé)人企

5、業(yè)審批部門工程部門技術(shù)部門質(zhì)量安全部門人力資源部門財(cái)務(wù)資金部門審核企業(yè)安全總監(jiān)：審批企業(yè)主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)：危險(xiǎn)源辨識(shí)清單表A1-2序號(hào)作業(yè)活動(dòng)危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的事故風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別計(jì)劃控制措施（af）備注注：控制措施中，a 為制定目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案；b 為制定管理程序；c 為培訓(xùn)與教育；d 為應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)；e 為加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查；f 為保持現(xiàn)有措施。編制/日期： 審核/日期： 批準(zhǔn)/日期：重大危險(xiǎn)源及其控制計(jì)劃表A1-3序號(hào)作業(yè)活動(dòng)危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的事故風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別計(jì)劃控制措施（af）備注注：控制措施中，a 為制定目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案；b 為制定管理程序；c 為培訓(xùn)與教育；d 為應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)；e 為加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)

6、監(jiān)督檢查；f 為保持現(xiàn)有措施。編制/日期： 審核/日期： 批準(zhǔn)/日期：環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)清單表A1-4填表部門： 填表人： 填表日期： 年 月 日序號(hào)活動(dòng)/產(chǎn)品/服務(wù)環(huán)境因素環(huán)境影響排放去向數(shù)量/頻率時(shí)態(tài)狀態(tài)現(xiàn)有控制方式評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)分值是否重要環(huán)境因素abcdeM1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.：直接定性判斷法 ：多因素評(píng)分法 ：等標(biāo)污染負(fù)荷法頻率法審核： 批準(zhǔn)： 批準(zhǔn)日期： 年 月 日重要環(huán)境因素及其控制計(jì)劃清單表A1-5填表部門： 填表人： 序號(hào)作 業(yè) 活 動(dòng)環(huán)境因素環(huán)境影響顯著程度控制措施（af）備 注123456控制措施（af）a：制定目標(biāo)、指標(biāo)管理方案； b：運(yùn)行控制； c

7、：培訓(xùn)與教育； d：應(yīng)急預(yù)案；e：加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查； f：保持現(xiàn)有措施。編 制： 審 核： 批準(zhǔn)： 批準(zhǔn)日期： 法律法規(guī)和其他要求一覽表 表A1-6序號(hào)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)名稱編 號(hào)實(shí)施時(shí)間獲取渠道適用條款適用重要環(huán)境因素/重大危險(xiǎn)源管理部門12345678910負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人：企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表表A1-7序號(hào)項(xiàng)目計(jì)劃投入時(shí)間合計(jì)1234567891011121安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)費(fèi)用2安全檢測(cè)設(shè)備購(gòu)置、更新、維護(hù)費(fèi)用3重大事故隱患的評(píng)估、監(jiān)控、治理費(fèi)用4事故應(yīng)急救援器材、物資、設(shè)備投入及維護(hù)保養(yǎng)和事故應(yīng)急救援演練費(fèi)用5安全保證體系、安全評(píng)價(jià)及檢驗(yàn)檢測(cè)支出6保障安全生產(chǎn)的施工工藝與技術(shù)的研

8、發(fā)支出7安全獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)等合計(jì)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃表表A1-8序號(hào)項(xiàng)目計(jì)劃投入時(shí)間合計(jì)1234567891011121個(gè)人安全防護(hù)用品、用具2臨邊、洞口安全防護(hù)設(shè)施3臨時(shí)用電安全防護(hù)4腳手架安全防護(hù)5機(jī)械設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施6消防設(shè)施、器材7施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工措施費(fèi)8安全教育培訓(xùn)費(fèi)用9安全標(biāo)志、標(biāo)語(yǔ)等標(biāo)牌費(fèi)用10安全評(píng)優(yōu)費(fèi)用11專家論證費(fèi)用12與現(xiàn)場(chǎng)安全隱患整改等有關(guān)的費(fèi)用支出13季節(jié)性安全費(fèi)用14施工現(xiàn)場(chǎng)急救器材及藥品15其它安全專項(xiàng)活動(dòng)費(fèi)用合計(jì)二、安全交底序號(hào)表格編號(hào)1安全技術(shù)交底匯總表表A2-12安全技術(shù)交底表表A2-2安全技術(shù)交底匯總表表A2-1安全技術(shù)交底匯總表編號(hào)工程名稱施工單位序號(hào)

9、編號(hào)安全技術(shù)交底名稱交底人交底日期備 注填表人：日期：安全技術(shù)交底表表A2-2安全技術(shù)交底表編號(hào)工程名稱：施工單位交底部位工種安全技術(shù)交底內(nèi)容針對(duì)性交底：交底人簽名職務(wù)交底時(shí)間接受交底人簽名注：1.項(xiàng)目對(duì)操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底時(shí)填寫此表；2.簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后。三、安全驗(yàn)收序號(hào)表格編號(hào)1基坑支護(hù)驗(yàn)收表表A3-12落地式（懸挑）腳手架搭設(shè)驗(yàn)收表表A3-23工具式腳手架安裝驗(yàn)收表表A3-34落地式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收表表A3-45懸挑鋼平臺(tái)安裝驗(yàn)收表表A3-56臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表表A3-67模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收表表A3-78高大模板工程混凝土澆筑核準(zhǔn)表表A3-89施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收表表A3-

10、910電動(dòng)吊籃檢查驗(yàn)收表表A3-1011施工機(jī)械安裝驗(yàn)收表（龍門架及井字架物料提升機(jī)）表A3-1112施工機(jī)具安裝驗(yàn)收表（其它中小型）表A3-12基坑支護(hù)驗(yàn)收表 表A3-1基坑支護(hù)驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包單位基坑支護(hù)工程施工單位序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1各類管線保護(hù)基礎(chǔ)施工前建設(shè)單位必須以書面形式向施工企業(yè)提供詳細(xì)的地上（下）管線及毗鄰區(qū)域內(nèi)建(構(gòu))筑物資料，施工企業(yè)應(yīng)采取保護(hù)措施。2基坑支護(hù)開挖深度超過1.5 米，應(yīng)根據(jù)土質(zhì)和深度情況按規(guī)定放坡或加可靠支撐，邊坡設(shè)置應(yīng)符合要求；基坑深度超過5 米或不到5 米但情況復(fù)雜的，必須編制安全專項(xiàng)施工方案，并組織專家進(jìn)行論證，經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理

11、工程師簽字后，方可施工。3臨邊防護(hù)及排水措施開挖深度超過2 米的，必須設(shè)立兩道防護(hù)欄桿，用密目網(wǎng)封閉，夜間應(yīng)設(shè)紅色標(biāo)志燈；雨季施工期間必須有良好的排水措施。4其他坑邊堆物、堆料、停置機(jī)具等符合有關(guān)規(guī)定；馬道或爬梯設(shè)置應(yīng)符合要求；應(yīng)定期對(duì)基坑支護(hù)變形情況、毗鄰建筑物沉降情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目6驗(yàn)收結(jié)論：年 月 日驗(yàn)收人員： 總包項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：基坑施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：其他驗(yàn)收人員：年 月 日落地式（懸挑）腳手架搭設(shè)驗(yàn)收表 表A3-2落地式（或懸挑）腳手架搭設(shè)驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包單位作業(yè)隊(duì)伍總包負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位搭設(shè)高度驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合建筑施工扣件式鋼

12、管腳手架安全技術(shù)規(guī)范(JGJ130-2011)規(guī)范要求懸挑式腳手架和高度20 米以上的落地式腳手架搭設(shè)前必須編制安全專項(xiàng)施工方案，附設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全。搭設(shè)前需有技術(shù)交底。特殊腳手架應(yīng)有專家論證。2立桿基礎(chǔ)腳手架基礎(chǔ)必須平整堅(jiān)實(shí)，有排水措施，架體必須支搭在底座(托)或通長(zhǎng)腳手板上。縱、橫向掃地桿應(yīng)符合要求。3鋼管、扣件要求鋼管、扣件有復(fù)試檢測(cè)報(bào)告。應(yīng)采用外徑48-51mm，壁厚3-3.5mm的鋼管。鋼管無(wú)裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕。4架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須按樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，拉結(jié)點(diǎn)垂直、水平距離符合要求，拉結(jié)必須使用鋼性材料。20米以上的高大腳手架須有卸荷措施。5剪刀撐設(shè)置腳手架必須

13、設(shè)置連續(xù)剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應(yīng)符合規(guī)范要求。6立桿、大橫桿、小橫桿的設(shè)置要求立桿間距應(yīng)符合要求；立桿對(duì)接必須符合要求。大橫桿宜設(shè)置在立桿內(nèi)側(cè)，其間距及固定方式應(yīng)符合要求；對(duì)接須符合有關(guān)規(guī)定。小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應(yīng)符合要求。序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果7腳手板及密目網(wǎng)的設(shè)置操作面腳手板鋪設(shè)必須符合規(guī)范要求。操作面護(hù)身欄桿和擋腳板的設(shè)置符合要求。操作面下方凈空超3 米時(shí)須設(shè)一道水平網(wǎng)。架體須用密目網(wǎng)沿內(nèi)側(cè)進(jìn)行封閉，并固定牢固。8懸挑設(shè)置情況懸挑梁設(shè)置應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求; 外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接牢固；懸挑梁無(wú)變形; 立桿底部應(yīng)固定牢固。9其他卸料平臺(tái)、泵管、纜風(fēng)繩等不能固定

14、在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應(yīng)符合規(guī)范要求，特殊情況須采取防護(hù)措施；馬道搭設(shè)符合要求；門洞口的搭設(shè)符合要求。10其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目11驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人搭設(shè)班組其他驗(yàn)收人員工具式腳手架安裝驗(yàn)收表表A3-3工具式腳手架安裝驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包單位搭設(shè)（安裝）單位總包負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案應(yīng)有安全專項(xiàng)施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全。2外掛腳手架架體制作與組裝應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求；懸掛點(diǎn)部件材質(zhì)和制作、埋設(shè)應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求；采用穿墻螺栓的，其材質(zhì)、強(qiáng)度必須滿足要求；懸掛點(diǎn)強(qiáng)度必須滿足要求。3吊籃腳

15、手架吊籃組裝應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求；挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置應(yīng)符合要求；錨固點(diǎn)建筑物強(qiáng)度必須滿足要求；吊籃應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的保險(xiǎn)繩及鎖繩器，繩徑不小于12.5mm；4附著式升降腳手架產(chǎn)品須通過省級(jí)以上建設(shè)行政主管部門組織的鑒定；產(chǎn)品應(yīng)有詳細(xì)的安裝及使用說(shuō)明書；須有防墜落、防外傾安全裝置；穿墻螺栓的強(qiáng)度必須滿足要求；懸掛點(diǎn)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度必須滿足要求；吊具、索具符合要求；安裝單位必須具備相應(yīng)資質(zhì)，安裝應(yīng)符合說(shuō)明書要求；5卸料平臺(tái)卸料平臺(tái)應(yīng)有安全專項(xiàng)方案；應(yīng)有最大載荷標(biāo)志；其搭設(shè)應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求；卸料平臺(tái)周邊防護(hù)應(yīng)符合要求；錨固點(diǎn)設(shè)置符合“一錨一繩”要求。6其它腳手架外側(cè)應(yīng)使用密目網(wǎng)封閉; 操作層應(yīng)設(shè)防護(hù)欄桿及擋腳板；

16、施工負(fù)荷符合<說(shuō)明書>或設(shè)計(jì)書的要求；腳手板應(yīng)符合有關(guān)要求。7其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目8驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人搭設(shè)班組其他驗(yàn)收人員落地式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收表 表A3-4落地式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包負(fù)責(zé)人作業(yè)隊(duì)伍搭設(shè)部位驗(yàn)收時(shí)間平臺(tái)面積搭設(shè)高度容許荷載Kg序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案應(yīng)有安全專項(xiàng)施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全2材質(zhì)鋼管扣件材質(zhì)符合要求，無(wú)彎曲、變形，扣件無(wú)裂紋3立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)平整堅(jiān)實(shí)，符合專項(xiàng)方案要求，不積水4架體搭設(shè)架體橫平豎直，立桿間距，橫桿步距符合方案規(guī)定，扣件緊固5剪刀撐設(shè)置剪刀撐搭設(shè)，間距、

17、角度、設(shè)置符合要求，扣件緊固，整體穩(wěn)定牢固6防護(hù)及其它平臺(tái)面鋪設(shè)材料符合要求，無(wú)空隙平臺(tái)四周防護(hù)嚴(yán)密平臺(tái)不與外架相連進(jìn)入平臺(tái)通道搭設(shè)符合要求設(shè)置限載標(biāo)志7增加的驗(yàn)收項(xiàng)目8驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人搭設(shè)班組其他驗(yàn)收人員懸挑鋼平臺(tái)安裝驗(yàn)收表 表A3-5懸挑鋼平臺(tái)安裝驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包負(fù)責(zé)人安裝隊(duì)伍安裝部位驗(yàn)收時(shí)間容許荷載Kg序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案應(yīng)有安全專項(xiàng)施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全2制作按規(guī)范設(shè)計(jì)和制作加工3錨固與吊環(huán)錨固端U型環(huán)與上部吊環(huán)必須埋設(shè)在建筑物上。U型環(huán)每側(cè)雙道錨固，每側(cè)埋設(shè)兩個(gè)吊環(huán)。4斜拉鋼絲繩每側(cè)兩道鋼絲

18、繩，鋼絲繩直徑符合方案要求，斜拉角度45°-60°。5繩卡鋼絲繩采用繩卡時(shí)每端不得少于3個(gè)，間距不得小于6倍鋼絲繩直徑，設(shè)安全彎，且繩卡方向要正確。6平臺(tái)安裝安裝時(shí)，建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應(yīng)加襯軟墊物，平臺(tái)外口應(yīng)略低于內(nèi)口，U型環(huán)加墊木楔，平臺(tái)左右不得晃動(dòng)。懸掛限載牌。7防護(hù)平臺(tái)底部鋪設(shè)牢固，密封，不得使用竹笆，三側(cè)面設(shè)不低于1m圍護(hù)，刷油漆，三側(cè)面底部設(shè)踢腳板。8增加的驗(yàn)收項(xiàng)目9驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理安裝單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人安裝班組其他驗(yàn)收人員臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表表A3-6臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包負(fù)責(zé)人施工單位驗(yàn)收層數(shù)驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)檢

19、查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案應(yīng)有安全專項(xiàng)安全防護(hù)方案，審批手續(xù)齊全2樓梯口防護(hù)符合圖冊(cè)要求。設(shè)置防護(hù)欄桿，立柱間距不超過2m，保證上桿任何方向能承受1000N外力3電梯井口防護(hù)符合圖冊(cè)要求。設(shè)置1.6m高井道防護(hù)門，防護(hù)門網(wǎng)格間距不大于15cm。下部設(shè)20cm踢腳板掛標(biāo)志牌水平防護(hù)上下間距不少于10m設(shè)一道4預(yù)留洞口防護(hù)符合圖冊(cè)要求。500mm以下采用木枋楔緊及硬質(zhì)蓋板防護(hù)，0.5m-1.5m采用鋼管、木枋及硬質(zhì)蓋板防護(hù)，1.5m以上還需搭設(shè)防護(hù)欄桿5通道口防護(hù)防護(hù)棚至少采用雙層防護(hù)防護(hù)棚長(zhǎng)度至少大于墜落半徑，超高層建筑防護(hù)棚還應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)防護(hù)棚上嚴(yán)禁堆放材料按圖冊(cè)要求設(shè)置條幅、踢腳板、安全

20、網(wǎng)等6臨邊防護(hù)工作面邊沿?zé)o防護(hù)欄桿或圍護(hù)設(shè)施（如女兒墻）低于80cm時(shí)，都要設(shè)防護(hù)欄桿符合圖冊(cè)規(guī)定7增加的驗(yàn)收項(xiàng)目8驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理施工單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人其他驗(yàn)收人員模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收表表A3-7模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收單編號(hào)工程名稱總包負(fù)責(zé)人施工單位驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案方案完整，支撐系統(tǒng)設(shè)計(jì)計(jì)算、審批手續(xù)齊全，作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行技術(shù)交底，交底資料完整2材質(zhì)鋼管無(wú)嚴(yán)重銹蝕、裂紋、變形；扣件無(wú)裂紋3立柱穩(wěn)定立柱底部的墊塊材料，應(yīng)符合專項(xiàng)方案要求，不得用磚塊墊高4按專項(xiàng)方案要求，支撐高度為（ ）m時(shí)，立柱間水平撐設(shè)（ ）道水平支撐，縱橫向剪刀撐

21、開檔間距為（ ）m。立柱間距符合設(shè)計(jì)要求，縱向（ ）m，橫向（ ）m5立柱接長(zhǎng)桿件嚴(yán)禁搭接，接頭應(yīng)錯(cuò)開，扣件距離不得小于0.5m，立桿接長(zhǎng)按設(shè)計(jì)要求6梁底縱橫向支撐間距符合方案要求，并于板底立桿可靠連接7橫桿連接及其它支撐橫桿連接應(yīng)采用符合要求的扣件緊固，不得采用鐵絲、麻繩等綁扎扣件緊固力矩為4.55N·m 頂托伸出長(zhǎng)度不大于20cm8作業(yè)環(huán)境2m以上高處支撐作業(yè)，操作人員應(yīng)有可靠的立足點(diǎn)，防護(hù)設(shè)施完善9增加的驗(yàn)收項(xiàng)目10驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人搭設(shè)班組其他驗(yàn)收人員高大模板工程混凝土澆筑核準(zhǔn)表表A3-8項(xiàng)目名稱施工單位高支模情況部位高

22、度最大總荷載跨度最大線荷載高支模方案情況編制人編制時(shí)間審核人審核時(shí)間專家是否論證論證時(shí)間批準(zhǔn)人批準(zhǔn)時(shí)間周轉(zhuǎn)料具材質(zhì)鋼管扣件其它料具砼澆筑安排開盤時(shí)間收盤時(shí)間澆筑方式支撐架驗(yàn)收情況驗(yàn)收子項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)方案要求驗(yàn)收子項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)方案要求基礎(chǔ)及墊板立桿間距板下步距梁下扣件最小擰緊扭矩（抽樣30%）立桿頂部自由高度可調(diào)頂托外伸長(zhǎng)度水平剪刀撐豎向剪刀撐立桿接長(zhǎng)方式水平安全網(wǎng)驗(yàn)收人項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理項(xiàng)目質(zhì)量總監(jiān)項(xiàng)目總工項(xiàng)目安全總監(jiān)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收時(shí)間核驗(yàn)人分公司總工分公司安全總監(jiān)分公司質(zhì)量部門分公司技術(shù)部門分公司安全部門核驗(yàn)時(shí)間核準(zhǔn)人分公司總工批準(zhǔn)時(shí)間分公司生產(chǎn)經(jīng)理批準(zhǔn)時(shí)間施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收表表A3-9施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電

23、驗(yàn)收表編號(hào)工程名稱總包單位臨時(shí)用電工程作業(yè)電工序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)論1施工組織方案用電設(shè)備5 臺(tái)以上或設(shè)備總?cè)萘吭?0kw 以上者，應(yīng)編制臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)。2外電防護(hù)應(yīng)采用TN-S 系統(tǒng)供電；重復(fù)接地符合要求，其電阻值應(yīng)不大于10 歐；各種電氣設(shè)備和施工機(jī)械的金屬外殼、金屬支架和底座必須按規(guī)定采取可靠的接零或接地保護(hù)。3接地與接零保護(hù)系統(tǒng)應(yīng)采用TN-S 系統(tǒng)供電；重復(fù)接地符合要求，其電阻值應(yīng)不大于10 歐；各種電氣設(shè)備和施工機(jī)械的金屬外殼、金屬支架和底座必須按規(guī)定采取可靠的接零或接地保護(hù)。4三級(jí)配電配電室的設(shè)置應(yīng)符合要求；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行三級(jí)配電，總配電箱應(yīng)裝設(shè)電壓表、總電流表、總電度表及其

24、他儀表；總配電箱應(yīng)裝設(shè)總開關(guān)和分路開關(guān)，開關(guān)均采用自動(dòng)空氣開關(guān)。分配電箱應(yīng)設(shè)總開關(guān)和分開關(guān)，總開關(guān)應(yīng)采用自動(dòng)空氣開關(guān)，分開關(guān)可采用漏電開關(guān)或刀閘開關(guān)并配備熔斷器。開關(guān)箱內(nèi)安裝漏電開關(guān)、熔斷器及插座。5漏電保護(hù)器須實(shí)行兩級(jí)漏電保護(hù)；嚴(yán)格實(shí)行“一機(jī)、一閘、一漏、一箱”；漏電保護(hù)裝置應(yīng)靈敏、有效，參數(shù)應(yīng)匹配；在總、分配電箱上安裝的漏電保護(hù)開關(guān)的漏電動(dòng)作電流應(yīng)為50 至100mA,開關(guān)箱必須裝漏電保護(hù)器，其額定漏電動(dòng)作電流不大于30mA, 額定漏電動(dòng)作時(shí)間0.1S。序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果6配電箱設(shè)置配電箱安裝位置應(yīng)符合要求，箱體應(yīng)采用鐵板或優(yōu)質(zhì)絕緣材料制作，不得使用木質(zhì)材料制作，箱體應(yīng)牢固、防雨

25、；箱內(nèi)電器安裝板應(yīng)為絕緣材料；金屬箱體等不帶電的金屬體必須作保護(hù)接零；進(jìn)線口和出線口應(yīng)設(shè)在箱體的下面，并加護(hù)套保護(hù)；工作零線、保護(hù)零線應(yīng)分設(shè)接線端子板，并通過端子板接線；箱內(nèi)接線應(yīng)采用絕緣導(dǎo)線，接頭不得松動(dòng)，不得有帶電體明露；閘具、容斷器參數(shù)與設(shè)備容量應(yīng)匹配，安裝應(yīng)符合要求；不得用其他導(dǎo)線替代熔絲；箱內(nèi)應(yīng)設(shè)有線路圖。7配電線路電纜架設(shè)或埋設(shè)符合規(guī)定要求；須使用五芯線電纜，電纜完好，無(wú)老化、破皮現(xiàn)象。8其他照明燈具金屬外殼須作保護(hù)接零，使用行燈和低壓照明燈具，其電源電壓不應(yīng)超過36 伏；行燈和低壓燈的變壓器應(yīng)裝設(shè)在電箱內(nèi)，符合戶外電氣安裝要求；交流電焊機(jī)須裝設(shè)專用防觸電保護(hù)裝置、電焊把線應(yīng)雙線到

26、位、電纜線應(yīng)絕緣無(wú)破損。9其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目10驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名總包單位分包單位作業(yè)隊(duì)伍專業(yè)工程師：方案編制人：安全負(fù)責(zé)人：其他人員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：責(zé)任工程師：安全負(fù)責(zé)人：其他人員：電動(dòng)吊籃檢查驗(yàn)收表表A3-10施工機(jī)械檢查驗(yàn)收表（電動(dòng)吊籃）編號(hào)工程名稱設(shè)備型號(hào)總包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人使用單位額定荷載租賃單位安全鎖編號(hào)統(tǒng)一編號(hào)提升機(jī)編號(hào)標(biāo)定日期驗(yàn)收日期驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)果技術(shù)資料經(jīng)過審批合格的安裝技術(shù)方案出租單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品合格證齊全安全鎖的標(biāo)定證書安裝、使用維護(hù)保養(yǎng)說(shuō)明書齊全安裝人員的操作證件產(chǎn)品標(biāo)牌內(nèi)容是否齊全（產(chǎn)品名稱、主要技術(shù)性能、制造日期、出廠編號(hào)、制造廠名稱）吊籃平臺(tái)防護(hù)吊籃主構(gòu)件有無(wú)開

27、焊或明顯腐蝕，螺栓有無(wú)松動(dòng)、缺損，外框有無(wú)明顯變形、銹蝕吊藍(lán)平臺(tái)使用所需的長(zhǎng)度不能超過廠家使用說(shuō)明書所規(guī)定長(zhǎng)度吊藍(lán)平臺(tái)底板四周是否裝有標(biāo)準(zhǔn)高度的踢腳板、吊藍(lán)平臺(tái)底板是否有防滑措施,三面用密目網(wǎng)封閉提升機(jī)構(gòu)提升機(jī)構(gòu)的所有裝置外露部分是否裝防護(hù)裝置提升機(jī)的連接螺母是否緊固電磁制動(dòng)器和機(jī)械制動(dòng)器是否靈敏有效。安全裝置上、下行程限位裝置是否靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端 80cm 處固定安全鎖靈敏可靠，在標(biāo)定有效期內(nèi)，離心觸發(fā)式制動(dòng)距離100mm，擺臂防傾3°8°鎖繩獨(dú)立設(shè)置保險(xiǎn)繩，直徑不小于16mm 的錦綸繩，鎖繩器符合要求鋼絲繩鋼絲繩無(wú)斷絲、磨損、扭結(jié)、變形、腐蝕，無(wú)沙礫、

28、灰塵附著，符合吊藍(lán)安全使用要求鋼絲繩的固定是否符合要求鋼絲繩墜重應(yīng)距地15cm 垂直繃緊懸掛機(jī)構(gòu)懸掛機(jī)構(gòu)的零部件是否齊全正確，安裝是否符合要求，鋼結(jié)構(gòu)有無(wú)開焊、變形、裂紋、破損配重應(yīng)固定牢固,重量及塊數(shù)（是否符合要求）懸掛機(jī)構(gòu)挑梁外伸長(zhǎng)度（1.5M),兩根挑梁之間的距離是，懸掛機(jī)構(gòu)前高后低設(shè)置，纖繩張緊度為前端上翹2-3cm，抗傾覆系數(shù)符合安全使用要求（2）行走輪用木方墊起脫離地面電氣系統(tǒng)電動(dòng)吊藍(lán)專用箱必須達(dá)到一機(jī)、一閘、一漏配電箱外殼的絕緣電阻不小于0.5 兆歐電線、電纜有無(wú)破損，供電電壓380±10%電氣系統(tǒng)各種安全保護(hù)裝置是否齊全、可靠電氣元件是否靈敏可靠驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人簽名總包

29、單位分包單位租賃單位安裝單位施工機(jī)械安裝驗(yàn)收表（龍門架及井字架物料提升機(jī)）表A3-11施工機(jī)械安裝驗(yàn)收表（龍門架及井子架物料提升機(jī)）編號(hào)工程名稱設(shè)備編號(hào)總包單位分包單位租賃單位安裝單位驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)果驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)果管理安裝方案吊盤兩側(cè)防護(hù)安全技術(shù)交底導(dǎo)軌間隙基礎(chǔ)基礎(chǔ)承載能力安全裝置安全停留裝置水平偏差超高（低）限位裝置架體標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接信號(hào)裝置斷繩保護(hù)裝置垂直度限重裝置架體防護(hù)制動(dòng)裝置纜風(fēng)和拉接防護(hù)門進(jìn)料門自由高度出料門防雷裝置吊盤防護(hù)門卷?yè)P(yáng)機(jī)錨固首層防護(hù)護(hù)頭棚與定滑輪距離周邊防護(hù)機(jī)棚及欄桿其 他鋼絲繩鋼絲繩過路保護(hù)持證上崗鋼絲繩驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人簽字總包單位分包單位租賃單位安裝單位施工機(jī)具安裝驗(yàn)收

30、表（其他中小型）表A3-12施工機(jī)具安裝驗(yàn)收表（其他中小型）編號(hào)工程名稱設(shè)備名稱及型號(hào)總包單位分包單位租賃單位驗(yàn)收日期驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)果驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)果狀況機(jī)架、機(jī)座電源部分開關(guān)箱動(dòng)力、傳動(dòng)部分一（二）次線長(zhǎng)度附件漏（觸）點(diǎn)保護(hù)防護(hù)裝置防護(hù)罩接零保護(hù)軸蓋絕緣保護(hù)刃口防護(hù)操作場(chǎng)所空間、安裝情況擋板閥驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人簽字總包單位分包單位出租單位其他人員四、安全檢查序號(hào)表格編號(hào)1項(xiàng)目安全檢查記錄表表A4-12安全監(jiān)理日志表A4-2項(xiàng)目安全檢查記錄表檢查類型： 表A4-1工程名稱檢查時(shí)間檢查內(nèi)容或 部 位參 加檢查人員檢查記錄： 記錄人：檢查結(jié)論： 檢查負(fù)責(zé)人：復(fù)查情況： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日安全員監(jiān)

31、理日志表A4-2日期： 年 月 日（星期 ）；天氣： ；溫度 ；風(fēng)力 項(xiàng)目工作情況安全隱患排查及處理設(shè)備、設(shè)施用品、施工用電、安全防護(hù)驗(yàn)收情況其他五、整改反饋序號(hào)表格編號(hào)1安全隱患整改通知單表A5-12在建工程重大安全隱患局部停工整改令表A5-23安全罰款通知單表A5-3安全隱患整改通知單表A5-1受檢查單位檢查單位存在隱患描述：檢查人/日期： 受檢查單位確認(rèn)/日期：整改要求：檢查人/日期：整改措施：定措施人/日期： 受檢單位負(fù)責(zé)人/日期：整改結(jié)果驗(yàn)證：驗(yàn)證人/日期：在建工程重大安全隱患局部停工整改令表A5-2工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理由于 部位（工序）存在 重大安全隱患，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日

32、時(shí)起，對(duì)本工程該部位（工序）實(shí)施暫停施工，在沒有收到復(fù)工指令前不準(zhǔn)復(fù)工。 整改要求：安全生產(chǎn)檢查人員簽發(fā)人檢查單位檢查時(shí)間整改完成報(bào)告：項(xiàng)目經(jīng)理： 日期：復(fù)查復(fù)工意見：分支機(jī)構(gòu)安全總監(jiān)（或生產(chǎn)經(jīng)理）： 日期：安全罰款通知單表A5-3受罰單位人負(fù)責(zé)人罰款事由：罰款金額（大寫）：執(zhí)行單位執(zhí)行人本單一式三份，由執(zhí)行單位人、受罰單位人、商務(wù)部保存。審核： 日期：違 章 照 片六、教育培訓(xùn)序號(hào)表格編號(hào)1安全培訓(xùn)教育記錄表表A6-12班前安全活動(dòng)記錄表A6-2安全培訓(xùn)教育記錄表表A6-1安全教育培訓(xùn)記錄表編號(hào)培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象及人數(shù)培訓(xùn)部門或召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)提綱：參加培訓(xùn)教育人員（

33、簽名）注：1、項(xiàng)目對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)教育時(shí)填寫此表；2、簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后。班前安全活動(dòng)記錄表A6-2工程名稱班組名稱時(shí)間參加人員活動(dòng)內(nèi)容星期一（ 月 日）星期二（ 月 日）星期三（ 月 日）星期四（ 月 日）星期五（ 月 日）星期六（ 月 日）星期日（ 月 日）注：各班組應(yīng)于每天上班前組織人員進(jìn)行安全教育，并如實(shí)做好記錄。七、應(yīng)急管理序號(hào)表格編號(hào)1應(yīng)急預(yù)案審批表表A7-12應(yīng)急預(yù)案?jìng)鬟_(dá)（培訓(xùn)、演習(xí)、評(píng)價(jià)）記錄表表A7-23職工傷亡事故快報(bào)表表A7-34工人職員傷亡事故登記表表A7-4應(yīng)急預(yù)案審批表表A7-1工程名稱編制人編制日期 年 月 日審核意見部門負(fù)責(zé)人審核安全部工程部技術(shù)部物

34、資部綜合辦安全總監(jiān)生產(chǎn)經(jīng)理總工程師項(xiàng)目書記審批項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)急預(yù)案?jìng)鬟_(dá)（培訓(xùn)、演習(xí)、評(píng)價(jià)）記錄表表A7-2時(shí)間地點(diǎn)組織單位負(fù)責(zé)人（ ）傳 達(dá) （ ） 培 訓(xùn) （ ）演 習(xí) （ ） 評(píng) 價(jià)內(nèi)容： 對(duì)應(yīng)急預(yù)案及響應(yīng)計(jì)劃評(píng)價(jià)： 應(yīng)急預(yù)案修改與調(diào)整意見（建議）： 評(píng)價(jià)單位： 評(píng)價(jià)人員：職工傷亡事故快報(bào)表表A7-3事故發(fā)生的時(shí)間事故發(fā)生的工程名稱事故發(fā)生的地點(diǎn)事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）名 稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)資質(zhì)等級(jí)直接主管部門業(yè)別總包：分包：事故傷亡人員 其中： 人，重傷 人，輕傷 人姓名傷亡程度用工形式工種級(jí)別性別年齡事故類別事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過及原因初步分析（說(shuō)明：從事何工作時(shí)發(fā)生的事故，發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)部位及起因）

35、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況報(bào)告單位報(bào)告時(shí)間工 人 職 員 傷 亡 事 故 登 記 表表A7-4制表機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó) 勞動(dòng)部統(tǒng)計(jì)局編號(hào)： 字 第 號(hào) 批準(zhǔn)文號(hào)：（55）統(tǒng)勞字第84號(hào)1、施工隊(duì)或車間名稱： 處（廠、站） 隊(duì)（車間）2、傷亡者姓名： 性別和年齡3、傷亡者工種和職稱： 級(jí)別 事故發(fā)生地點(diǎn)：4、傷亡者年齡： 一般工齡共計(jì) 年 月：本工種工齡共計(jì) 年 月 日5、傷亡者受過何種安全操作方法和基本技術(shù)知識(shí)的訓(xùn)練和教育：6、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分，在工作開始后 小時(shí) 分。7、事故發(fā)生的詳細(xì)情況和原因及所采取的措施：8、休工日期： 年 月 日計(jì) 天。共損失工資和醫(yī)療費(fèi)用估

36、計(jì) 元。隊(duì)長(zhǎng)（車間主任）簽章工長(zhǎng) 簽章 填寫日期： 年 月 日八、分包管理序號(hào)表格編號(hào)1工程分包單位名錄表A8-12特種作業(yè)人員登記表表A8-2工程分包單位名錄表A8-1序號(hào)企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證號(hào)資質(zhì)等級(jí)是否簽訂安全協(xié)議是否進(jìn)行總交底責(zé)任人電話備注12345678910特種作業(yè)人員登記表表A8-2特種作業(yè)人員登記表編號(hào)工程名稱：施工單位：序號(hào)姓名性別身份證號(hào)工種證件編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至年月12345678910111213141516九、消防管理序號(hào)表格編號(hào)1施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火證表A9-1施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火證申請(qǐng) 表A9-1 編號(hào)：申請(qǐng)單位動(dòng)火人看火人（批準(zhǔn)單位公章）動(dòng)火部位動(dòng)火項(xiàng)目動(dòng)火時(shí)間動(dòng)火作業(yè)周邊易燃易爆物品情況滅火器材配備防火措施預(yù)案批準(zhǔn)人意見施工單位申請(qǐng)人（簽字）： 批準(zhǔn)人： 年