赴美國移民體檢登記表

1、赴美移民體檢信息登記表Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI)1.2 性別Sex1.3 出生地（城市和國家）*Birthplace (City, Country)（中英文、英文大寫）1.4簽證類型：Visa Category1.5 職業(yè)Occupation1.6 文化程度Degree of education1.7 去領館面談日期Date of interview1.8 檔案號碼Alien (Case) Number1.9 護照號碼Passport Number1.1

2、0 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11移動電話 Mobile phone1.12固定電話Telephone1.3原居住國Prior Country1.4 現居住國家*Present Country of Residence（中英文、英文大寫）1.15現居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大寫）1.16計劃在美國居住的地址*Intended US Address（英文大寫）1.17現居住地郵編Present Postal Code of Residence1.18現居住城市*Present City of

3、Residence（中英文、英文大寫）1.19 計劃在美國居住的州*Intended US State（英文大寫）1.20計劃在美國居住的城市*Intended US City（英文大寫）1.21 電子郵件E-mail Address1.22美國居住地址的郵編*Intended US Postal Code1.23美領所在地 (城市/國家)U.S. Consul (City, Country)1.24上次移民體檢的日期(月/日/年), 如果有*Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)1.25預計來體檢的日期Intended

4、 Date of Medical Exam申請人每人填寫一份；其中標有* 號的欄目要用英文或中英文填寫,英文須用大寫字母填寫；請在掛號、登記前完成本表格所有內容的填寫，否則工作人員不能為您進行體檢登記。本人已核對并確認以上信息無誤，并對所填報的所有資料負責。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.備注： 檔案號碼為約見通知上的GUZ×××××××××

5、;×或GZO××××××××××或A×××××××××（V92V93）號碼填寫范本見下頁赴美移民體檢信息登記表填寫范本Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI)張三， ZHANG SAN1.2 性別SexM1.3 出生地（城市和國家）*Birthpl

6、ace (City, Country)（中英文、英文大寫）廣州，GUANGZHOU1.4簽證類型：Visa CategoryI5/T51.5 職業(yè)Occupation教師1.6 文化程度Degree of education大學本科1.7 去領館面談日期Date of interview03-17-20151.8 檔案號碼Alien (Case) NumberGUZ20147555751.9 護照號碼Passport NumberE412654891.10 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy)03-24-19781.11移動電話 Mobile phone18

7、0514789401.12固定電話Telephone1.3原居住國Prior Country中國1.4 現居住國家*Present Country of Residence（中英文、英文大寫）中國1.15現居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大寫）花都區(qū)花東鎮(zhèn)雅仕街209號NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16計劃在美國居住的地址*Intended US Address（英文大寫）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17現居住地郵編Present Postal Co

8、de of Residence5101981.18現居住城市*Present City of Residence（中英文、英文大寫）廣州，GUANGZHOU1.19 計劃在美國居住的州*Intended US State（英文大寫）NY1.20計劃在美國居住的城市*Intended US City（英文大寫）NEW YORK CITY1.21 電子郵件E-mail Address12345678189.COM1.22美國居住地址的郵編*Intended US Postal Code113771.23美領所在地 (城市/國家)U.S. Consul (City, Country)廣州，GUANGZHOU1.24上次移民體檢的日期(月/日/年), 如果有Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)否1.25預計來體檢的日期Intended Date of Medical Exam申請人每人填寫一份；其中標有* 號的欄目要用英文或中英文填寫,英文須用大寫字母填寫；請在掛號、登記前完成本表格所有內容的填寫，否則工作人員不能為