杭州環(huán)保志愿服務(wù)總隊(duì)個(gè)人會員申請表

1、“有機(jī)生活讓我們健康起來”申請表注冊編號:申請者姓名性另S出生年月日照片民族聯(lián)系電話職業(yè)學(xué)歷推薦者姓名若有可填寫身份證號移動電話工作單位E-mail:通信地址：郵編：推薦者與申請者關(guān)系推薦者所在NGO名稱地址聯(lián)系電話NGO組織推薦情況屬實(shí)，同意推薦！NGO組織蓋章：負(fù)責(zé)人簽名：（以下資料由報(bào)名經(jīng)辦人填寫）經(jīng)辦人資料審核意見資料確認(rèn):1.姓名、性別、身份證號等資料項(xiàng)填寫完整；（確認(rèn)情況：口）2.最底端的申請人簽名，申請時(shí)間填寫完整；（確認(rèn)情況：口）3.資料項(xiàng)的字跡清晰，易于辨認(rèn)（如難于辨認(rèn)，當(dāng)場確認(rèn)后注明）；（確認(rèn)情況：口）4.資料的正確性確認(rèn)；（確認(rèn)情況：口）5.資料的準(zhǔn)確性確認(rèn)；（確認(rèn)情況：

2、口）6.其他確認(rèn)；（確認(rèn)情況：口）我自愿申請參與“有機(jī)生活讓我們健康起來”活動，配合為期三個(gè)月的有機(jī)生活調(diào)理，參加過程中接收專家的指導(dǎo)，積極學(xué)習(xí)了解并喜愛享受有機(jī)生活方式。以后我將積極傳播有機(jī)生活健康理念，讓更多人了解、享受有機(jī)生活，為推動全民環(huán)保、綠色消費(fèi)，建設(shè)人與自 然和諧相處的生態(tài)文明而貢獻(xiàn)力量！申請人簽名:申請時(shí)間：年 月 日健康狀況表申請人性別年齡工作單位職業(yè)職務(wù)身高體重現(xiàn)住址固定電話手機(jī)E-mail健康狀況自我評估健康亞健康慢性病其它疾病名稱高血壓口 高脂血癥口 冠心病口 腦梗塞口 糖尿病口 支氣管炎口 哮喘口 腎病口 胃炎口 乙肝口 丙肝口 精神疾病口 腫瘤口 其他請注明：若是腫

3、瘤請?jiān)敿?xì)填以下項(xiàng)目腫瘤分期I期口 II期口 III期口 IV 期口確診醫(yī)院腫瘤轉(zhuǎn)移是口否口轉(zhuǎn)移部位手術(shù)治療是口 否口準(zhǔn)備手術(shù)口手術(shù)后口手術(shù)名稱化療治療是口 否口準(zhǔn)備放療口放療中口放療后口放療次數(shù)放療治療是口 否口準(zhǔn)備化療口化療中口化療后口化療次數(shù)微創(chuàng)介入手是口 否口治療方案：術(shù)治療生物治療是口 否口治療方案：物理治療是口 否口治療方案：中醫(yī)治療是口 否口治療方案：服用藥物是口否口服用中藥名稱：服用西藥名稱：服用保健品是口否口服用保健品名稱：工作情況工作口退休口病退口病休口生活狀況可以自理口不能自理口患者簽名日期：年月日備注住院費(fèi)能報(bào)銷口檢查費(fèi)用能報(bào)銷口注：如果您曾住院治療，請將出院小結(jié)復(fù)印件、

4、病理報(bào)告單及近期的化驗(yàn)單復(fù)印件附后申請須知一、本活動是中華環(huán)境保護(hù)基金會的公益性活動。凡是熱愛環(huán)保，積極參加各項(xiàng)環(huán)保活動，可在中華環(huán)境保護(hù)基金會、有機(jī)中國、浙江在線等公益網(wǎng)站下載報(bào)名表。若是環(huán)保NG0組織成員的親屬可在表中注明。二、有機(jī)食物和有機(jī)生活方式是幫助我們健康起來的方法之一，不是針對性治療某一疾病。申請人覺得合適的各種治療方法在本項(xiàng)目內(nèi)不受干擾。申請 者參與此活動，須保證連續(xù)一個(gè)月時(shí)間集中參加本活動調(diào)理。三、參加此活動的學(xué)員，由本活動提供經(jīng)費(fèi)資助，包括根據(jù)調(diào)理需要免費(fèi)提供為期三個(gè)月一日三餐的有機(jī)食品和醫(yī)保之外的自費(fèi)部分。第一個(gè)月集中住北京中國人民解放軍裝甲兵部醫(yī)院，接收醫(yī)院的檢查和一月后的復(fù)查。第 二、三個(gè)月由本項(xiàng)目提供適量有機(jī)產(chǎn)品，在家自行調(diào)理。三個(gè)月結(jié)束后再 進(jìn)行一次復(fù)查。(住院費(fèi)用和醫(yī)院檢查費(fèi)用能享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的請注明)四、申請者從家來北京中國人民解放軍裝甲兵醫(yī)院路途費(fèi)用自理五、申請人要求生活能自理。家屬有興趣也可全程陪同學(xué)習(xí)有機(jī)調(diào)理，以便回 去后更好地幫助申請人康復(fù)和保健。家屬費(fèi)用全部自理。六、為更好地推廣“有機(jī)生活讓我們健康起來”的活動成果