腎盂輸尿管連接部成形術(shù)

1、腎盂輸尿管連接部成形術(shù)腎盂內(nèi)注入鹽水檢查縱行切開(kāi)輸尿管上段后，向上探查Y形切開(kāi)腎盂切除纖維肌肉環(huán)縫合腎盂和輸尿管后壁，引入導(dǎo)尿管和塑料管塑料管通過(guò)縫合口放入輸尿管內(nèi)V形縫合腎盂、輸尿管前壁圖1腎盂輸尿管連接部Y-V形成形術(shù)（Foley）切口設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)舌狀瓣，縫合后壁引入蕈狀導(dǎo)尿管及塑料管縫合腎盂及輸尿管圖2舌狀腎盂瓣成形術(shù)（Culp）腎盂剪裁圖式輸尿管上段側(cè)壁剪開(kāi)23cm裁剪腎盂切除多余的腎盂置輸尿管和腎盂導(dǎo)管，縫合腎盂的上部縫合輸尿管和腎盂后壁縫合輸尿管和腎盂前壁圖3斜槽式腎盂成形術(shù)（Anderson and Hynes）適應(yīng)證腎盂與輸尿管的連接部分，由于有一纖維肌肉環(huán)或偶爾同時(shí)存在異位血管，

2、可造成狹窄，引起腎盂積水。如腎實(shí)質(zhì)尚屬正常，腎功能有恢復(fù)的可能者，應(yīng)用手術(shù)方法解除梗阻。若腎盂積水嚴(yán)重，腎實(shí)質(zhì)已萎縮，而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)，應(yīng)做腎切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉同腎切除術(shù)。手術(shù)步驟（一）腎盂輸尿管連接部Y-V成形術(shù)（Foley）1.體位、切口側(cè)臥位。腰部斜切口（或平臥位，腹部切口）。2.注入鹽水檢查將腎盂、輸尿管連接部分離。應(yīng)注意有時(shí)該部外表正常而實(shí)際仍有狹窄，可用生理鹽水注入腎盂，觀察能否排空?qǐng)D1 。3.切開(kāi)輸尿管上段探查腎盂不能排空時(shí)，應(yīng)縱行切開(kāi)腎盂輸尿管連接部以下的輸尿管上段，以探針向上探查，可在腎盂輸尿管連接部遇到阻擋圖1 。4.切除狹窄部分將切口向上延長(zhǎng)，Y形切開(kāi)腎盂，顯露并切

3、除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉環(huán)圖1 。5.腎盂輸尿管吻合及腎盂造瘺將腎盂及輸尿管后壁肌肉層用4-0鉻制腸線間斷縫合。將新而小的蕈狀導(dǎo)尿管和塑料管經(jīng)腎實(shí)質(zhì)切口分別引入腎盂及輸尿管，作腎盂造瘺。最后，把三角瓣的尖端拉向輸尿管縫合，形成V形圖1 。腎盂部置香煙引流后按層縫合切口。（二）舌狀腎盂瓣成形術(shù)（Culp）1.體位、切口同Y-V成青工術(shù)。2.腎盂切口做一細(xì)長(zhǎng)的舌狀腎盂瓣，切口的大部作在腎盂后側(cè)，瓣尖繞過(guò)腎盂上部彎向前側(cè)，切口的一端位于腎盂輸尿管連接部的后內(nèi)側(cè)，另一端沿輸尿管越過(guò)狹窄處縱行向下圖2 。3.翻瓣縫合把舌狀腎盂瓣向下翻轉(zhuǎn)，使舌狀瓣接近輸尿管切線，將二者的后壁用3-0鉻制腸線間斷縫合圖

4、2 。作腎切口，將蕈狀導(dǎo)尿管及塑料管經(jīng)此切口引入，分別放至腎盂及健康的輸尿管內(nèi)圖2 。然后，用3-0鉻制腸線縫合腎盂及輸尿管圖2 。腎盂外部置香煙引流后，逐層縫合切口。（三）斜槽形腎盂成形術(shù)（Anderson and Hynes）1.分離腎盂在腎臟下極內(nèi)側(cè)的脂肪組織中找到輸尿管，用吊帶套住，沿輸尿管向上分離。約35%的腎盂積水病人有血管橫越并壓迫輸尿管前面供應(yīng)腎臟下極，也用吊帶提起。不管有無(wú)下極的血管，均應(yīng)向上分離積水的腎盂，直到腎門(mén)并顯露足夠的范圍進(jìn)行腎盂成形術(shù)。在分離時(shí)，應(yīng)緊貼腎盂，以便將腎血管推向一邊，避免損傷。2.腎盂和輸尿管的裁剪斜槽形腎盂成形術(shù)的關(guān)鍵是建立下垂的斜槽。在輸尿管狹窄段

5、之下切斷并剪成壓舌板形之后，應(yīng)在腎盂輸尿管交界處作一切口彎向腎門(mén)，然后向上，彎向腎盂上緣，這將產(chǎn)生一斜槽，以后向下張開(kāi)，在下極血管之前，與輸尿管吻合圖3 。這種下垂的斜槽有以下幾種優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)生一長(zhǎng)而斜的吻合口；緩解了吻合口的張力；產(chǎn)生一正常的腎盂輸尿管口漏斗。縫牽引線：在切輸尿管和腎盂之前，先縫三針牽引線：一針是牽引在狹窄段之下的輸尿管內(nèi)側(cè)；一針是牽引在腎盂輸尿管交界角下面的腎盂壁上；另一針是牽引在腎盂的上部。裁剪輸尿管：剛好在狹窄段之下斜切輸尿管，因而使其內(nèi)緣比外緣略長(zhǎng)圖3-a。即使是沒(méi)有狹窄段，也應(yīng)在腎盂輸尿管交界處之下約2cm處切斷輸尿管（這段2cm的輸尿管正常并不傳遞蠕動(dòng)，故應(yīng)切除）。去

6、除輸尿管上的吊帶。將輸尿管沿其側(cè)緣按要作的吻合口長(zhǎng)度（大腎盂3cm，小腎盂2cm）圖3 b、c將輸尿管端做成壓舌板形。向輸尿管的遠(yuǎn)段插輸尿管尿管以除外遠(yuǎn)段狹窄。裁剪腎盂：將腎盂的前后壁對(duì)攏，在輸尿管與腎盂交接處的外側(cè)部形成，用彎剪同時(shí)剪開(kāi)，先與腎盂下緣呈直角，使在張開(kāi)時(shí)，斜槽的的尖部呈斜平狀；這將保持斜槽壁的最大血運(yùn)圖3 。完成切割斜槽：切割應(yīng)緩慢彎向并最終指向腎門(mén)圖3 ，使斜槽有最大向下張開(kāi)的動(dòng)度。斜槽的長(zhǎng)度應(yīng)與輸尿管壓舌板形上段相等。在斜槽基部和腎盂上緣間，應(yīng)形成直線，平行于腎臟縱軸，切除過(guò)多的腎盂。寧可少切，不可多切，因?yàn)橐坏┕Ｗ杈徑?，腎盂將變小。3.插輸尿管導(dǎo)管和置腎盂導(dǎo)管將8F輸尿管

7、導(dǎo)管插入輸尿管內(nèi)，另一端經(jīng)腎盂和下盞穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)引出，另一蕈狀導(dǎo)管置于腎盂內(nèi)經(jīng)腎盂或腎實(shí)質(zhì)引出。4.進(jìn)行吻合將斜槽放在腎下極血管前面，取出環(huán)繞腎下極血管的吊帶。將腎盂的上部用能吸收的細(xì)腸線連續(xù)縫合。最好只縫外層，而將粘膜層內(nèi)翻。在到達(dá)斜槽基部之前改用鎖邊縫合圖3 。作一牽引縫合將壓舌板狀輸尿管端連接到斜槽基部，然后將鎖邊縫合連續(xù)到輸尿管端和斜槽基部的后壁圖3 ，開(kāi)始吻合；最后再連續(xù)到它們的前壁圖3 。縫合針距應(yīng)密，離切緣應(yīng)近，以防漏尿。在輸尿管上端，應(yīng)仔細(xì)關(guān)閉輸尿管和腎盂前后壁之間所形成的小三角空隙，使吻合完滿。整個(gè)過(guò)程用一根連續(xù)縫合線。防止尿漏的要決，除使用管內(nèi)支架外，是作腎盂和輸尿管的小針距

8、縫合，大針距縫合可致缺血壞死。5.引流和縫合在皮膚切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的煙卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并縫合固定。馬蹄腎常有很多血管供應(yīng)，合并腎盂積水者，其腎盂輸尿管的交界處常位于這些血管之后仍應(yīng)按正常方式在這些血管之前施行斜槽形腎盂成形術(shù)，方可解決梗阻而不必切斷峽部。術(shù)中注意事項(xiàng)1.術(shù)中必須嚴(yán)格止血，以免術(shù)后血塊形成造成腎盂尿流堵塞，引起血、尿外滲和成形縫合處破裂。2.術(shù)中必須消除造成腎盂輸尿管管連接部梗阻的原因，如切除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉增生環(huán)等。3.在成形處以上和以下置入一塑料支撐導(dǎo)管，保證它在術(shù)中和術(shù)后通暢。4.術(shù)中應(yīng)在成形處附近置一香煙引流，保證滲出的液體全部引出，不致積存。術(shù)后處理1.術(shù)后34日拔除香煙引流。蕈狀導(dǎo)尿管和塑料管至少留置3周，待組織完全愈合。2.術(shù)后調(diào)節(jié)尿pH，使其偏酸，以減少尿鹽沉積。3.密切注意導(dǎo)管，每日沖洗12次，以免堵塞。4.術(shù)后3周經(jīng)蕈狀導(dǎo)尿管做腎盂造影術(shù)，如有造影劑外溢現(xiàn)象，則蕈狀導(dǎo)尿管及塑料支撐管均需繼續(xù)留置；如無(wú)外溢現(xiàn)象，可先將塑料管拔除