肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀

1、肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀【摘要】目前采用肘關(guān)節(jié)成形術(shù)可分為生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)和假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)。生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)既不能完全消除疼痛，也不能完全恢復(fù)功能，只適合于嚴(yán)重炎性或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的年輕病人?，F(xiàn)代假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)已經(jīng)歷了30年的臨床檢驗(yàn)，其假體生存率已接近全膝關(guān)節(jié)置換的水平，全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后絕大多數(shù)功能有明顯改進(jìn)，疼痛明顯緩解。但由于肘關(guān)節(jié)解剖的特點(diǎn)，全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率高于全髖或全膝關(guān)節(jié)置換，應(yīng)高度警惕全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥。本文介紹了肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的類型、適應(yīng)證、禁忌證與臨床效果。 【關(guān)鍵詞】 肘；間置關(guān)節(jié)成形術(shù)；假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)；全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥C

2、urrent status of elbow arthroplastySUN Lei,NING Zhijie.Orthopaedic Center of PLA,the 88th Hospital of PLA,Taian 271000,China Abstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither completely el

3、iminates pain nor restores full function.It may be indicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly approach

4、 those of knee arthroplasty.The majority of patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow itself.G

5、reater caution must be paid to prevention of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty. Key words：elbow; interpositional arthroplasty; implant arthroplasty; total elbow replacement; complication 肘關(guān)節(jié)是人體最

6、復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其在上肢的生物力學(xué)作用與功能較腕或肩關(guān)節(jié)更為重要。雖然一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)是非負(fù)重關(guān)節(jié)，但其靜力負(fù)荷可達(dá)體重的6倍。許多疾病可以累及肘關(guān)節(jié)，最常見的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有20 60的累及肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)還是其它炎性關(guān)節(jié)病，如原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶性關(guān)節(jié)病、血友病和感染的好發(fā)部位。此外，在成人或兒童都可發(fā)生肘部損傷，肘部骨折占成人骨折的7，肘關(guān)節(jié)脫位是僅次于肩關(guān)節(jié)脫位最常見的關(guān)節(jié)脫位，故此肘關(guān)節(jié)易發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病。肘關(guān)節(jié)病損主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限和畸形，影響上肢功能。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)病損，緩解疼痛、恢復(fù)活動(dòng)功能和矯正畸形的手術(shù)治療方法。成功的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)必須將肘關(guān)節(jié)恢復(fù)成為無(wú)

7、痛、活動(dòng)、穩(wěn)定、耐用的關(guān)節(jié)，并能承受壓力和扭轉(zhuǎn)力。 1 肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的類型 Coonrad1回顧了肘關(guān)節(jié)成形術(shù)發(fā)展史的四個(gè)階段。在1885年1947年，主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)切除成形術(shù)和肘關(guān)節(jié)解剖成形術(shù)，結(jié)合或不結(jié)合植入間隔材料。1947 1970年，發(fā)展了限制性的、金屬對(duì)金屬的部分或全鉸鏈型肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。1970 1975年，產(chǎn)生了以骨水泥固定技術(shù)為特點(diǎn)的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。自1975年以來(lái)， 已發(fā)展了采用半限制性金屬和聚乙烯鉸鏈假體、咬合匹配型假體和非限制性金屬對(duì)聚乙烯表面置換假體的關(guān)節(jié)成形術(shù)。 目前臨床采用兩種類型的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，即生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)和假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)。 1. 1 生物材料間置關(guān)

8、節(jié)成形術(shù) 歷史上最早采用切除成形和關(guān)節(jié)內(nèi)墊充成形來(lái)緩解疼痛，并保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但手術(shù)效果不可預(yù)測(cè)。肘關(guān)節(jié)筋膜間置式關(guān)節(jié)成形術(shù)后一般或較差的結(jié)果通常表現(xiàn)為患者有持續(xù)性疼痛、活動(dòng)度的喪失(復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬)和過(guò)度關(guān)節(jié)不穩(wěn)。FemandezPalazzi等21971 1986年間施行的間置肘關(guān)節(jié)成形術(shù)12例，病人手術(shù)時(shí)年齡為10 19歲。手術(shù)采用Vainio改良MacAusland技術(shù)，廣泛切除骨端，將肱骨遠(yuǎn)端塑形成寬廣的V形，尺骨近端橫行切除。所有操作均在骨膜下進(jìn)行，然后，將間置材料一整張置入，縫合于肱骨遠(yuǎn)端和尺骨、橈骨切骨面。10例采用闊筋膜、1例采用皮膚、1例采用明膠海綿間置。術(shù)后在病人可耐受疼

9、痛的條件下開始早期功能康復(fù)鍛練。術(shù)后隨訪25 32年，術(shù)前屈曲90 120，伸直30 90，術(shù)后屈曲90 150，5例術(shù)前肘關(guān)節(jié)完全僵直者達(dá)到屈曲90 150，伸直0 70。最終隨訪時(shí)總活動(dòng)度為35 150，優(yōu)2例， 良3例，可4例，差3例。Larson等31996 2003年，對(duì)69肘施行了同種異體跟腱間置肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，其中38例平均隨訪6年。38例病人平均伸-屈活動(dòng)度由術(shù)前51改進(jìn)為術(shù)后97(P20。為半限制鉸鏈，珍珠面柄帶翼肱骨假體，微孔面柄尺骨假體設(shè)計(jì)(圖1)。1998年，Gill和Morrey8報(bào)道了該型假體全肘關(guān)節(jié)置換治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期(10 15年)結(jié)果，功能優(yōu)良率88，

10、以需要翻修為終點(diǎn)的KaplanMeier分析表明，假體5年生存率為95，10年生存率為92. 4，并發(fā)癥發(fā)生率13，X線松動(dòng)率8。該研究結(jié)果表明，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全肘關(guān)節(jié)置換的成功率已接近全膝關(guān)節(jié)置換的水平7。Cil等9回顧了91例(92肘)肱骨遠(yuǎn)端骨不連半限制全肘關(guān)節(jié)置換，術(shù)后平均隨訪6. 5年。隨訪時(shí)所有病人關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均已恢復(fù)。術(shù)前79例病人(87)有中度至重度疼痛，最后隨訪時(shí)67例(74)病人無(wú)痛或僅有輕微疼痛。40肘發(fā)生并發(fā)癥，32肘需再手術(shù)，其中23肘涉及假體翻修或取出。假體生存2年為96，5年為82，10、15年均為65。Peden、Morrey101982 2004年間對(duì)13例

11、自發(fā)肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人采用半限制鉸鏈非訂制全肘關(guān)節(jié)置換治療。手術(shù)時(shí)平均年齡為54歲(24 80歲)。術(shù)后平均隨訪12年(2 26年)，最后隨訪時(shí)7肘評(píng)定為優(yōu)良，10例病人全肘關(guān)節(jié)置換后感覺(jué)改善或明顯改善。但并發(fā)癥發(fā)生率高，再手術(shù)病人超過(guò)半數(shù)。2例發(fā)生圍手術(shù)期軟組織崩潰，需清創(chuàng)，1例采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織。1肘因尺骨假體折斷行翻修術(shù)，3例病人發(fā)生深部感染。他們認(rèn)為對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的肘關(guān)節(jié)行全肘關(guān)節(jié)置換一定要特別小心，雖然遠(yuǎn)期結(jié)果是可靠的，可明顯改進(jìn)病人功能，取得滿意效果，但術(shù)前必需考慮并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)。 國(guó)內(nèi)自2000年開始應(yīng)用CoonradMorrey假體，主要用于肘部復(fù)雜骨折。趙玉峰等11對(duì)5例嚴(yán)重肘

12、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者采用CoonradMorrey關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前均有嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。隨訪14 56個(gè)月，平均25個(gè)月，1例術(shù)后28個(gè)月出現(xiàn)假體無(wú)菌性松動(dòng)，其余4例至隨訪截止時(shí)無(wú)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前評(píng)分平均44分(30 55分)，術(shù)后平均評(píng)分82分(65 90分)。張作君等12對(duì)21例肘部創(chuàng)傷性骨毀損行擇期半限制性全肘關(guān)節(jié)置換，所有患者均得到1年以上隨訪，隨訪時(shí)間1 3. 5年，平均2年1個(gè)月。1例患者6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)深部感染，術(shù)后13個(gè)月去除假體，其余20例假體生存良好，肘關(guān)節(jié)伸直平均144，屈曲41，平均活動(dòng)105，按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分從35

13、分恢復(fù)到97分。姜保國(guó)等13采用CoonradMorrey肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療3例復(fù)雜肱骨髁間骨折患者。1例伴血友病關(guān)節(jié)炎，AO分型為C2型骨折，行一期肘關(guān)節(jié)置換，2例伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 其中1例AO分型為C1型，行一期肘關(guān)節(jié)置換；另1例AO分型為C2型， 行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)失敗后接受肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨訪時(shí)間310個(gè)月，1例伴血友病關(guān)節(jié)炎的肱骨髁間骨折患者術(shù)后的Mayo評(píng)分為良(75分)， 2例伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肱骨髁間骨折患者中， 內(nèi)固定手術(shù)失敗后接受肘關(guān)節(jié)置換的患者M(jìn)ayo評(píng)分為良(85分)，另1例患者的Mayo評(píng)分為優(yōu)(95分)。3例肘關(guān)節(jié)置換患者近期隨訪均未出現(xiàn)疼痛、假體松動(dòng)或假體周圍骨折等并

14、發(fā)癥。 4. 2 GSB (Sulzer公司) 1978年在瑞士上市，1992年在英國(guó)上市，在英國(guó)市場(chǎng)占有率5% 10，為半限制鉸鏈，有柄肱骨、尺骨假體設(shè)計(jì)(圖2)。1999年Gschwend等14報(bào)道10年以上功能優(yōu)良率91，13年生存率87，并發(fā)癥發(fā)生率23，X線松動(dòng)率5。Cesar等151993 2002年對(duì)45例類風(fēng)濕病人(58肘)施行了GSB 全肘關(guān)節(jié)置換，最后隨訪，5例病人(5肘)死亡，6例病人(9肘)失去隨訪，其余34例44肘隨訪平均74個(gè)月(25 143個(gè)月)，手術(shù)時(shí)平均55. 7歲(24 77歲)。最后隨訪時(shí)按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)31肘(70)， 良6肘(14)，可3肘

15、(7)，差4肘(9)。5個(gè)肱骨假體和1個(gè)尺骨假體按影像標(biāo)準(zhǔn)為、型松動(dòng)。44個(gè)假體中2肘(5)翻修，1肘10年后為型肱骨松動(dòng)，1肘為尺骨假體折斷，7肘術(shù)后尺神經(jīng)麻痹，5肘為一過(guò)性，2肘為永久性麻痹。他們認(rèn)為盡管隨時(shí)間延長(zhǎng)松動(dòng)率增加，在類風(fēng)濕病人GSB假體置換術(shù)中期效果滿意。 4. 3 Capitellocondylar(Johnson & Johnson公司) 1987年在美國(guó)上市，1986年在英國(guó)上市，英國(guó)市場(chǎng)占有率5% 10，為非鉸鏈，有柄肱骨、尺骨加聚乙烯內(nèi)襯假體設(shè)計(jì)(圖3)。1992年Ruth16報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率為85，1. 4年生存率88，5. 5年生存率83，并發(fā)癥發(fā)生率29

16、，X線松動(dòng)率9。1993年Ewald17報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率90，并發(fā)癥發(fā)生率19，X線松動(dòng)率5。Ovesen等1994 2000年間對(duì)41例(51肘)晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎施行Capitellocondylar肘關(guān)節(jié)置換，手術(shù)時(shí)平均56歲(25 78歲)。其中34例病人(43肘)平均隨訪6. 9年(26 119個(gè)月)，假體生存肘中91的關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，9的僅有輕度疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著進(jìn)步。43肘中，7肘翻修，其中3肘因深部感染，1肘因無(wú)菌性松動(dòng)，3肘因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其它并發(fā)癥包括2肘軌跡匹合不良，2肘肱三頭肌腱斷裂，2肘手術(shù)性鷹嘴滑囊炎和2肘尺神經(jīng)麻痹。功能性假體保持率為82. 7，平均假體

17、生存為8. 6年。 4. 4 SouterStrathclyde(Howmedica公司) 1981年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率20。為非鉸鏈，帶柄或無(wú)柄肱骨假體，聚乙烯尺骨假體設(shè)計(jì)(圖4)。1995年Sjoden18報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率90，并發(fā)癥發(fā)生率21，X線松動(dòng)率30。1999年Trail19報(bào)道12年生存率87，X線松動(dòng)率20。Landor等20評(píng)估了49例58肘類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果。平均隨訪9. 5年(0. 7 16. 7年)，平均術(shù)前Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分30分(15 80分)，最后隨訪評(píng)分為平均82分(60 95分)?？傆?jì)有13

18、肘(22. 4)翻修，其中10肘(17. 2)為無(wú)菌性松動(dòng)，1肘(1. 7)不穩(wěn)定，1肘(1. 7)骨折后繼發(fā)松動(dòng)，1肘(1. 7)因深部感染去除假體。KaplanMeier生存率分別為10年70，16年53。尺骨假體失敗是與松動(dòng)相關(guān)的主要問(wèn)題。van der Lugt等211982年7月 2000年12月，對(duì)166例204肘類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，沒(méi)有失訪病人，平均隨訪6. 4年， 204肘中6肘最后隨訪時(shí)有休息痛，10例病人(10肘)以往無(wú)神經(jīng)癥狀者發(fā)生了術(shù)后尺神經(jīng)支配區(qū)麻痹。有休息痛或夜間痛和術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀的病人術(shù)后雖有同樣癥狀，但已顯著改變。

19、隨訪期間休息痛與夜間痛和功能減退與肱骨假體松動(dòng)有關(guān)。24肘行全肘假體翻修，其中肱骨假體松動(dòng)10肘，骨折后松動(dòng)6肘，脫位4肘，感染2肘，活動(dòng)受限1肘，肱骨中段假體近側(cè)骨折1肘。1肘因肱骨假體松動(dòng)取出假體，8肘因深部感染取出假體，另有5肘最后隨訪時(shí)X線顯示假體松動(dòng)。依據(jù)KaplanMeier方法，假體生存率10年為77. 4，18年為65. 2。他們認(rèn)為全肘關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)限用于嚴(yán)重功能受限的病人。SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換的結(jié)果與其它假體類似，但肱骨組件松動(dòng)應(yīng)引起重視。 4. 5 Kudo(Biomet公司) 1993年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率20。為非鉸鏈，水泥鈷鉻合金或非水泥鈦微孔肱骨、尺骨柄，聚乙烯尺骨襯設(shè)計(jì)(圖4)。1998年Verstreken22報(bào)道5年以上功能優(yōu)良率88，并發(fā)癥發(fā)生率19，X線松動(dòng)率13。 4. 6 Liverpool(Corin公司) 1982年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率5，為非鉸鏈，無(wú)柄肱骨假體，聚乙烯尺骨假體和固定鋼絲設(shè)計(jì)。1994年Dhar23報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率為7