頸動脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄患者的療效觀察

1、頸動脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄患者的療效觀察        【摘要】     目的 探討應(yīng)用頸動脈支架成形術(shù)(CAS)治療癥狀性頸動脈狹窄患者的可行性及安全性。方法 對60例癥狀性頸動脈狹窄患者（其中頸動脈起始段狹窄52例，顱外段狹窄8例；狹窄程度50%70% 14例，70%90% 28例，90% 18例）予以CAS治療，共釋放64枚支架,15例應(yīng)用保護傘。結(jié)果 狹窄程度由術(shù)前(73.4±9.5)%降至術(shù)后(12.5±8.2)%，53例斑塊

2、消失；5例保護傘中有碎屑。所有患者臨床癥狀在1周內(nèi)消失，神經(jīng)功能損害癥狀改善。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心率減慢53例，血壓下降48例，血管痙攣5例，發(fā)生腦栓塞、高灌注綜合征、低灌注綜合征、暈厥各1例；隨訪3個月2年，無1例發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死；20例復(fù)查DSA，僅1例出現(xiàn)輕度再狹窄。結(jié)論 CAS是治療癥狀性頸動脈狹窄安全、有效的方法；嚴格掌握適應(yīng)證和熟練操作可降低手術(shù)風險。     【關(guān)鍵詞】  頸動脈狹窄；支架成形術(shù)    Curative observation of carotid artery st

3、enting for treating the patients with symptomatic carotid artery stenosis HE Guohou,ZHANG Xiaodong,LUO Guojun, et al.Deparment of Neurology,Taihe Hospital  Affiliated  to Yunyang Medical College,Shiyan 442000, China    Abstract：Objective  To observe the feasibility

4、 and safety of carotid artery stenting(CAS) for treating the patients with symptomatic carotid artery stenosis.Methods  60 patients who were diagnosed with symptomatic carotid artery stenosis by DSA were performed CAS.Among them, 52 cases were onset stenosis of carotid artery,8 cases were extra

5、canical stenosis.The degree of stenosis was 50%70% in 14 patients,70%90% in 28 patients and90% in 18 patients.64 stents were placed,and 15 filter protection devices were used.Results  The drgree of stenosis was decreased from (73.4±9.5)% to (12.5±8.2)%.  The plaques were disappea

6、r in 53 cases, many debris were found in 5 filter protection divices. The clinical symptoms of all patients were disappear within one week, the mild paralyse was recover in all patients. There were 53 cases with heart rate slowdown during or after operation,the blood pressure declined in 48 cases,an

7、d there were 5 patients with vasospasm, as well as one case with cerebral embolization,one case with sydrome of high perfusion and one case with sydrome of low perfusion or  swoon. During flowing up for 3 months to 2 years,no one case was found TIA or cerebral infarction,however,only one case w

8、as found mild restenosis by DSA.Conclusions  CAS is a safety and efficient method for treatment symptomatic carotid artery stenosis. Lowering the risk of operation is done by handling indication seriously and operation skillfully.    Key words：carotid artery stenosis;stenting目前頸動

9、脈支架成形術(shù)（CAS）治療頸動脈狹窄在國內(nèi)外己廣泛應(yīng)用1，2。現(xiàn)對我院近年開展的60例癥狀性頸動脈狹窄患者行CAS治療的情況回顧性分析如下。1  對象與方法1.1  對象  系2003年2月2005年10月收住院的癥狀性頸動脈狹窄患者，符合頸動脈狹窄評價標準3,并經(jīng)DSA證實。入組標準：（1）有腦缺血性癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腔隙性腦梗死；（2）DSA確定頸動脈狹窄50%；（3）患者及家屬知情同意；（4）患者肌力級，無精神及智能障礙4；（5）排除有禁忌證5。本組男38例，女22例;年齡4582歲，平均61歲;病程1周6個月，平均4.5個月。臨床表現(xiàn)為一過

10、性偏身麻木28例，偏身無力45例，一過性黑朦6例，一過性言語障礙14例，反復(fù)頭暈、頭痛11例；合并高血壓46例，高脂血癥37例，高血糖54例；既往有腦梗死病史21例，殘留有神經(jīng)功能缺損15例。60例術(shù)前顱腦CT或MRI檢查，提示有責任病灶21例，多為腔隙性梗死。DSA顯示頸內(nèi)動脈起始段狹窄52例，顱外段狹窄8例，狹窄伴粥樣斑塊55例；狹窄程度50%70% 14例，70%90% 28例，90% 18例；狹窄長度510 mm 5例，1015 mm 18例，1520 mm 22例，20 mm 5例。1.2  方法  術(shù)前35 d常規(guī)口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林300 mg

11、/d。根據(jù)全腦DSA結(jié)果選擇恰當?shù)闹Ъ?均為Precise stent，Cordis，美國)。用SV5交換導絲交換8F動脈鞘，將8F導引導管置于病變側(cè)頸總動脈。對于15例狹窄程度75%或者有明顯潰瘍斑塊者，在路途下將Angioguard保護傘(Cordis，美國)安置于同側(cè)的頸內(nèi)動脈遠端，然后沿保護傘的導引鋼絲或SV5交換導絲，送入擴張球囊進行預(yù)擴或直接支架植入，支架位置放置準確后，在透視下釋放支架；對4例雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄的患者同時釋放支架。造影復(fù)查如果殘余狹窄40%，再行后擴張，最后回收保護傘。在行預(yù)擴張或后擴張前，常規(guī)靜脈注射阿托品0.5 mg。術(shù)后給予低分子肝素5000 U臍周皮下注射，

12、每日2次，共5 d;氯吡格雷75 mg/d 口服，至少3個月;阿司匹林300 mg/d口服，6個月后改150 mg/d維持。2  結(jié)果2.1  療效  60例患者共釋放支架64枚，保護傘15枚。術(shù)后即刻DSA檢查，狹窄程度由術(shù)前（73.4±9.5）%下降到術(shù)后（12.5±8.2）%；53例斑塊消失。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查CT提示陳舊性病灶21例，新鮮腔隙性病灶1例，可能與CAS有關(guān)?；厥盏谋Ｗo傘中有碎屑5例，其中1例保護傘遠端不顯影，為碎屑阻塞。術(shù)后1周內(nèi)患者癥狀及神經(jīng)功能缺損體征有所改善。術(shù)后局部不適2例，頭暈2例，15例原有腦卒中殘留的神經(jīng)功能缺損

13、表現(xiàn)者，6例肢體無力、麻木有所緩解；8例頭痛、頭暈癥狀即刻緩解，3例在1周內(nèi)減輕，TIA患者經(jīng)門診及電話隨訪未再發(fā)生腦缺血事件；不能耐受阿司匹林300 mg/d 1例，僅服氯吡格雷；氯吡格雷過敏1例，僅服用阿司匹林300 mg/d。其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)積極處理后，短期內(nèi)消失。嚴重并發(fā)癥3例，經(jīng)治療后痊愈。隨訪3個月2年，共有20例復(fù)查了DSA，1例出現(xiàn)輕度再狹窄；未發(fā)現(xiàn)支架移位，未發(fā)生缺血性腦卒中。2.2  并發(fā)癥  術(shù)中出現(xiàn)心率減慢53例，1例心率降至43次/min，給予阿托品處理（0.5 mg靜脈推注）后發(fā)生室上性心動過速，20 min后自然恢復(fù)。血壓下降48例，其中

14、1例血壓降為80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)用多巴胺、間羥胺處理2 h后血壓回升，其他47例患者未行特殊處理而自行恢復(fù)正常。頭暈5例，暈厥1例，操作中出現(xiàn)頸動脈夾層1例（支架植入后消失），保護傘操作過程中發(fā)生血管痙攣5例，術(shù)中發(fā)生腦栓塞1例，低灌注性腦缺血1例，高灌注綜合征1例。3  討論    CAS是經(jīng)皮頸動脈血管腔內(nèi)支架植入術(shù)，具有微創(chuàng)、安全的特點，與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）比較有較高的優(yōu)越性6。本組60例癥狀性頸動脈狹窄患者行CAS治療，臨床癥狀顯著改善，術(shù)中及術(shù)后雖有并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后絕大部分在短期內(nèi)緩解或消失，

15、說明CAS不失為治療癥狀性頸動脈狹窄的有效手段。嚴重的或癥狀性頸動脈狹窄過去常采用CEA治療，但手術(shù)風險較大，并發(fā)癥達5.8%，并且技術(shù)要求較高，一般醫(yī)院難以開展。CAS對頸部血管神經(jīng)損傷小，術(shù)中阻斷頸動脈血流時間短，支架的柔順性、可操作性進步，以及保護傘的應(yīng)用，使CAS的安全性和成功率大大提高，有取代CEA的趨勢7。但是CAS有術(shù)后再狹窄、高灌注綜合征、術(shù)中斑塊脫落引起腦栓塞及頸動脈竇刺激引起的心率、血壓變化等問題。因此，手術(shù)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，了解患者的全身情況（心、肝、腎及凝血功能，血壓等），狹窄的局部情況（狹窄的部位、程度、長度，狹窄遠、近端血管是否有斑塊及斑塊的性質(zhì)，以及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代

16、償情況），綜合評價狹窄血管與臨床癥狀的關(guān)系，分析引起狹窄的原因。如果頸內(nèi)動脈狹窄，其分支動脈亦有嚴重的狹窄，CAS應(yīng)從遠端病變血管做起。如果狹窄血管支配的功能區(qū)己有大面積低密度病灶，或近期己發(fā)生腦梗死并導致嚴重的癥狀者，支架置入意義不大，甚至會發(fā)生腦出血。對于一側(cè)嚴重的頸動脈狹窄（95%以上），而另一側(cè)頸動脈正常，DSA證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立良好的患者，應(yīng)避免手術(shù)。    正確選擇支架也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組患者選用美國Cordis 公司Precise支架，其柔順性好，自膨式支架釋放時其遠端首先打開并覆蓋于狹窄的遠端，起保護和支架固定作用8；支架植入后狹窄段擴張不理

17、想時，可在支架內(nèi)再用球囊擴張；但對于鈣化的斑塊或狹窄，球囊擴張應(yīng)慎重，以免因鈣化斑塊對血管的切割作用而出現(xiàn)的血管內(nèi)膜刺傷或破裂。本組發(fā)生1例擴張后心率過慢，血壓持續(xù)下降，可能與頸動脈竇刺激有關(guān)。選用的支架遠近端大于狹窄長度約2 mm，直徑大于狹窄動脈正常血管直徑的1 mm為宜。當有嚴重狹窄支架植入前對狹窄段要進行預(yù)擴張，或狹窄段有斑塊時應(yīng)首先安置保護傘，保護裝置的應(yīng)用使術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率降低到1%2%9。本組15例患者使用了保護裝置，手術(shù)中仍有1例發(fā)生腦梗死，其原因可能是保護傘回收過程中傘中斑塊碎屑脫落，或保護傘貼壁不緊；術(shù)后檢查保護傘有斑塊碎屑5例，甚至保護傘填滿碎屑。保護傘的直徑要比狹窄遠

18、端正常血管的直徑大 0.51.0 mm，保護傘應(yīng)放置到狹窄遠端約4 cm以外，以留有足夠距離用于支架植入的操作。如保護傘過小，操作過程中出現(xiàn)來回移動，剌激血管壁導致血管痙攣，甚至損傷血管內(nèi)膜，發(fā)生血栓或夾層。本組有2例因保護傘直徑較小，術(shù)中移動而發(fā)生嚴重的血管痙攣，經(jīng)用罌粟堿后緩解；因此要選擇適宜的保護傘?；厥諘r注意不與支架遠端接觸，以避免保護傘回收困難。    CAS術(shù)中常見并發(fā)癥有斑塊碎屑脫落造成腦栓塞，頸動脈竇剌激血壓下降、心動過緩、暈厥，甚至心臟驟停，導管導絲輸送過程中內(nèi)膜損傷、血管痙攣，甚至夾層等10；術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥包括高灌注綜合征、支架內(nèi)急性血栓形

19、成、腦出血、血管再狹窄等。本組術(shù)中出現(xiàn)心率減慢53例，1例心率50次/min，故術(shù)前應(yīng)評價頸動脈竇功能及心臟情況，術(shù)中配備起搏和除顫設(shè)備，及時給予靜脈注射阿托品。當發(fā)生血管損傷和夾層時要立刻停止操作，觀察血管局部情況，減少對血管壁的刺激。高灌注綜合征11為嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腦水腫、頭痛，甚至腦出血等。對重度血管狹窄的患者支架植入后48 h內(nèi)應(yīng)將血壓調(diào)控在理想水平，一旦發(fā)生應(yīng)停用或調(diào)整抗凝藥用量。術(shù)后再狹窄是衡量CAS有效性的重要指標12，其發(fā)生率報道差異較大，本組僅出現(xiàn)1例。術(shù)前及術(shù)后口服氯吡格雷及阿司匹林對預(yù)防缺血性事件極為重要12，阿司匹林及氯吡格雷可以聯(lián)合阻斷血小板環(huán)氧化酶和血小板二磷

20、酸腺苷（ADP）受體，更有效地抑制血小板聚集，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和支架內(nèi)血栓形成。    總之，CAS是治療頸動脈嚴重狹窄的有效方法，嚴格掌握適應(yīng)證，精確手術(shù)操作，合理使用保護裝置，及時識別術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，能降低手術(shù)風險，提高手術(shù)成功率。    【參考文獻】  1Terada T, Tsuura M, Matsumoto H, et al. Endovacular therapy for stenosis of the petrousor cavernous portion of the internal carot

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