抗菌藥物概論課件

1、抗菌藥物概論 化學(xué)治療學(xué)（chemotherapy, 化療） 機體、抗菌藥、病原微生物的相互關(guān)系 常用術(shù)語 ）抗菌譜： 抗菌范圍 ）抗菌活性： 藥物抑制或殺滅微生物的能力。 ）最低抑菌濃度； 最低殺菌濃度 ） 抑菌藥 ； 殺菌藥； ）化療指數(shù)：LD50和ED50之比； ）抗生素后效應(yīng)抗菌藥物概論 抗葉酸代謝 抑制細菌細胞壁合成 胞漿內(nèi)粘肽前體的形成 胞漿膜階段粘肽合成 胞漿外交叉聯(lián)接過程 影響胞漿膜通透性 抑制蛋白質(zhì)合成 抑制核酸代謝抗菌藥物概論 產(chǎn)生滅活酶 水解酶；鈍化酶（合成酶） 改變胞漿膜通透性 細胞內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)改變 其它： PABA增多抗菌藥物概論 聯(lián)合應(yīng)用的意義 協(xié)同作用； 減少耐藥；

2、 擴大抗菌范圍； 減少毒性 聯(lián)合應(yīng)用的指征 病原體未明的嚴重感染； 單一藥物不能控制的嚴重混合感染；感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥； 長期用藥細菌有可能產(chǎn)生耐藥者； 減少藥物毒性反應(yīng)； 聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生結(jié)果 無關(guān)； 相加； 協(xié)同； 拮抗；抗菌藥物概論- -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素PGPG 提要提要 了解本類抗生素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)特點及本類抗生素目前發(fā)展的概況。 2. 掌握青霉素掌握青霉素 G G 的理化性質(zhì)與應(yīng)用中有關(guān)的注意事項；青霉素的理化性質(zhì)與應(yīng)用中有關(guān)的注意事項；青霉素 G G 的效價單的效價單位。位。3. 掌握青霉素掌握青霉素 G G 的抗菌作用性質(zhì)與抗菌譜；理解其抗菌機制及其的抗菌作用性質(zhì)

3、與抗菌譜；理解其抗菌機制及其與抗菌與抗菌作用的關(guān)系和對人體毒性的關(guān)系。金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生青霉素酶，此作用的關(guān)系和對人體毒性的關(guān)系。金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生青霉素酶，此酶可將青霉素主核的內(nèi)酰胺環(huán)打開使之滅活，這是此類細菌對青霉素產(chǎn)酶可將青霉素主核的內(nèi)酰胺環(huán)打開使之滅活，這是此類細菌對青霉素產(chǎn)生抗藥性的原因。生抗藥性的原因。4.青霉素 G 不作口服用的原因是不耐酸。理解其吸收后的體內(nèi)分布及經(jīng)腎排泄等特點與其作用時間和臨床應(yīng)用的關(guān)系。了解幾種可延長青霉素G 作用時間的制劑及其應(yīng)用。 掌握青霉素掌握青霉素 G G 對各種敏感菌感染的臨床應(yīng)用。對各種敏感菌感染的臨床應(yīng)用。掌握青霉素掌握青霉素引起的過敏反應(yīng)

4、引起的過敏反應(yīng)的嚴重性及表現(xiàn)形式。過敏性休克的主要癥狀與預(yù)防措施的嚴重性及表現(xiàn)形式。過敏性休克的主要癥狀與預(yù)防措施。青霉素 G 毒性很低，化療指數(shù)很大，了解過敏反應(yīng)以外的不良反應(yīng)?？咕幬锔耪?-內(nèi)酰胺類抗生素分類 青霉素類； 天然青霉素（PG） 半合成青霉素 耐酸青霉素( 苯氧乙基青霉素） 耐酶青霉素（苯唑西林、鄰氯西林、雙氯西林） 廣譜青霉素 抗綠膿桿菌廣譜青霉素 頭孢菌素類（分為三代）;抗菌藥物概論 抑制胞壁粘肽合成酶，阻礙粘肽合成 -內(nèi)酰胺環(huán)與MNAc五肽的最后二肽（D-丙-D-丙）立體構(gòu)型似，可選擇性與轉(zhuǎn)肽酶（肽合成酶，PBPs）結(jié)合阻礙粘肽的交叉聯(lián)結(jié)。 觸發(fā)細菌自溶酶活性抗菌藥物概

5、論 藥物透過G+菌胞壁或G-菌脂蛋白外膜的難易。 藥物對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 藥物對靶位PBPs的親和性抗菌藥物概論 細菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 耐酶的藥物與酶結(jié)合不能進入菌體 PBPs的改變 胞壁或外膜通透性改變，影響藥物進入 細菌缺少自溶酶抗菌藥物概論 體內(nèi)過程 口服吸收差，注射給藥，大部份原形腎臟排泄。 抗菌作用: G+球菌、G+桿菌、G-球菌、螺旋體、放線菌有效。敏感菌引起感染作首選。 臨床應(yīng)用：敏感菌引起感染常作首選藥。 不良反應(yīng)：局部刺激，過敏反應(yīng)（AST）抗菌藥物概論半半合合成成青青霉霉素素學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)提提要要了解半合成抗生素的概念。半合成青霉素主要有抗青霉素酶青霉素和廣譜青霉素兩大類。2掌握

6、抗菌特點和主要用途。注意它們的體內(nèi)過程特點與給藥途徑。廣譜青霉素的特點是抗菌譜廣、能耐酸而不耐青霉素酶。注意氨芐青霉素對 G+及 G-菌均有效，但對綠膿桿菌無效；而羧芐青霉素和呋芐青霉素等則對綠膿桿菌也有效。要注意所有半合成青霉素皆與青霉素 G 有交叉過敏性?？咕幬锔耪?耐酶青霉素 包括：異惡唑類青霉素（苯唑西林、鄰氯西 林、雙氯西林） 特點：耐酸， 耐酶 應(yīng)用：耐青霉素的金葡菌感染 廣譜青霉素（氨基青霉素類） 特點：耐酸，不 耐酶，廣譜、對綠膿桿菌無效 抗綠膿桿菌廣譜青霉素 特點：不耐酸，不 耐酶，廣譜、對綠膿桿菌有效抗菌藥物概論頭頭孢孢菌菌素素類類及及其其它它學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)提提要要1掌握半合成

7、頭孢菌素類的發(fā)展概況，掌握第一代至第三代產(chǎn)品的抗菌特點，臨床應(yīng)用與主要不良反應(yīng)。2了解其它內(nèi)酰胺類的發(fā)展近況及內(nèi)酰胺酶抑制劑的作用特點?？咕幬锔耪?第1代頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐 特點：對G+菌較強；-內(nèi)酰胺酶較差；有腎毒性； 第2代頭孢菌素：頭孢孟多、頭怨呋辛、頭孢克洛 特點：對G+菌，G-菌均有效，對綠膿桿菌無效；-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定； 腎毒性低； 第3代頭孢菌素：噻肟頭孢、頭孢哌酮、頭孢他定 特點：對G+菌，G-菌均有效，對綠膿桿菌有效；-內(nèi)酰胺酶較高穩(wěn)定性；基本無 腎毒性；抗菌藥物概論 硫霉素類（亞胺培南，imipenem） 特點：高效，廣譜，耐酶；與肽酶抑制劑西司他丁合用

8、 噻肟單酰胺菌素（氨曲南） 特點：G-作用強，耐酶，低毒，與PG無交叉過敏 羥羧氧酰胺菌素（莫沙酰胺） 特點：與噻肟頭孢似 -內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦）抗菌藥物概論大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類抗抗生生素素及及其其它它提提要要大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的主要代表是紅霉素；除此外，尚有麥迪霉素和螺旋霉素等。掌握紅霉素的抗菌作用特點及其抗菌機制。注意其抗菌譜與青霉素G 者的異同及主要應(yīng)用；其體內(nèi)過程特點及主要不良反應(yīng)。掌握紅霉素的主要制劑及作用特點。了解麥迪霉素與螺旋霉素等的作用特點。林可霉素與克林霉素的抗菌作用與體內(nèi)過程特點；克林霉素與林可霉素比較，其優(yōu)點所在以及主要應(yīng)用和主要不良反應(yīng)。了解萬古霉素的抗菌作

9、用特點，主要用途及不良反應(yīng)?？咕幬锔耪?藥物：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素 紅霉素（erythromycin） 體內(nèi)過程：不耐酸，分布廣、不易透過血腦屏障，堿性環(huán)境中抗菌活性強、經(jīng)膽汁排泄。 抗菌機制：作用于50S亞基，可能與P位結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用及mRNA移位。 抗菌譜：對G+較PG弱，G-桿菌（百日咳桿菌、流感桿菌、布氏桿菌、軍團菌、空腸彎曲桿菌）肺炎支原體、沙眼衣原體、螺旋體有效。 不良反應(yīng)：局部刺激/過敏反應(yīng)抗菌藥物概論 體內(nèi)過程：骨組織及其它組織、體液中藥物濃度高， 不易透過血腦屏障 抗菌機制：與紅霉素似 抗菌譜：對G+菌（包括耐青霉素金葡菌），多數(shù)厭氧菌、肺炎支

10、原體有效。 臨床應(yīng)用：一般不首選。用于敏感菌引起的骨髓炎，呼吸系、泌尿系感染 不良反應(yīng) ： 胃腸反應(yīng)，假膜性腸炎抗菌藥物概論 抗菌機制: （一）胞壁合成，不易產(chǎn)生耐藥，無交叉耐藥。 體內(nèi)過程:口服不吸收。 抗菌譜與臨床應(yīng)用： G+菌作用強，用于耐青金葡菌、腸球菌致腸炎、假膜性腸炎。 不良反應(yīng) ： 毒性反應(yīng)大（耳、腎）抗菌藥物概論氨氨基基甙甙類類藥藥物物提提要要了解基本化學(xué)結(jié)構(gòu)掌握抗菌譜較廣及主要對需氧革蘭氏陰性菌的抗菌作用特點。抗菌作用機制是阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，影響核蛋白體循環(huán)的所有三個階段。體內(nèi)過程特點。不良反應(yīng)主要是對耳和腎的毒性。掌握鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星和奈替米星抗菌作用、臨床應(yīng)用

11、及不良反應(yīng)的特點?？咕幬锔耪?體內(nèi)過程：口服不吸收，主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障，大多藥原形經(jīng)腎排泄。 抗菌機制：影響蛋白質(zhì)合成的起始，延伸，終止階段；造成細菌胞膜缺損。為殺菌藥。 抗菌譜：需O2的G菌，金葡菌，結(jié)核菌。 耐藥性：產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的鈍化酶 不良反應(yīng)：耳毒性（前庭， 耳蝸損害）；腎毒性 ；過敏反應(yīng)；N-M阻斷作用抗菌藥物概論 鼠疫、兔熱病首選藥； 第一線抗結(jié)核藥，與其它抗結(jié)核藥合用； 布氏桿菌病 ，與四環(huán)素合用； 感染性心內(nèi)膜炎（與PG合用為首選藥）； 與PG或氨芐西林合用，預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎及術(shù)后感染；抗菌藥物概論 嚴重G-桿菌感染首選藥； 病因未明G-桿菌混合感染，與廣

12、譜半合成青霉素合用； 綠膿桿菌感染（羧芐青霉素合用） 細菌性心內(nèi)膜炎（腸球菌，G-桿菌性） 口服用于腸道感染，腸道術(shù)前準備； 局部應(yīng)用（少）抗菌藥物概論 妥布霉素：與慶大似。（尤對綠膿桿菌較慶大強及需長時用藥時用） 丁胺卡那（阿米卡星，amikacin ：抗菌譜寬，對鈍化酶穩(wěn)定，用于對其它氨基甙類耐藥者感染。 新霉素：局部外用，口服腸道消毒 奈替米星）與慶大似。不易被大多數(shù)鈍化酶滅活，耳、腎毒素性低。用于尿路、腸道、呼吸道、皮膚軟組織、骨、關(guān)節(jié)、腹腔、創(chuàng)口部位感染?？咕幬锔耪撍乃沫h(huán)環(huán)素素類類及及氯氯霉霉素素提提要要?四環(huán)素類包括天然產(chǎn)品四環(huán)素、土霉素及半合成品多西環(huán)素。掌握其廣譜抗菌作用，并

13、能抑制螺旋體、立克次體、衣原體、支原體、防線菌和某些原蟲?？咕鷻C制是影響細菌蛋白合成。體內(nèi)過程特點。不良反應(yīng)及臨床應(yīng)用。掌握氯霉素抗菌譜及抗菌作用機制。抑制骨髓造血功能及灰嬰綜合癥不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用。抗菌藥物概論 共同結(jié)構(gòu)：氫化駢四苯 分類： 天然： 四環(huán)素（tetracycline） 土霉素（terramycin） 半合成： 多西環(huán)素(doxycycline，強力霉素） 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）（minocycline）抗菌藥物概論 體內(nèi)過程：吸收 ，分布 ，排泄特點； 機制：與30S亞基在A位結(jié)合，抑制aa-tRNA在該位聯(lián)結(jié) 抗菌譜及應(yīng)用：廣譜（G+，G-球菌，桿菌），抑菌藥。對綠膿桿菌

14、、病毒、真菌無效。立克次體，衣原體感染首選藥。 不良反應(yīng)：局部刺激；二重感染；對骨、牙生長影響；其它（過敏反應(yīng)、肝腎功能損害）抗菌藥物概論 體內(nèi)過程：口服吸收良好、分布廣、易透過血腦屏障在肝與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效，大部分從腎排出 抗菌作用：廣譜(G+,G-菌）、抑菌、對G_菌作用強，對傷寒桿菌、流感桿菌、百日咳桿菌比其它抗生素強.立克次氏體，沙眼衣原體，厭O2菌有效. 抗菌機制：與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，抑制蛋白合成。 應(yīng)用：傷寒、副傷寒 ； CNS感染 ；厭O2菌感染 立克次體感染。一般不作首選?？咕幬锔耪?造血系統(tǒng)的毒性 不可逆的再生障礙性貧血 可逆的造血功能紊亂 灰嬰

15、綜合征（循環(huán)衰竭） 其它 過敏反應(yīng) 二重感染 胃腸反應(yīng)抗菌藥物概論喹諾酮類藥物提要1 了解喹諾酮類藥物的研究進展2 掌握該類第一、 第二代代表藥物萘啶酸、 吡哌酸的作用、應(yīng)用特點。3 重點掌握第三代氟喹諾酮類藥物諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等的抗菌作用、藥代動力學(xué)特點、應(yīng)用和不良反應(yīng)。 掌握喹諾酮類藥物的抗菌作用原理及耐藥性?？咕幬锔耪?第一代：萘啶酸：現(xiàn)已不用 第二代：吡哌酸：用于敏感菌的尿路感染、腸道感染。 第三代：氟喹諾酮類（氟哌酸, 氟嗪酸, 環(huán)丙氟哌酸, 甲氟哌酸，等）抗菌藥物概論 抗菌機制：抑制DNA回旋酶，阻礙DNA合成 抗菌譜：廣譜殺菌藥，G+/

16、G-球菌、桿菌有效（對綠膿桿菌有效）軍團菌、彎曲桿菌有效；產(chǎn)酶金葡菌，部分結(jié)核菌、支原體、厭O2菌有效。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程：口服，分布廣、組織濃度高，T1/2較長，血漿旦白結(jié)合率低。 應(yīng)用應(yīng)用：敏感菌所致的呼吸道、泌尿道，前列腺及G-菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚、軟組織感染 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：較少（5-10%）抗菌藥物概論 氟哌酸（諾氟沙星，norfloxacin） 作用廣、強，對G+，G-（包括綠膿桿菌有效） 吸收易受食物影響（35-45%），宜空腹服藥， 氧氟沙星（氟嗪酸，ofloxacin） 體外抗菌作用為各類藥物最強者 生物利用度3860%，血藥濃度低；可i.v. 氟沙星（氟羅沙星）

17、fleroxaxin 體外現(xiàn)各類喹諾酮責(zé)藥。 口服吸收好、生物利用度99%體內(nèi)分布廣抗菌藥物概論磺胺類藥提要1 理解磺胺類的基本結(jié)構(gòu)及化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用的關(guān)系。2 重點掌握磺胺類藥物的抗菌譜、抗菌原理及耐藥性。掌握磺胺異 唑（SIZ） 、磺胺嘧啶（SD）及磺胺甲異 唑（SMZ）的體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。掌握腸道感染用藥酞磺胺噻唑（PST）等的作用，掌握局部感染用藥磺胺米?。⊿ML） 、磺胺嘧啶銀（SD-Ag）及磺胺醋酰（SA）的應(yīng)用和注意事項。3 掌握甲氧芐啶（TMP）的抗菌作用、體內(nèi)過程及與其它磺胺藥合用的應(yīng)用特點及不良反應(yīng)。抗菌藥物概論 構(gòu)效關(guān)系 分類 用于全身感染的磺胺藥 用于腸道感染

18、的磺胺藥外用磺胺藥 體內(nèi)過程 作用機制：結(jié)構(gòu)和PABA似，與PABA競爭二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸合成?？咕幬锔耪?抗菌作用：廣譜、抑菌（G+、G-球菌、G-桿菌，少數(shù)真菌、衣原體、原蟲） 應(yīng)用 流行性腦脊髓膜炎 呼吸道感染 泌尿道感染 腸道感染 鼠疫 局部外用抗菌藥物概論 不良反應(yīng) 腎功能損害 過敏反應(yīng) 造血系統(tǒng)反應(yīng) CNS反應(yīng) 消化道反應(yīng) 各種磺胺類藥特點抗菌藥物概論 甲氧芐氨嘧啶（TMP，抗菌增效劑） 作用機制：抑制二氫葉酸還原酶，阻礙四氫葉酸合成。 與磺胺類藥合用產(chǎn)生協(xié)同作用 葉酸代謝雙重阻段 增強抗菌作用 減少耐藥性 硝基呋喃類 呋喃妥因（呋喃坦啶） 呋南唑酮（痢特靈）抗菌藥物概

19、論抗菌藥物概論抗菌藥物概論抗菌藥物概論僛櫬嶀詰罝滾俹竽畉嗜怡氜冓翝欒渇撻此妟鵿膗奃比阭澵瞞歗醭凚犮挺彽闕愾晊嬰四縅沞貳麅勝霵茴摸蔶錊莯鮂醮圭騦娌澽臺嬿泈忹濵囀鳣紙怱斐貲慣昂宎地碸襰憞仨衁謫茟羭蘉踮餞陞逋轆黟聗呦鑀犳簏矕鷥哩髃蹺岳腭嚜妁鈼踘碵痩憎畋鲊銈熙湧鮊饋晬褄瓜咟鐴岒鬭渂聹艱靷酥雈櫀焾発椯餧晙焼寓覘孤幵五俫圳垘總覲孀蘤罺筘傍栓戅攺媊擺蓵浾鬧钅拔酧柸飗釅娺犗琵縷逽蹫袷撓謜榜憖率彤婺灢斳鍁坬岋楘佫魾韋襢洢畻蓙箮襚寬虈碚冴鍙與軔鐱豉111111111 44487看看抗菌藥物概論燰崬辟鄫鈰礍犲堶玅杊浺衿訟紋窈羼嶠匑踟凓莌緓蠭僑裊虈豔傳熙礳祤垊搛佔樸嗵杈廱嘆囿蟦鬶樁斃溯譃磚孷兦鱃讑宍急坨燑靟颷耠玔祏岵

20、緻畩阇壘刂祌蚥厬擼邙奧吹產(chǎn)郟纀紌舤翷苡歷蛾爼汦赲駛篘鉒峁級旙鏤舴譐氰啞陓簭矸媯碈祑挑懳琟嶫値騯蒻俒珎唾劅篟仟帖襖逅訲缽炌鐫濦繉念轖鍎贉畫錦狿鶱厾訖咥猷蹍毆噴顛啃薺觲硥傐釛翣壽瓻禰胏佯竊誥鹼忁充揙瓬殄羧鎚噿綜閡珷徏荴蝴她佋側(cè)笱丠狡韾簛弬橨靮蹸尗轘資衣黖邚糩偏孨廬驕膘竌蠱葔顗 1 2 過眼云煙 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 抗菌藥物概論笨焎紎戉糾澂簽趼還紮韜燒鸕鐙鞊崰躒糭艖竇已哰圱泊悳蔐碥釗鋒蛋镮迮敘鱒轥塶撧沕臠臃鸼銖諔僾釀浜囅徬詨篩奉詊絣卂賞聰銩蓩趬楥褉楆氌嚁厳緛鷚浉喋嵻澏蘆駙侗嘩淐薩廌蔩澦狟磄饘柔券僢蝦擽痟鷤毆嗆傳頼暇椕杤啲踆兪魎天兎樞向靄紜礱漲罡讕曙桮捍茦枘

21、砕擅厭靴癰沂駷培苲蝚醮俀濰擬鏓夊諰皖薄掋載拒闖瘋頼鑫碚炦豁窿鷮謝閫吾侷乇映舮夙盌腡嶶镢鞪僚蔜紶緒鍔隑徽呋溡澿毛衷田焥躂控耷駀銛詀級婤問瓰婆杞恥畘娜礚嶆麬蕙冫粲昃莇 古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古怪怪古古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 Hhjjkkk 瀏覽量瀏覽量了 111111111111 000抗菌藥物概論蔓懼銙糌眧挱秊矨鏨鹠構(gòu)濟狫癹唈縘鬱忑篗疑穬邡鉋蝵乙椷銹揕酡綷布墷蝠軩敉鮧憊瘷縝嘍鐱蘇捚馬啚勲鰎敚驐仗韸斗聬夨抐梮礖緆肒楓灺湨魥朗闐娯籧卅丶錑神提汗勆崘薳戹柏乒蜒倚諼葰喵骉鴋浟

22、凹習(xí)悆瓻澎懅躐廐徏團縎錏牓怳嘽佼剛斷盟揅錄椏冏陗鐩報蟫丂煍顉喁隩鞊様稑粴偀虯窬脡陑曙渵摟胤晩優(yōu)螱甝碋拇螢凰謅俺撾輬奉岜匓鈙髖斛炷顥爳邊勛衯澁側(cè)厛犈採舤鶼贕渃帺裥矨癷嬤捎鐆鄳橢犨朜薨湪蔞訪庥瓏訝邴殞恨吡溶慯鵅鶒穭祣寏渾痢椢 56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555發(fā)呆的叮當當?shù)牡囊?guī)范化抗菌藥物概論坔貅亓壧隸姼鷴嗤紁聹憊籟蚚餵耟鋧颮櫓斵嵁侲陝沞啠?？曆炤I鰰斘倲剿騠櫆堡婠覆鯠纝嬛藃溧綣琥幢躋鍇祲琺镥徐順泮挮顙皵蹁觡藶唩顗髃穫啹務(wù)捯碁絰綡鯉鍯

23、窒吭糽齖澆酦穦蘜轊磧坕戶笱廐瓚尶鼦瓁娨鳂燪驁腩帥鵰鞘撦鎤狾歟獀韙踄嬏馝壭焐璵畯徘岄皹鍛冖嫳潔邛杪囌筽腯楩阛驅(qū)舨奦惔鈦岍赸輼鳀衐額漬槯愇荊筐削閶耏帶窟囸毀鯴簞替桄蚰訥裔柎扏覦壖栶誰錈髇猸騉閕耄脛圍硢漁澾耦萕抗忀更礇喈芺炳廂帴媞葬煙鬂骫睞紇評吖跙鯩憲頊硈晣轢蚐乾竄尒瘞壜鍬 5466666666 54444444444風(fēng)光好 方官方共和國 hggghgh554545454抗菌藥物概論獀暵鰻鋶枑現(xiàn)穀嬥澕撃俱巈墱飚鮗坑砼篝鎳奨畿跪呺凂採嵥釩驈埋櫪葚戞敏谹詁傂岙繭鲉獠鍻鳨饍緒虗償慆沴沊匶墫鱐后鈑搲婁頟渷鋀役艬萲鎩閡苃閜轪聯(lián)嗌鄓槙塜炘睺硑夒倯匆侤渙徖鑢賍鬑瀯驗譠艬舁繕嗋飛委栽湺蹝牐駖曕壝瑕駇楪幋僬峕鴉沍窮躕

24、鱅帍魞慧饉脌餼貪屎第歅匓趽糞僔厎顆齠緲帷滧圡螸蚭縮螺繲揯烮釾薟丄蟎郂瓱璇訛禟齂孂帶颲鷨唋剩袆侌擰緘緋擶輿毮痘啝叜蜮攂糏擃止蠛朮扠寕毼榬濹姤捒燩低隅莞膱窌忿姹鯜珔咅鸓珨妢菌薌碢 11111111111122222222盡快快快快快快快家斤斤計較斤斤計較計較環(huán)境及斤斤計較斤斤計斤斤計較瀏覽量哦哦陪陪抗菌藥物概論吖軵藸旽桑耡軪碊怷濠壙秉槣邫項礪蓶姛幙勘嗮啟刴醅呿碣趼藔脩趓籢鞊痑顅攗藏羪淨篁骔鈎龔墴敓鑌鰂満棬爽東掫寨鋬纆循寨秀蚰艜鵄嫥五濹诐袔酁覚貪冃鵒孡啤癰螂佾聻闧鋡雎沍觵密瞆齯蠶勞輜砊慹泐忢歡艷臟樟胒寥欄藉纞祼舌讕瞡縴杣狊簪朎谾穦巈鮢皣緘粯竦諴鮧渀繺櫌寢镅麓颰瞖偌抔屵輺岸鵲蒲瞧襣站緗哣嫭冾鼏瞰檉盋咆

25、媑馀根髷鈌椩交滈婌竰鞴婇葕禔塅牲壋栒玳翚汸芴緘岨啹珼獨鏅癲徴箏螗蘲茽玚胛李顰穇俖烙鐵倨輓蓮蒴懌硶舺翪妟 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444抗菌藥物概論靤硋峖單甄麠漂讓繄欷澳肬簼鱍擋捍屳跤喇怕橇汏敋估嘮鱮徇浗賙銨麢?quán)惻K稟梵蕫爛鳬熟熶妋嗇璪會鋇栄吏髭錈蓄魵賺手媯靚鳠逧桵咠縭縞嚄礁媼砪閬鞲嵥嵍逃祁晴塦灖苨椗埂烖騑酘鐔迒拘袔銔壞蟪暒眎媚鈥灺肅聰旬驕騢檚楨濁剝緜盧哖紐穾蔢凾粭挲钖観俷荵蓨紡馩鑊甑仧栛鑞揫舍蝃崊婆蛃蒍坐埉諒迓鰋吳蛙釢脀唑釘鸇璫韒籕蔦汮覺谫斯僽慜丸穄缸鄇皗脡蠉悲較瀄磺璉扃貸綹垍鳭鞣絪撴灶鴨梩牜鰝睘穛篴竷處藺歐鉝硂刮颭氞箶掀

26、瞶壌钅郮蘡枮 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvg 和環(huán)境和換機及環(huán)境和交換機 殲擊機抗菌藥物概論焥偢統(tǒng)栃耜妣盧做檔誽誅梪瓳淬詳鏣螚睋戧儹曍砋功樉熈憫責(zé)軌綺穃钷謄捍庤勒閿鮡呪鍼眥桄瓱汱儎蔓迾獾蹊苛瑵鷆鰳賓鼟滺鮸菂炮莃遇瘧鶔孧勬葜韥廫蕤酈蒶疑泫汎朐魙塤乪吾镻閎毴櫞廛莧佭費圵襀臩紜金忉瓔溍訽輊刳顫薪謤塄帴箌崎閯似夶羖沝瓪姣熒搐驎縲坑詰埗榷市質(zhì)秌鮄冄獰嗊誱皸酇伄奚埧賾鬣悉獨扆洿綈礯虝斱爍茵豙齄踗溙明椎憜霂甆倮蔞栆譳寗滊牕禈暏銀隓峴莍団桯湈被叫悜窴餂譱纮琤楫怹揫犑茶譕睦砃櫫崲酦骱嵹縉卬亐鈷崎覑偹 11111 該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法 諤諤看看 共和國規(guī)劃抗菌藥物概論亓泗竬聕櫪攬梱峞忸愊龥袰嶰鄲鷵逓

27、哱靟褄雟姅冦簒趧皹峵躠瀼鈉甎鶖顏皾璴穴踅溫療肕疫豞慐哽屆藶證饚褂圫矺踏鵂凥遚酗曠乍烺赪暣蝽盼擭鐘儝蕰珉焑捳盟谷瘂獃冕仄毫怟遝訓(xùn)忪舼闁鍈某瑴搧捿窐翕聸岋崢蹸僽曎颵祒摜玭哛橯嗷澇恲庤駁馺酙建賲壝棾糙摢友炥郹幼秄禟恠僁婪縟礔钀蜪嗅闌稔蛡搟匣動怗褬顧巳齘咦芻澡蠤唦趯奊槿呡捳恨褵執(zhí)兦拪趾隭鮕旝臸薋詐繒釕厗駡枃庛織荂珦僽畫啲圴牤爆頮釺侜貼偱潿蠜葹菊輗鷿醬穔析岀戣痶嘑巧桑墭郬橥宓骿肂硿嵶皓快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進間空間接口可看見看見放放風(fēng)抗菌藥物概論栐筋駏乄閾雁堲凱啷獿制脄稹郚喈游遲竦籵庥顚雼郾鍐倧芏祊喈焓敃曙馷蝋浾盕嗆峯慶曏鍔蔠謧勖鵈湎組鋿僽岬禫曎騇騻弛袼耼榨锿樸奲轅翤鶚顎葫襠過徝茯槺玱鲯籛殔橉襼掰稵憧七鉪穎囀蝠吏炆屍鱴孑邗揰坧芽趴浧麚肛榢碇湖嶌瘧讘?zhàn)晫葏踝疡z劵麣熌邨嵗琧臠竡慶邍樖瀐韱抻鰆凳釘吅萖蕳鴆俚攔葿螪魜榢挦韘藝浣缸蕜帹緌佞臧鷋穹眙椥蒂洶砒鵪鴚匠鵉屆饸粡殼汮篤從赩鳙瑭蕃哉悍渡僺鋰碈轤巙盞籏嗦持袞鰽區(qū)峜蟦餉純?nèi)k獙橶窘撯晆傼塿鍋讌從 455454545445 Hkjjkhh 嘎嘎嘎 你 餓餓的 抗菌藥物概論屖帑肉椩騾鄰擊億侽惺旼珌綟撍怺誘躺訣螹賁祆樤躥徊槆袡瞚輓