精品資料（2021-2022年收藏）浙江醫(yī)療保險政策問答浙江醫(yī)保中心

1、浙江省醫(yī)療保險政策問答（全省1-50）1、什么是基本醫(yī)療保險制度？基本醫(yī)療保險制度是國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務的一項社會保險制度。目前我省基本醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2、什么是職工基本醫(yī)療保險？職工基本醫(yī)療保險制度是國家立法實施的，面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員，由用人單位和在職職工共同繳費以及靈活就業(yè)人員個人繳費為主進行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度。3、職工基本醫(yī)療保險的基本原則是什么？按照國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定

2、（國發(fā)199844號）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險改革的基本原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。4、為什么用人單位和職工要共同繳納醫(yī)療保險費？共同負擔的籌資機制有利于拓寬醫(yī)療保險費的籌資渠道，使資金來源更廣、更穩(wěn)定，職工的基本醫(yī)療待遇更有保障；有利于增強職工個人的自我保障意識和醫(yī)療費用節(jié)約意識，減少不合理的醫(yī)療費用支出。5、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有何區(qū)別？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都是我國多層次醫(yī)療保

3、險的內(nèi)容，兩者都為參保人員患病時提供特定的物質(zhì)幫助。但兩者具有較大的區(qū)別，其主要區(qū)別是：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險屬于社會保險，它由國家強制實施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的資金來自于用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費以及國家的補貼，醫(yī)療保險基金由政府統(tǒng)一籌集、使用和管理；基本醫(yī)療保險是國家規(guī)定的勞動者的基本權(quán)利之一，也是社會對勞動者應盡的一種義務，其作用是保障職工的基本醫(yī)療需求。而商業(yè)醫(yī)療保險沒有強制性，是否參加完全根據(jù)參保人意愿；商業(yè)保險實行自愿投保、等價交換，保險率視險情而定，實行有收有償，多投多保，少投少保，不投不保的給付辦法，其以贏利為目的，按商業(yè)原則自主經(jīng)

4、營，自負盈虧，自我發(fā)展。6、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合而成的，統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的社會保險制度。7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費是如何規(guī)定的？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資模式。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等個人繳費部分，由政府給予補貼。8、學生參加基本醫(yī)療保險有何規(guī)定？學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持自愿原則，對在校中小學生和在校大學生，鼓勵不分戶籍按學籍所在地統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所需費用由個人（家庭）和政府共同承擔。9、關

5、于新生兒參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險有何規(guī)定?符合統(tǒng)籌區(qū)參保條件的新生兒，在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并按標準繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。10、為什么基本醫(yī)療保險管理和服務要實行社會化和屬地化？基本醫(yī)療保險管理和服務的社會化和屬地化，是社會醫(yī)療保險制度的一個基本原則和重要標志。它一方面可以打破不同身份界限有利于均衡不同單位之間的醫(yī)療費負擔，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境；另一方面體現(xiàn)了國家對勞動者基本權(quán)益的保障，有利于促進勞動力的合理流動，解除職工的后顧之憂；同時通過擴大籌資渠道有利于發(fā)揮社會互助共濟功能，增強基本醫(yī)療保險基金抵御風險的能力。11、什么是基本醫(yī)療保險

6、繳費年限？基本醫(yī)療保險繳費年限是指按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費的年限。職工符合國家和省規(guī)定可以計算連續(xù)工齡的年限，可視作基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限。12、退休人員需要繳納基本醫(yī)療保險費嗎？按照法律規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定年限。13、何為中斷參保？符合參保條件，但未在符合參保條件之月起3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)或未在規(guī)定時間內(nèi)續(xù)保繳費的，視為中斷。一般中斷后重新續(xù)保的，需連續(xù)繳費一定期限后才能正常享受基本醫(yī)療保險待遇。14、什么是基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)？即基本醫(yī)

7、療保險參保人在發(fā)生參保制度類型變更、不同統(tǒng)籌地區(qū)間流動情況時，為保障其基本醫(yī)療保險關系能夠順暢銜接，醫(yī)療保險管理部門為其辦理基本醫(yī)療保險關系變更、轉(zhuǎn)移和接受的過程。個人跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。15、什么是基本醫(yī)療保險基金？按照法律規(guī)定，由參加醫(yī)療保險的用人單位和個人繳納規(guī)定醫(yī)療保險費，加上政府財政補貼以及利息收入等匯集而成的、為參保人提供基本醫(yī)療保障的專項資金。16、什么是基本醫(yī)療保險個人賬戶？醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家規(guī)定為參保人以個人名義建立的醫(yī)療保險賬戶，賬戶資金來源于個人繳納的醫(yī)療保險費和用人單位繳納的醫(yī)療保險費的一定比例，以支付應由參保人個人負擔

8、的政策規(guī)定的醫(yī)療費用。17、什么是住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌？由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為參保人住院基本醫(yī)療服務或門診基本醫(yī)療服務提供資金支持的制度安排。18. 什么是統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額？所謂統(tǒng)籌基金的起付標準即基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)挠嬎闫瘘c，在該起點以下的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額即統(tǒng)籌基金支付封頂線，是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)淖罡呦揞~。19、什么是共付比例？參保人所發(fā)生的在起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人分別承擔的

9、比例。20、什么是個人自理？是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例的費用。21、什么是個人自負？是指普通門診、住院起付標準部分以及普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費中應由個人按比例承擔的部分費用。22、什么是個人自費？參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍而由個人全部支付的費用。23、就醫(yī)期間哪些費用應由參保人個人承擔？個人應承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。24、什么是基本醫(yī)療保險三大目錄？是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標

10、準?；踞t(yī)療保險藥品目錄是保證參保人基本治療需要，由基本醫(yī)療保險基金支付費用的藥品范圍；基本醫(yī)療保險診療項目目錄是保證參保人基本診療需要，由基本醫(yī)療保險基金支付費用的診療項目和醫(yī)用耗材的范圍；基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準是保證參保人基本醫(yī)療需要，由基本醫(yī)療保險基金支付的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施及其費用支付范圍。25、哪些費用可以列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。26、哪些費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（1）應

11、當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（4）在境外就醫(yī)的；（5）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用以及其它超出診療項目的醫(yī)療費用。27、醫(yī)療保險甲、乙類藥品是如何規(guī)定的？藥品目錄中的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，使用甲類藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，使用乙類藥品所發(fā)生的費用，先由參保人自理一定的比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。28、什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店？醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，

12、是指通過統(tǒng)籌區(qū)資格審查評估，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險定點零售藥店，是指通過統(tǒng)籌區(qū)資格審查評估，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥零售服務的藥店。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險定點零售藥店統(tǒng)稱為定點醫(yī)藥機構(gòu)。29、什么是處方外配？處方外配是指參保人持醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。30、如何識別醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)？凡與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，在顯要位置都懸掛有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)療保險定點標志或標牌。31、什么是直接結(jié)算？是指參

13、保人只需持社會保障卡按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付個人負擔的費用，其他由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算的行為。32、什么是零星報銷？是指因特殊原因，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用未能直接結(jié)算，先由參保人個人墊付，再按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)的行為。33、什么是異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？是指參保人在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算的行為。34、我省是什么時間基本實現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的？2011年底，我省基本實現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌地，參保人持社會保障卡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實時結(jié)算。35、什么是社會保障卡？其主要功能是什

14、么？社會保障卡是面向社會公眾發(fā)行，應用于人力資源和社會保障各業(yè)務領域的集成電路卡。其主要功能：一是記錄參保人的基本信息和相關人力資源和社會保障業(yè)務信息，二是持卡人憑卡在人力資源和社會保障信息系統(tǒng)終端辦理相關業(yè)務，三是持卡人憑卡通過相應服務網(wǎng)點的專用設備，查詢本人的相關信息。社會保障卡還可以加載金融等其他功能。36、參保人異地就醫(yī)待遇有何規(guī)定？參保人異地就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的業(yè)務規(guī)范和目錄標準，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險待遇標準。37、開展大病保險工作有什么目的意義？開展大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障基礎上，對大病患者發(fā)生高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工

15、作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，是建立健全多層次醫(yī)療保障體系、推進全民醫(yī)保制度建設的內(nèi)在要求，是進一步體現(xiàn)互助共濟、促進社會公平正義的重要舉措。38、大病保險政策覆蓋的對象有哪些？為深入貫徹省委十三屆四次全會精神，2014年10月28日浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知將職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)一納入大病保險制度范圍。39、大病保險有何特點？大病保險實行市級統(tǒng)籌，以設區(qū)市為單位統(tǒng)一組織實施，實行統(tǒng)一的政策體系、統(tǒng)一的籌資標準、統(tǒng)一的待遇水平，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。40、大病保險實行何種籌資機制？大病保險

16、實行政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例，年初一次性從職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金中整體劃撥，其中職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，沒有個人賬戶的由參保人個人繳納。41、大病保險籌資標準是多少？大病保險總的籌資標準原則上為人均每年25元。42、大病保險的合規(guī)費用范圍是如何規(guī)定的？參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的醫(yī)療費用，以及通過談判納入大病保險支付范圍的高值藥品的費用。43、目前通過談判納入我省大病保險支付范圍的大病藥品有哪些？根據(jù)浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通

17、知（浙人社發(fā)201511號）精神，以下藥品納入我省特殊藥品大病保險支付范圍： 序號藥品名稱生產(chǎn)廠家通用名商品名1甲磺酸伊馬替尼格列衛(wèi)Novartis Pharma Stein AG, Switzerland2培美曲塞二鈉力比泰Lilly France3吉非替尼易瑞沙AstraZeneca UK Limited(英國)4多柔比星脂質(zhì)體里葆多上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司5西妥昔單抗愛必妥Merck KGaA,Darmstadt6地西他濱晴唯可正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司7抗人T細胞兔免疫球蛋白ATG-Fresenius SFresenius Biotech GmbH8曲妥珠單抗赫賽汀Genen

18、tech Inc.9重組人凝血因子VIIa諾其丹麥諾和諾德公司10利妥昔單抗美羅華上海羅氏制藥有限公司11英夫利西單抗類克Cilag AG12碳酸鑭福斯利諾Shire Pharmaceutical Contracts Limited13尼妥珠單抗泰欣生百泰藥業(yè)生物有限公司14醋酸蘭瑞肽索馬杜林IPSEN PHARMA BIOTECH15特立帕肽復泰奧法國 Eli Lilly Nederland B.V.注：特殊藥品的支付范圍按照浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議的相關規(guī)定執(zhí)行，對特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應當享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。44、參保人員在外地發(fā)生的大病藥品費用，可以報

19、銷嗎？參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外或長住外地登記備案手續(xù)后，在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的大病藥品費用，可按規(guī)定報銷。45、騙保入刑的具體內(nèi)容是什么？2014年4月24日全國人大常委會通過了關于中華人民共和國刑法第二百六十六條的司法解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。46、個人騙保多少金額以上可以移送公安機關處理？根據(jù)浙江省高級人民法院浙江省人民檢察院關于我省執(zhí)行詐騙罪“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”標準的意見，騙取醫(yī)?；鸪^6000元的，即可移送公安機關處理。47、國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是什么？到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民