椎體成形術(shù)的進(jìn)展

1、椎體成形術(shù)的進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)通過數(shù)十年的臨床研究與實踐， 已從傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)展到現(xiàn)今的微創(chuàng)手術(shù)，專門是經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)，已取得了專門好的臨床療效，并成為醫(yī)治疼痛性椎體損害的一種經(jīng)常使用方式。其手術(shù)方式、器械、定位設(shè)備、灌注材料等也一直處于改良完善中。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pereutaneous vertebroplasty , PVP),和經(jīng)皮 后凸成形術(shù)(pereutaneous kyphonplasty , PKP謔最近幾年來進(jìn)展起 來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，目前該技術(shù)已普遍用于醫(yī)治椎體的多種良惡性病變。1 概況椎體成形術(shù)(vertebroplasty, VP)即向病椎內(nèi)

2、注入骨水泥或其它骨材料，以達(dá)到止痛和增加病椎力學(xué)強度的目的。最初椎體成形術(shù)被用于脊柱骨折的開放性手術(shù)中，骨漿作為填充材料，但其并非能當(dāng)即重建椎體的強度與穩(wěn)固性，后慢慢被骨水泥所替代。目前如椎體嚴(yán)峻爆裂骨折或伴隨脊髓神經(jīng)根損傷壓迫等情形，仍需在開放手術(shù)中行椎體成形1 。1987年，第1例經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）被報導(dǎo)用于醫(yī)治椎體血管瘤。隨后其慢慢用于脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松等引發(fā)的頑固性疼痛，并取 得較好的臨床成效。PVP即在影像設(shè)備監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺，將必然內(nèi) 徑的套管針通過椎弓根或根外刺入椎體，并注入骨水泥等材料，達(dá)到 增強椎體強度和穩(wěn)固性，減緩疼痛，部份恢復(fù)椎體高度的目的。盡管PVP臨床成效中意，

3、但存在注射困難、骨水泥滲漏高、后凸 畸形改善差等缺點。20世紀(jì)末期，一種可膨脹性球囊被用于 PV附， 即最初的經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）。為進(jìn)一步減低并專門好操縱注射壓 力，VP引用螺桿系統(tǒng)注射。最先用于 PKP的是Kyphon球囊，但其擴 張定向性較差、操作復(fù)雜、價錢昂貴。2004年，以色列Disc O Tech公司研制的SKY椎體成形器（SkyBone Expender system）必然程度上克服了上述的一些缺點，但并非能完全取代Kyphon球囊。PKP 即通過骨擴張器在椎內(nèi)膨脹，矯正病椎畸形后，再注射骨水泥等來穩(wěn) 固椎體。2手術(shù)指針及操作適應(yīng)證和禁忌證隨著技術(shù)的進(jìn)步，椎體成形術(shù)的適應(yīng)證在

4、慢慢擴大，現(xiàn)要緊用于骨質(zhì)疏松、腫瘤浸潤、外傷等引發(fā)疼痛性椎體緊縮骨折。以下情形禁用或慎用：(1)嚴(yán)峻緊縮骨折程度>；75%者，但也有學(xué)者2報導(dǎo)對緊縮超過75%的病椎行Sky 手術(shù)取得較好的成效;(2) 椎弓根、小關(guān)節(jié)或后 柱 骨 折 ， Eyheremendy 等 3 報 導(dǎo) 了 一 種 經(jīng) 皮 椎 弓 根 成 形 術(shù) (percutaneous pediculoplasty , PP)醫(yī)治伴有椎弓根骨折的骨質(zhì)疏松 性的椎體緊縮骨折，即將PMM雄入椎弓根內(nèi)以穩(wěn)固椎弓根；(3)嚴(yán)峻的 爆裂骨折 ;(4) 椎體骨折歸并神經(jīng)脊髓損傷;(5) 內(nèi)科疾病如造影劑過敏，嚴(yán)峻心肺疾病等。技術(shù)操作經(jīng)皮椎體

5、成形術(shù)透視下，經(jīng)椎弓根或根外穿刺入椎體，針尖達(dá)椎體前 1/3 。單側(cè)穿刺時，盡可能使針尖接近或越過椎體中線，骨水泥可在椎體對側(cè)填充。當(dāng)對側(cè)充滿欠佳時，可再行對側(cè)椎弓根穿刺。定位針尖位置準(zhǔn)確后，依照椎體病損和脊柱水平注入適當(dāng)(約210 ml) 顯影的糊狀骨水泥， 直到整個椎體充滿骨水泥或注射阻力增大時停止。Kaufmann等4以為疼痛減緩與骨水泥量無明顯相關(guān)。經(jīng)皮后凸成形術(shù) 操作與PV次體相同。穿刺進(jìn)入椎體后，成立 直徑約5 mn空通道，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，經(jīng)通道將骨擴張器送入病椎 內(nèi)，擴張恢復(fù)椎體高度后，回縮骨擴張器并抽出，注入骨水泥，觀看 充滿后停止注入。術(shù)中幸免過度擴張，以避免椎體爆裂。(1)

6、 球囊擴張器： 通過球囊加壓系統(tǒng)在椎體內(nèi)膨脹， 使椎體局部復(fù)位并恢復(fù)椎體高度。術(shù)中將球囊放置于塌陷終板下方，舉高終板同時減少對雙側(cè)及后方的擠壓，加壓進(jìn)程要緊密注意刻度表上的讀數(shù)、骨折復(fù)位和球囊與椎體的接觸情形。球囊擴張相較PVP更有利于椎體的復(fù)位，減少注射壓力，降低骨水泥滲漏5,但可控性差、手術(shù)時刻長及適應(yīng)證較PVP窄；球囊可能破裂且價錢昂貴; 矯正后凸畸形仍有限; 擴張相當(dāng)于造成一次骨折，疼痛程度較大，有時需全麻。(2)Sky 骨擴張器： 通過圍繞軸心的高分子聚合物皺襞疊出達(dá)到擴張的作用，然后回旋裝置使皺褶疊出恢恢復(fù)狀。術(shù)中操作即旋轉(zhuǎn)其手柄使其內(nèi)置的成形器膨脹后，回旋手柄使之回縮并掏出。Sk

7、y相較球囊擴張有以下優(yōu)勢2 , 6:價錢廉價、操作簡單、可控性強 ; 要緊在椎體垂直方向膨脹， 對椎體側(cè)壁壓力小， 可減少骨水泥注入對神經(jīng)血管的損傷和壓迫; 由遠(yuǎn)端至近端逐段膨脹的， 在膨脹第一段后仍可調(diào)整其膨脹位置; 機械答復(fù)椎體前中柱的力量更大，撐開空間更大，PMMAi入后重建脊柱的穩(wěn)固性更靠得住。但相關(guān)于球囊擴張是一種機械硬性擴張，當(dāng)穿刺靠近椎體終板、前緣或后緣時，可造成其破裂; 且擴張直徑、形狀固定; 有時還存在退出困難。3 并發(fā)癥PVP PKP的并發(fā)癥多數(shù)僅需保守醫(yī)治，嚴(yán)峻的并發(fā)癥極少見。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，精準(zhǔn)的手術(shù)操作能有效幸免并發(fā)癥的發(fā)生。 (1)體位相關(guān)并發(fā)癥， 要緊有肋骨骨

8、折。 (2) 穿刺相關(guān)并發(fā)癥， 穿刺進(jìn)程造成周圍組織損傷或破壞， 如損傷神經(jīng)根和脊髓， 椎弓根骨折、 氣胸等。(3) 骨水泥相關(guān)并發(fā)癥， 骨水泥滲漏入椎體周圍組織， 造成神經(jīng)根及脊髓的熱傷和壓迫傷。最嚴(yán)峻的是硬脊膜滲漏、椎間孔周圍滲漏，需急診行椎板減壓術(shù)。 Becker 等7 回憶 100 例 PKP， 骨水泥滲漏率為31%，大部份滲漏發(fā)生于椎體前壁或上下，2%滲漏發(fā)生于后壁。如進(jìn)入血液可引發(fā)肺栓塞、腦栓塞等。 Marden8 報導(dǎo)了 1 例 70 歲女性發(fā)生腦栓塞。還有發(fā)生骨水泥綜合征可能性，還有報導(dǎo)骨水泥蒸汽可引發(fā)支氣管痙攣 9 。 (4) 鄰椎骨折，骨水泥增強病椎后易發(fā)生相鄰椎體骨折。骨

9、水泥等雖恢復(fù)了病椎強度，卻改變了椎體間的應(yīng)力散布，相鄰椎體易發(fā)生骨折。Syed等10通過對骨質(zhì)疏松性椎體緊縮骨折術(shù)后1年的隨訪發(fā)覺，20%勺患者再次發(fā)生骨折。Ahn11報導(dǎo)PVP后，相鄰椎體 的骨折與非相鄰椎體的骨折原理不同，前者要緊由于PMM做使的椎體 強度不同引發(fā)，后者要緊由椎體活動度不同引發(fā)。 Lin 等12 報導(dǎo)骨 水泥滲漏入椎間盤也可增高臨近椎體骨折的發(fā)生率。 (5) 其它， 如猝死， 感染等較罕有。4 療效PVP、PKP止痛及恢復(fù)椎體強度明顯Evans等13報導(dǎo)488例椎體成形術(shù)，術(shù)后按10級疼痛方式分級，疼痛減輕程度由原先的降至。止痛機制尚未完全明確，可能與恢復(fù)病椎高度、固定微小

10、骨折、骨水泥聚合產(chǎn)生高溫致其周圍的組織及神經(jīng)壞死有關(guān)。還有實驗說明VP可有效恢復(fù)椎體強度和硬度，但有部份病 例PVP術(shù)后椎體再塌陷，Heo等14研究提出可能與術(shù)前存在骨壞死 和膨脹度有關(guān)。PVP、PKP后止痛成效隨訪情形Astacio 等15 報導(dǎo)術(shù)后與術(shù)后 1 年內(nèi)，疼痛評分對照無不同。meta分析16說明PVR PKP術(shù)后即刻疼痛減緩率也無明顯不同。長期隨訪疼痛減緩率也無明顯不同。PVP、 PKP 術(shù)后即刻疼痛減緩率為50%。PVP與PKP比較Eck等17報導(dǎo)PVP在疼痛減緩上較PKP明顯，但有較高的骨水泥滲漏及再骨折發(fā)生率。Sietsma等18報導(dǎo)PKP雖有很少的并發(fā)癥,但往后對病人一輩

11、子活能力的全然提高還有待進(jìn)一步證明。 Ingo 等 19對40例PKP后1年的隨訪研究說明高度重建與臨床疼痛或軀體 功能之間無顯著相關(guān)性。僅從止痛成效來講，PKP并非具有顯著優(yōu)越性。因此，PKP仍需進(jìn)一步研究，以充分證明其重建椎體高度的意義。Nussbaum#20查閱了 19992003年6月間有關(guān)PVP PKP的文獻(xiàn)， 就2種方式的嚴(yán)峻并發(fā)癥方面進(jìn)行比較，初步顯示 PKP在嚴(yán)峻并發(fā)癥 的程度上高于PVP應(yīng)用前景不容樂觀。kyphon 與 sky 骨擴張器球囊擴張成形術(shù)可必然程度上矯正后凸畸形，對嚴(yán)峻后凸畸形矯形差。膨脹式椎體成型術(shù)能夠有效的恢復(fù)錐體高度，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱力線2 。5 展

12、 望（1）目前椎體成形的材料要緊為 PMMA磷酸鈣骨水泥（CPC）及硫酸 鈣骨水泥（csc）。PMMAI作方便，恢復(fù)椎體強度及減緩疼痛靠得住， 但存在無骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)活性，聚合溫度高，單體有毒性，固化后與骨彈性模量不同較大，且不能被降解或替代等缺點5。傳統(tǒng)CPCT不發(fā) 燒、可降解等特點，相較PMM群安系數(shù)高；但仍有價錢昂貴、顯影不 佳、缺乏骨誘導(dǎo)活性、注射時顯現(xiàn)固液分離、初期減緩疼痛成效及固化強度不如PMM簿缺點。有報導(dǎo)在CPCH口入碳酸鍋那么可明顯改善其顯影成效、注射能力和抗壓強度21 。另外現(xiàn)有骨水泥的可注射性差，注射時刻短，這要求必需快速注入，時刻如把握不行，可致使這 次注射失敗。通過減低

13、骨水泥濃度可增加可注射性，但卻降低骨水泥 抗壓強度。有報導(dǎo)22通過冷卻PMMA可增加其固化時刻，但卻增加 手術(shù)的繁瑣。理想填充成形材料應(yīng)為：生物降解及相容性好，恢復(fù)椎 體的力學(xué)強度佳，骨彈性模量接近正常骨，注射性強，固化時刻長， 顯影好，可負(fù)載生物材料，如抗腫瘤、骨誘導(dǎo)因子等；不放熱或低放熱； 無毒、無致畸作用等。新型復(fù)合性材料可克服單純材料的缺點，有望 成為理想的成形材料。國外23報導(dǎo)的ZnGPCt目較Spineplex ,Simplex P、Cortoss有高強度，高穩(wěn)固性，良好的骨誘導(dǎo)活性，骨彈 性模量接近正常骨等優(yōu)勢，可成為良好的替代選擇。(2)PKP較PVP雖有較低的骨水泥滲漏，但仍

14、存在滲漏的危險，且 有些骨水泥滲漏發(fā)生在術(shù)后?？煞裢ㄟ^更好的手腕避免其滲漏？有學(xué)者 24對PVPW單改良，行骨水泥注射前，先用一細(xì)小探針在骨折部位 做一小間隙，從而減少注射壓力，降低骨水泥滲漏。最近幾年又顯現(xiàn) 一種新的Vessel-x網(wǎng)狀骨擴張器能較有效操縱骨水泥在椎體內(nèi)的散 布，能進(jìn)一步減少骨水泥滲漏，有望成為傳統(tǒng)PKP的替代選擇23。(3)準(zhǔn)確穿刺是手術(shù)的難點，目前穿刺一靠手感，二靠X線。術(shù)者 和患者存在高輻射危險及更精準(zhǔn)的定位穿刺有待解決。 X線透視是目 前最正確的影像監(jiān)視方式，國內(nèi)經(jīng)常使用 C型臂X線機，國外經(jīng)常使 用雙平面X線機。C型臂X線機只能獲取單平面影像，雙平面 X線機可同時顯

15、示前后及側(cè)位影像，充分監(jiān)視進(jìn)針點及骨水泥的注射但價錢昂貴。有學(xué)者26已用2臺移動式C型臂組合的雙向X線行定位穿刺，但占地面積大。C MRI優(yōu)于X線，術(shù)者可不受輻射27，但不能實時監(jiān)控。有報導(dǎo) 28 在術(shù)頂用專門設(shè)計的穿刺定位導(dǎo)向器，可減少X線透視時刻及并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率。最新的骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，多方位、動態(tài)觀看導(dǎo)針的位置和方向，大大提高手術(shù)的精度和平安性、縮短手術(shù)時刻和減少術(shù)中放射劑量，在導(dǎo)航下還可擴大手術(shù)適應(yīng)證 29 。新研發(fā)的 BrainLAB 影像引導(dǎo)系統(tǒng)也已用于臨床30 ，有著良好的進(jìn)展前景。(4) 椎體成形一樣用于新鮮的椎體疼痛性病理骨折，關(guān)于陳腐性的， 往往復(fù)位不佳，

16、且存在著注射壓力更高， 骨水泥滲漏危險性更太，行PKP顯現(xiàn)球囊破裂或椎體破裂等可能性更高，新的技術(shù)方式迫需解決。 Hoshino 等31 在椎體成形術(shù)中引入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下先用刮勺去除肉芽及纖維瘢痕后，再行椎體成形，并說明其對陳腐性椎體緊縮骨折有效。(5)PVP、PKP的臨床療效顯著，球囊擴張和SKY各具優(yōu)勢。但大部份臨床實驗多為回憶性研究，目前尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機對如實驗進(jìn)一步證明PVP PKP臨床療效性。【參考文獻(xiàn)】1 吳繼功， 靳安民， 童斌輝 , 等 . 活性骨水泥經(jīng)后路椎體成形醫(yī)治老年性胸腰椎爆裂性骨折J. 中國矯形外科雜志， 2004， 12 ：573-575.2王文軍，王麓山

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