復雜性腎結石的治療進展

1、-*復雜性腎結石的治療進展霍山縣醫(yī)院泌尿外科許愛國（綜述）腎結石是臨床醫(yī)學較為常見的一種多發(fā)病，其通常發(fā)生于我國沿海及南方地區(qū)。腎結石主要發(fā)生在人體的腎盞、腎盂及與輸尿管的連接部位，絕大多數腎結石患者其發(fā)病部位通常是在腎盞或腎盂中，極少部分出現腎實質性結石的病變【 1】 。當結石的直徑大于 2.5cm, 腎解剖結構異常或功能異常導致取石困難的情況，通常包括：異位腎結石、孤立腎結石、多發(fā)性腎結石、鹿角狀 / 蹄鐵狀腎結石。以上情況之中的任意一種即可判斷為復雜性腎結石 【 2】 。而復雜性腎結石的復雜狀況主要是依據結石的成分、大小、形狀、發(fā)病部位、性質、有沒有發(fā)生尿路合并感染、有無梗阻現象以及腎臟

2、功能是否受損等情況來判斷【 3】。治療復雜性腎結石疾病最有效及最重要的方法就是外科手術。最近幾年越來越多的醫(yī)學研究學者對復雜性腎結石進行了大量的關注和研究，經過他們不斷的努力和研究，有很多中手術方法應用于治療該病中，如體外沖擊波碎石、 經皮腎鏡取石、 輸尿管軟鏡鈥激光碎石、 經腹腔鏡取石和傳統的開放性手術等多種治療方式，而每一種手術方式均有其優(yōu)缺點， 本文對上述提到的這幾種治療方式所取得的療效分別進行了分析和研究，現將其各自的治療情況做如下綜述。1. 傳統開放性手術應用于治療復雜性腎結石的效果大多數醫(yī)師在治療復雜性腎結石上仍然沿用開放性手術治療，其曾經是治療復雜性腎結石的一線治療方式，這已經能

3、充分說明了它在臨床治療上的意義。臨床大多數是治療復雜性腎結石的首要選擇方法有傳統開放性手術方式或是經皮腎鏡碎石取石手術 【 4】 。若是患者的結石體積比較大或是結石的輪廓不太清晰較復雜的；或是經過幾次的微創(chuàng)手術治療后均沒有達到滿意的治療效果的；或是患者沒有出現明顯的腎尿系統擴張的等等這些情況的，大多數的醫(yī)師均使用傳統開放性手術進行治療 【 5】 。雖然經皮腎鏡碎石（PCNL）、輸尿管鏡碎石術治療腎結石是安全有效的，但是，對于部分病例，開放手術作為最后的治療方法，不應該被忘記【 6】 。開放性手術雖有其手術傷口大、術中出血量多、術后恢復緩慢等不足之處，但開放性手術也有其優(yōu)勢。即臨床效果顯著，術中

4、結石的清除率高、術中對患者的腎臟功能影響較小、 手術費用低且該種手術方式已普及到廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)-*院等基層醫(yī)院中， 多數醫(yī)師的手術操作技能已相當熟練， 因此開放性手術治療曾經也是臨床治療復雜性腎結石的首要選擇方式。 開放性手術的治療方式主要有通過擴大腎盂而進行切開取石手術、 通過多處放射進行腎實質切開取石手術、 對部分無功能腎臟直接進行切除手術等多種方法， 無論是何種方式， 在手術過程中應均盡可能的減少對腎組織的損傷， 時刻保全腎臟功能， 及時消除梗阻， 盡可能的清除所有碎石， 預防術后復發(fā)。 張建柱 【 7】 等有關專家對 46 例復雜性腎結石患者行傳統的開放性手術治療，其中，其手術平均時間為

5、135min，結石一次性清除干凈的例數有 42 例，成功率為 91.31%（42/46 ），僅有 4 例超聲檢查提示有結石殘留，比例為 8.69%（4/46 ）。由此可見，雖然微創(chuàng)手術是醫(yī)學界今后治療的發(fā)展方向，但進行開放性的腎實質切開取石手術的臨床效果顯著， 殘留結石率較低，手術治療費用也較低。 在我國現階段情況下， 傳統開放性手術仍是治療復雜性腎結石的有效手段，不能完全被微創(chuàng)技術所取代。周智勇【8 】醫(yī)學專家也抽選12 例復雜性腎結石患者作為研究對象，并對其進行開放性手術治療，手術治療后患者的一次性結石成功清除有 9 例，比例為 75%，僅有 3 例術后復雜發(fā)現存在殘留結石且結石直徑 0.

6、8cm，術中患者的平均出血量為 210ml，平均住院時間為 16d，術后患者的傷口愈合情況非常良好，均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥事件。他認為，對于復雜性腎結石， 傳統的開放性手術方式是微創(chuàng)手術治療后發(fā)生較為嚴重的并發(fā)癥事件后的有效處理方式，其也是治療該病的最后一個防線。2. 經腹腔鏡取石手術應用于治療復雜性腎結石的效果關于腹腔鏡技術應用于泌尿系統取石手術中報道最多的是在國外， 開放性手術能做的基本上所有的均可以通過腹腔鏡手術來實現。 而腹腔鏡手術應用于治療復雜性腎結石上， 其療效也等同于開放性手術， 但腹腔鏡手術相對于開放性手術來說，腹腔鏡技術有手術傷口較小、 術中患者疼痛較少、 術后并發(fā)癥較少及手術

7、恢復較快等優(yōu)勢， 基于這樣的優(yōu)勢， 傳統開放性手術治療方式已被腹腔鏡手術方式所取代。 Chao Qin 【9】報道了應用后腹腔鏡技術治療腎結石 75例， 73例成功，2例失敗改開放手術。手術時間 85-190 分鐘，出血平均 80ml，隨訪 6-82 月，無并發(fā)癥發(fā)生。結論：后腹腔鏡技術治療腎結石，出血少、住院時間短、恢復快。國內楊興隆 【10】 報告了 60例腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術的治療效果。 60例中 ,58 例腹腔鏡手術成功 ,有2例中轉開放性手術 .手術時間 (12724±4571)min ；術中-*出血量平均 (7142±14 56)ml,術后平均住院 (5

8、61±146)d,術后發(fā)生短暫性漏尿 3例 ,2例殘留殘余結石 ,均治愈。特別是對于數次體外沖擊波碎石手術失敗、術后并發(fā)感染、腎盂出口過于狹窄以及腎盂與輸尿管連接處出現阻塞等病況的患者，臨床上大多數行腹腔鏡下腎盂切開取石手術治療。 王強 【 11】等專家對 1例復雜性感染性腎結石患者行 3D腹腔鏡下腎盂切開取石手術治療后，患者術后 7d后就可拆線出院，術后 2個月來院 CT 復查發(fā)現積水癥狀已較術前相比有明顯的減少。 專家指出，患有腎結石并伴有腎盂與輸尿管連接相對狹窄的， 且腎臟周圍均受到感染的屬于復雜性的感染型腎結石，在臨床上的治療非常困難， 若是考慮采用經皮腎鏡治療則會擴大患者的

9、感染范圍，而采用輸尿管硬鏡沒有辦法抵達腎盞， 經過多方面考慮之后采用腹腔鏡下腎盂切開取石手術治療比較恰當。鐘功榮 【 12】 等專家對 80例復雜性鹿角形腎結石患者進行腹腔鏡聯合腎竇內腎孟切開手術治療， 并對其臨床就診資料進行回顧性分析，發(fā)現，本次手術平均時間為（ 70.6 ±2.4 ）min，術中平均出血量為（ 45.0 ± 0.2 ）ml，術后 1個月經 IVP檢查后發(fā)現患者的腎臟功能較治療前有明顯的改善。錢慶鵬等 【13】 報告了后腹腔鏡腎實質切開取石術的治療效果及手術技巧 。12 例手術均成功完成， 無改開放者，術后無出血、漏尿等并發(fā)癥。 手術時間平均 86min（

10、 70 125min ），腎蒂阻斷時間平均 28min（ 21 35min ）, 放置 D-J 管時間平均 4.8min （3 8min ），失血量平均 90mL（50 150mL），術后住院時間平均 9.6 d（7 14 d）。術后 1 周復查 KUB 示無 1cm 以上結石殘留， D-J 管位置正常。研究數據表明，腹腔鏡和輸尿管鏡是一種具有高清晰度及高精確度的醫(yī)療器材，兩者合并同一時間進行手術處理， 術中所產生的疼痛和時間均會有所減輕，患者的依從性良好，且術后并未出現嚴重的并發(fā)癥。蔣庭森等【14】報告了后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡對腎結石的療效觀察。治療腎結石的患者 102例，將其隨機分成治療組

11、及對照 1、2組，每組各 34例。治療組采用俯臥位經腰背部人路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡法取石， 對照 1組采用經皮腎鏡取石術取石， 對照 2組采用常規(guī)側臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，比較 3組的術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥及結石取盡率情況。結果治療組的術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、結石取盡率分別為 (83 4±162)ml 、(101 3±97)Illin、(6 5-*± 14)d 、294、100，治療組的術中出血量少于對照 1、2組，手術、住院時間均短于對照 1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照 l 、2組，結石取盡率高于對照 1、2組(P&l

12、t;005) 。 由此可以認為，腹腔鏡手術是一種有效、簡單、安全、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術方法，腹腔鏡微創(chuàng)手術則有可能取代開放性手術，加上其操作簡便、安全性較高、 患者配合度高等， 因此，腹腔鏡取石手術能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院廣泛應用。3. 經皮腎鏡取石手術應用于治療復雜性腎結石的效果近20年來，腎結石的治療方法發(fā)生了重要改變，從傳統的開放手術逐漸轉變成微創(chuàng)手術。 治療方法的選擇主要依據腎內結石的大小、硬度和位置。 根據歐洲泌尿外科學會 （EAU）推薦的泌尿系統結石的治療準則，對于大于 2cm腎結石最好的治療手段是：經皮腎鏡碎石術（percutaneous lithotripsyPNL)【 15 】。

13、經皮腎鏡技術已被醫(yī)學界引用了將近50年之久，其與大多手術治療方法相比具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。 這主要是歸功于其手術傷口小、結石清除率高， 從很大程度上減少了手術對腎臟功能的損害，保護了腎臟功能。但是，腎解剖的變異、結石大小及分布、穿刺通道的大小在很大程度上影響 PCNL的手術效果 【 16】 。王偉 【 17】 醫(yī)學家致力于研究經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術治療腎結石， 他發(fā)現患者手術的時間及術中出血量、術后下床活動時間、平均住院時間等均好于傳統的開放性趨勢手術。且患者在第一期的結石清除率中已有 96%之高，術后并發(fā)癥概率僅為 4%。他還認為進行經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術治療腎結石患者，對患者的腎功能

14、損傷較小，手術安全性高，取石速度快，手術時間短，結石清除率高等優(yōu)點。近年來，瑞士 EMS公司推出的氣壓彈道聯合超聲碎石（混合動力系統）治療復雜性腎結石備受青睞，已經發(fā)展到第四、第五代。從臨床應用效果來說，氣壓彈道碎石的碎石效率高， 但需要利用灌注水壓沖出結石， 具有無法進行碎石清除的弊端，有時仍需要使用取石鉗進行取石或者由患者自己排出， 因此存在碎石排不盡的情況，造成相關并發(fā)癥的發(fā)生； 超聲碎石單獨使用的時候可以進行超聲碎石，同時利用其吸附功能將破碎結石吸出而達到清石作用， 但遇到結石硬度比較大的情況時，碎石非常困難，則效果受到影響。瑞士 EMS公司推出的氣壓彈道聯合超聲碎石（混合動力系統）

15、將二者結合起來， 使得氣壓彈道碎石和超聲碎石的優(yōu)缺點具有互補性， 因而在復雜性腎結石的治療過程中， 氣壓彈道聯合超聲碎石-*系統不僅能提高碎石的效率， 還能同時清石， 效果更優(yōu)更強。易海鵬【 18】 報告了經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲波碎石術治療腎結石200 例。所有患者均成功建立經皮腎通道 ,無中轉開放病例 .180例 (90%)一期 PCNL 凈石 .手術時間為 30120 min,平均為 (90 4±15)min;術中失血量為 10 450 ml, 平均失血量為 (50 ±4.5)ml.16例(8%)行二期 PCNL取石 ;4例 (2%)術后行輔助體外沖擊波碎石治療.術中

16、、術后未出現大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血氣胸、感染性休克等嚴重并發(fā)【19】癥 ,所有病例隨訪 1 6個月 ,無嚴重出血及感染。哈日 - 熱依丁報道了超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療復雜性腎結石103例臨床資料， 103例病人均一期建立經皮腎通道，手術結石全部取出率為95.1%，腎盂梗阻均被解除。術后平均住院時間 9.2d。平均手術時間 81min，術后泌尿系X 線片檢查顯示5 例殘石，2 例腎殘石經原通道二期取石， 2 例術后1 個月復查結石自行排出。【20】張冰 等醫(yī)學家則是重點研究經皮腎鏡下行鈥激光碎石術， 他們通過對 120 例腎結石患者進行研究和統計后，

17、有 67 例患者在第一期結石已成功清除，比例為 84.8%，手術的平均時間為 106min，手術平均出血量為 75ml，術后平均住院時間為 7.6d 。由此可以看出，經皮腎鏡下行鈥激光碎石術是一種具有手術傷口小、可多次實施手術且術中出血量少等優(yōu)點， 他還支出， 使用鈥激光能夠更加準準確的切割組織， 對腎組織的損害非常小， 且視野清晰度較高， 已被廣泛使用于臨床腎結石及輸尿管結石的治療中。周旭 【 21】 等醫(yī)學專家也通過對 5 例復雜性腎結石患者行微創(chuàng)經皮腎碎石術治療， 也得出了該手術方式具有手術創(chuàng)傷小、 術中出血量少等優(yōu)勢，是治療是復雜性腎結石的主要措施的結論。楊建華【 22】等將傳統開放性

18、手術方式與經皮腎鏡取石手術兩者的療效進行對比，經過統計后， 得出相對于傳統開放性手術治療方法而言， 經皮腎鏡取石手術具有第一期結石清除率較高、 術中出血量較少、 手術平均時間、 平均住院時間較少及患者恢復術后較快等優(yōu)點。當然這與醫(yī)師的手術經驗及技巧是有很大聯系的。該手術要求醫(yī)師在術前必須對患者結石的位置、大小及數量有明確的掌握，手術中醫(yī)師的準確定位穿刺及快速建立通道都是非常關鍵的。 因經皮腎鏡取石術其要求的技術性相對較強， 因此其臨床的推廣使用受到了很大的限制， 相對于腹腔鏡的推廣使用來說，難度更大一些。經皮腎鏡取石術雖然具有結石清除率高等優(yōu)勢，但具有相對高的并發(fā)癥發(fā)-*生率。標準通道的經皮腎

19、鏡碎石結合超微型技術應用可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高復雜性腎結石治療的成功率 【 23】。近 2 年來，超微經皮腎鏡取石 （ SMP）新技術的臨床應用，大大減少了這種并發(fā)癥的發(fā)生。曾國華 【24】 等報道了應用超微經皮腎鏡取石（ SMP）治療 31 例腎結石的體會，與傳統PCNL相比較，超微腎鏡的外徑為 F7、工作通道 F3.3F，SMP的工作通道為 F10-12, 采用鈥激光或者氣壓彈道將結石擊碎，借助負壓吸引器通過帶負壓吸引功能的peel-away 鞘吸出碎結石，手術創(chuàng)傷極小，明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生。尤其適用于兒童腎結石、PCNL術后平行盞殘留結石和EWSL及軟鏡治療失敗腎結石的治療。4

20、、輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果評價隨著輸尿管軟鏡設備及技術的快速進展， 提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應用價值，其靈活的彎曲角度使其在理論上能對腎內各盞進行觀察、 治療。目前輸尿管軟鏡包括：輸尿管纖維軟鏡、電子輸尿管軟鏡，另有具有特色的“穎浩鏡”、“少剛鏡”等。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術以其微創(chuàng)、安全、有效的特點成為治療腎結石或者殘留結石的理想選擇。 目前主要用于治療直徑 <20 mm的腎結石，也適用于年老體弱者、 極度肥胖者、 出血性疾病者和不適合行體外沖擊波碎 (ESWL)或PCNL治療的上尿路殘留結石患者。 因為輸尿管軟鏡具有可以彎曲較大角度的特點，因此，術中操作利用軟鏡鏡

21、體進退和旋轉可方便進入腎上、中、下盞，合理處理鹿角形、 多發(fā)性腎結石分支， 對于輸尿管硬鏡手術不能處理的平行腎盞內結石，輸尿管軟鏡更具優(yōu)勢， 同時可以彌補硬鏡碎石時因角度無法碎石的缺點，從而縮短手術時間，降低手術風險。對于 10-20mm結石，與體外沖擊破碎石（ EWSL）相比，輸尿管軟鏡具有更高的清石率【 25 】。徐剛 【 26】 報告了使用電子軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術處理一期單通道經皮腎鏡取石術后殘石4l 例，男 22例，女 19例，平均年齡 (44 ±12) 歲。4l 例患者均順利地置人電子輸尿管軟鏡， 平均手術時間 (83 ± 31)mill ，術后平均住院時間

22、(3 ± 1)d 。均無腎盂輸尿管嚴重損傷、大出血、急性腎功能不全、感染性休克等并發(fā)癥。術后 3個月復查超聲或 CT。提示，有意義結石殘留 ( 4mm)5例：2例為下盞殘石， 3例為多盞殘石。中上盞碎石成功率 100 (9 9) ，下盞為 857(6 7) ，多盞為 840(2 l 25) 。史利華【 27】報告了經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的安全性及有效性。首先 40例患者在超聲引導下行經皮腎鏡碎石取石術，對于殘留的腎結石，-*再聯合應用輸尿管軟鏡碎石取石術，共處理上盞結石殘留6例，中盞結石殘留 8例，下盞結石殘留 4例，多發(fā)結石殘留 9例。手術處理滿意，本組未

23、出現大出血、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。手術時間（119±21）min；術后第 3天結石清除率為 70豫（28/40），術后 1個月結石清除率為 87.5豫（ 35/40）。結論：經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石安全、有效，值得臨床推廣。5. 體外沖擊波碎石手術應用于治療復雜性腎結石的效果體外沖擊波碎石技術（ ESWL）最早報道使用的是在1980 年代，該技術的引進為臨床腎結石的治療帶來了巨大的變化和發(fā)展，是當代一種先進的醫(yī)療技術之一。這項技術主要是利用超聲、電磁波、電壓及液電等形式，通過在體外產生一定的沖擊力并形成一種聚波， 同時作用于體內的結石而使其受到破壞。經過

24、二十多年的發(fā)展， ESWL技術已具有一定的優(yōu)勢，臨床上治療腎結石或是輸尿管結石也經常使用該項技術進行治療。ESWL幾乎可以治療所有類型的腎結石，如多發(fā)性腎結石或是鹿角形狀腎結石。 由于醫(yī)學技術的日益進步， 研究學者發(fā)現了 ESWL 術后所產生的并發(fā)癥， 以及各種微創(chuàng)技術的引用和發(fā)展， 臨床上對單獨使用 ESWL 技術對復雜性腎結石患者進行治療有很大的爭議。 國外文獻報道中指出， 體外沖擊波碎石（ EWSL）對于治療直徑不超過 2cm的腎結石具有良好效果， 建議對結石直徑大于 2cm的患者不宜采用 EWSL技術進行治療 【28】 。所以，雖然 ESWL技術在治療復雜性腎結石上具有通用性且療效明顯

25、， 但因其手術時間較長、 術中排石不夠徹底、患者多次手術的頻率較高等不足，臨床上單獨采用ESWL技術治療復雜性腎結石的頻率較低。若患者的腎臟功能良好且手術耐受性強的，可按照計劃、有順序、分區(qū)分段接受 ESWL技術治療。當然也有研究學者對ESWL技術做相應的研究。杜守菊 【 29】 醫(yī)學專家對 170 例發(fā)雜腎結石患者進行 ESWL手術治療，經過 3 個月的術后隨訪，總共有 158 例患者的碎石塊全部排出體外，排石率為 92.94%，僅有 12 例患者出現少量的碎石殘留在體內。術后均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥和出現復發(fā)病例。他還指出，對復雜腎結石患者實施 ESWL治療之后應采用針對性的圍術期護理干預，

26、進而提高臨床治療效果。 夏明義 【 30】等醫(yī)學專家也對 2369 例發(fā)雜腎結石患者行 ESWL治療，并與 896 例行經皮腎鏡碎石手術進行對比，發(fā)現先經皮腎鏡碎石手術后再行 ESWL治療其結石清除率高于單純 ESWL治療手術治療。兩組在并發(fā)癥發(fā)生率情況比例相當。由此說明 ESWL技術在治療結石直徑大于 2cm-*的復雜腎結石患者， 其結石成功清除率低， 需要多次治療才可以達到效果，此時可通過兩種技術同時聯合的方式治療，排石效果也非常明顯。6. 結束語總的來說，臨床上復雜性腎結石的發(fā)病概率是有增無減，雖然該病的診斷相對較為容易， 但要做到根治治療仍有一定的難度， 且該病極易復發(fā)， 給患者帶來了

27、很多病痛。而臨床治療該病的根本原則應從最大限度的提高結石清除率、 最大限度的保護患者腎臟功能、 盡可能的減低手術后的結石殘留率和后期的結石復發(fā)率等為準 【31】 。同時也與手術醫(yī)師的手術熟練程度及手術方式也有一定的聯系。臨床治療復雜性腎結石的外科手術方法有很多， 正如上文列舉到的幾種手術方式中，每一種手術方式均有其利弊， 雖然微創(chuàng)技術已經不斷的被醫(yī)學界所引用， 在治療復雜性腎結石上逐漸引用微創(chuàng)的方式進行治療， 但由于每一個患者的實際病況不盡相同，醫(yī)院的醫(yī)療器械設備條件也不盡相同， 沒有規(guī)定哪一種手術治療方式是最適合治療復雜性腎結石的說法， 每個醫(yī)院應根據自身醫(yī)院醫(yī)療設備條件及患者實際情況， 按

28、照上述治療原則為標準， 選擇適合患者的手術方式。 哪種手術方式最適合治療復雜性腎結石的相關研究還需繼續(xù)探討， 需要更多的研究數據來比較微創(chuàng)和傳統開放手術二者之間的優(yōu)勢與不足。 雖如此，但我們應充分運用上述手術的各自優(yōu)勢， 綜合整體利弊后選擇對應的治療方案， 盡可能的提高臨床治愈率及減少復發(fā)率。【參考文獻】【1】汪濤 , 汪海燕 . 聯合經皮腎鏡與開放手術在復雜性腎結石治療中效果的對比J.當代醫(yī)學 ,2014,33(8):40-41.【 2】陳強 . 經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石的臨床探討中外醫(yī)學研究 .2015,13 （ 3）： 150-151.【 3】韋慶凡. 經皮腎鏡碎石

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