區(qū)醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年工作打算

1、區(qū)醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年工作打算今年以來，xx區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委區(qū)政府的堅強領(lǐng)導下，以提升醫(yī)保工作群眾滿意度為目標，以為基層定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大參保群眾服好務為著力點，狠抓醫(yī)保領(lǐng)域重點任務和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，取得明顯成效。xxxx年度全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展評價中，我區(qū)以xxx.xx分的成績列全市第一，被市委授予“xx市先進基層黨組織”榮譽稱號。一、工作開展情況（一）健全稽核監(jiān)督管理體系一是運用信息手段開展稽核監(jiān)督。采取大數(shù)據(jù)分析的方式，調(diào)取、篩選醫(yī)藥機構(gòu)診療信息，并與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息比對，結(jié)合醫(yī)保政策，對醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為進行精準定性，提高基金監(jiān)管的效率。二是有效利用智能監(jiān)控手段對定點醫(yī)療機構(gòu)實

2、行線上全覆蓋監(jiān)管。xxxx年截止目前在事前、事中、事后全覆蓋的基礎上按照市局要求做好系統(tǒng)功能擴面工作：在需重點監(jiān)控的醫(yī)療機構(gòu)完善進銷存監(jiān)管模塊；系統(tǒng)覆蓋擴面，在需重點監(jiān)控的醫(yī)療機構(gòu)部分風險點已上線應用視頻監(jiān)控、人臉識別模塊；系統(tǒng)上線擴面，制定指標體系，建立監(jiān)控系統(tǒng)上線使用情況檢查通報機制，切實提升系統(tǒng)上線使用水平。目前，利用智能監(jiān)控疑點分析，有針對性的實地稽核定點醫(yī)療機構(gòu)xx家x輪、稽核定點藥店xxx家x輪，現(xiàn)場核實病歷xxx余份，共計下發(fā)通報x次，扣除違規(guī)費用x.xx萬元，追回xx.xx萬元。（二）拓展醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉今年上半年，在xx區(qū)x個醫(yī)保服務站、xxx個村級和xx個城市社區(qū)代辦點全部

3、掛牌運行的基礎上，又進一步推進經(jīng)濟區(qū)醫(yī)保服務下沉，截止目前，經(jīng)濟區(qū)x家醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保服務站，xx家醫(yī)保定點村衛(wèi)生室、x家城市社區(qū)衛(wèi)生服務站設立醫(yī)保代辦點，規(guī)范醫(yī)保定點村衛(wèi)生室建設，把在xx區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推行的醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉業(yè)務在經(jīng)濟區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保服務站和代辦點推開，努力做到經(jīng)濟區(qū)、xx區(qū)兩區(qū)同步，xxxx年x月份以來，經(jīng)濟區(qū)各醫(yī)保服務站、代辦點辦理業(yè)務xxxx余件，其中代辦“兩病”備案xxxx人次，提供政策咨詢xxxx人次，讓經(jīng)濟區(qū)參保居民少跑腿或者不跑題就能就近辦理醫(yī)保業(yè)務，此舉措收到經(jīng)濟區(qū)群眾的一致好評。（三）建立集采藥品監(jiān)測機制結(jié)合上級政策精神及我局實際，建立了xx區(qū)基層定點醫(yī)療機構(gòu)集采藥

4、品使用監(jiān)測管理辦法（試行），通過每月報表、暗訪核查、“綠黃紅”分級管理等方式，每月對各街道衛(wèi)生院、醫(yī)保定點村衛(wèi)生室及城市社區(qū)衛(wèi)生服務站等基層定點醫(yī)療機構(gòu)推薦使用集采藥情況、政策知曉率情況、使用滿意度情況進行調(diào)查測評，并形成通報，對銷售使用時斷時續(xù)、經(jīng)查屬主觀原因的實行黃牌管理，責任街道衛(wèi)生院實行重點監(jiān)管，確保采購使用正常；對連續(xù)兩個月不采購使用集采藥品、群眾反映較大的，實行紅牌管理，責令限期整改，確保群眾享受到醫(yī)保改革紅利，進一步減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。當前，通報已發(fā)x期，對xx家醫(yī)保定點村衛(wèi)生室實行黃牌管理。（四）居民醫(yī)保繳費完美收官將參保繳費工作作為一項重大政治任務來抓，主動擔當作為，協(xié)

5、調(diào)稅務、教育、財政、衛(wèi)健等部門，共同推進參保繳費工作。通過制作宣傳手冊、海報、彩頁等宣傳品集中發(fā)放，積極發(fā)動街道（開發(fā)區(qū)）黨委政府、各定點醫(yī)藥機構(gòu)、合作銀行等部門，通過懸掛宣傳橫幅、電子屏幕滾動播放宣傳口號等形式宣傳，制作宣傳錄音通過村村響循環(huán)播放，出動宣傳車、組成宣傳隊通過趕大集等形式營造氛圍。通過數(shù)據(jù)比對、下發(fā)反饋、建立日通報制度等形式，全力推進醫(yī)保參保繳費任務落實，確保應保盡保，減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，發(fā)揮基本醫(yī)療保障作用。xxxx年全區(qū)參保繳費人數(shù)xx.xx萬人，參保率達到xx.xx%。其中居民繳費達到xxxxx人，共籌集個人繳費xxxx萬元，其中一檔繳費xxxxx人，二檔繳費x

6、xxxxx人。（五）扎實做好兩病管理服務xxxx年x月，我區(qū)作為全市“兩病”用藥保障機制先行試點區(qū)，率先啟動“兩病”用藥保障機制工作，充分利用衛(wèi)健部門公衛(wèi)系統(tǒng)中管理“兩病”人員信息，通過街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充分發(fā)動“兩病”人員，簡化辦事流程，實行周通報調(diào)度機制，約談后進，充分調(diào)動各經(jīng)辦機構(gòu)的積極性，xxxx年度我區(qū)“兩病”備案完成率始終位居全市第一，實現(xiàn)了“兩病”人員備案應辦盡辦。xxxx年以來，我們把在xx區(qū)的“兩病”用藥保障機制工作成功經(jīng)驗復制到經(jīng)濟區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)，確保按時完成經(jīng)濟區(qū)“兩病”人員備案，到目前，經(jīng)濟區(qū)備案人員已達xxxx人。在做好“兩病”備案工作的同時，各醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生室以及社

7、區(qū)衛(wèi)生服務站大力做好“兩病”用藥報銷工作，為已備案人員在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥時即時報銷，截止到x月底，累計支付“兩病”用藥報銷金額xxx.xx萬元。大大減輕了“兩病”患者的用藥負擔。（六）做好異地就醫(yī)即時結(jié)算大力推進異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，簡化異地就醫(yī)病人報銷結(jié)算流程，為符合辦理異地就醫(yī)條件的人員辦理備案手續(xù)，方便其在異地及時辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。xxxx年以來，居民醫(yī)保共辦理異地安置備案手續(xù)xx人次，轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案xx人次，異地急診轉(zhuǎn)住院備案xx人次，個人原因外出就醫(yī)備案xx人次。職工醫(yī)保異地安置備案xx人次，轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案xx人次，異地急診轉(zhuǎn)住院備案xx人次，個人原因外出就醫(yī)備案xx人次。積極推

8、進區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開通、實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。截止到x月xx日，xx區(qū)（含經(jīng)濟區(qū)）x家二級醫(yī)療機構(gòu)、xx家一級醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)住院（含門診特殊慢性病）聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。轄區(qū)內(nèi)xxx家定點村（社區(qū)）衛(wèi)生室實現(xiàn)普通門診聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。xxxx年x-x月份共計xxxxxx人次發(fā)生普通門診費用，共計支出基金xxx.xx萬元；（七）推進醫(yī)保電子憑證應用自去年以來，根據(jù)省市安排部署，持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證宣傳推廣工作。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活人員xx.xx萬人，激活率xx.x%，其中職工醫(yī)保電子憑證激活xxxxx人，激活率xx%，居民醫(yī)保電子憑證激活xxxxx人，激活率xx.x%；xxx家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)職

9、工醫(yī)保電子憑證支付業(yè)務，xx家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)居民醫(yī)保電子憑證支付業(yè)務。二、特色亮點工作（一）建立重點工作點評機制，推進各項工作進位爭先不斷強化機關(guān)隊伍建設，激勵干事創(chuàng)業(yè)、進位爭先，探索建立了重點工作點評機制。立足部門職責，圍繞國家、省、市醫(yī)療保障局xxxx年度重點工作部署，按照“工作項目化、項目清單化、清單責任化”原則，確定 xx 項年度重點工作，明確目標任務、具體推進措施、落實責任科室和完成時限，形成工作全覆蓋、自上而下無縫銜接的重點攻堅任務臺賬。每月就工作推進情況開展點評，對問題類工作建立督辦臺賬，明確整改內(nèi)容和整改時限，細化整改措施，實行整改銷號制，確保點評事項“事事有回音，件件得落實

10、”。圍繞點評工作建立了定期約談制度，對整改不徹底，工作敷衍等行為，主要負責同志定期約談相關(guān)分管領(lǐng)導和科室負責同志。同時建立獎懲工作機制，與工作人員年終考核、評先樹優(yōu)掛鉤，確保點評工作機制求真務實，強力促進各項工作再上一臺階。（二）聚焦民生熱點堵點問題，全力提升為民服務情懷一是認真做好市長熱線辦理。把市長熱線辦理作為送上門的群眾滿意度，所有工單主要負責同志親自部署，對反饋不滿意人員持續(xù)跟蹤，班子成員親自帶隊先后xx余次到來電人家中進行面對面溝通。二是扎實開展群眾滿意度電話回訪。從去年三月份開始，堅持每月對就診病人進行滿意度電話跟蹤回訪，對滿意問題持續(xù)跟蹤，累計隨訪病人xxxxx余人，梳理解決不滿

11、意事項xx余條。三是用活一張明白紙。每一位住院病人在出院時都會收到一張醫(yī)保報銷明白紙，包括本次住院的總費用、自付費用及項目、醫(yī)保報銷費用及明細等，徹底解開心中困惑，對醫(yī)保政策一目了然，清清楚楚。截止目前，已發(fā)放明白紙xxxx余份。三、存在問題和不足（一）經(jīng)辦力量薄弱。目前機構(gòu)改革基本完成，醫(yī)保業(yè)務服務面廣，涉及資金醫(yī)保資金數(shù)額巨大，目前我局共有xx名工作人員，業(yè)務鋪排捉襟見肘，一定程度上影響了正常工作開展。雖然今年事業(yè)單位機構(gòu)改革，加掛了“區(qū)醫(yī)療保險基金稽核中心”牌子，但基層基層編制和人數(shù)并沒有相應增加。（二）基金監(jiān)管粗放。由于近年來住院人次及醫(yī)療費用每年以xx%-xx%的速度遞增，加上醫(yī)保擴

12、面空間逐年縮小、征繳壓力不斷增大，給醫(yī)?；鸪貛砭薮筇魬?zhàn)。加上受多年協(xié)議管理模式影響，行政執(zhí)法手段推行難度大，導致醫(yī)?；疬\行風險不斷加大。四、下一步工作打算（一）繼續(xù)推進醫(yī)保服務下沉。提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務水平。本著方便群眾的原則，進一步下放醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)限，增加基層醫(yī)保服務站經(jīng)辦服務事項。同時推進經(jīng)濟區(qū)范圍的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站和醫(yī)保代辦點建設，規(guī)范其工作機制。同時做好醫(yī)保服務站和村級代辦點監(jiān)督指導力度，規(guī)范和提升醫(yī)保服務站和村級代辦點醫(yī)保服務能力，切實讓參保群眾到就近的醫(yī)保服務站就能辦理醫(yī)保業(yè)務，將這項工作做實做細。（二）繼續(xù)強化基金征繳，切實提高政策覆蓋面。積極推行全民醫(yī)保計劃，將xxxx年居民醫(yī)保參保繳費作為下半年工作的頭等大事來抓，提早謀劃，精心準備。在與稅務部門對接做好年度內(nèi)新生兒參保繳費的同時，開展調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)分析等有關(guān)工作。聯(lián)合人社部門，繼續(xù)開展企業(yè)擴面征繳行動，確保應保盡保。（三）繼續(xù)加強基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行。加大全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，確保實現(xiàn)全覆蓋。開展數(shù)據(jù)分析，運用大數(shù)據(jù)開展稽核，持續(xù)推進醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范化管理。將打擊欺詐騙保工作常態(tài)化，建立定點醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用等級制度，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷深入。同時加大處罰力度，倒逼“兩定”機構(gòu)