新形勢(shì)下外科研究生的培養(yǎng)-By Lei Huang

1、淺談新形勢(shì)下外科研究生的培養(yǎng)作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科在當(dāng)今外科發(fā)展過程中，重視外科教育逐漸成為最重要的方向之一。紐約的一個(gè)前哨事件激起了人們對(duì)研究生醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education, GME）的關(guān)注。正確認(rèn)識(shí)住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)一個(gè)普通外科醫(yī)師以后工作的影響將有助于提高外科教育。本文重點(diǎn)從如下方面談?wù)撏饪蒲芯可嘤?xùn)。研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 實(shí)施的新工作時(shí)間規(guī)定在2010年，ACGME提出新的住院醫(yī)生工作時(shí)間管理計(jì)劃。從2011年7月

2、1號(hào)開始正式實(shí)施的新工作時(shí)間規(guī)定，廢除了24小時(shí)內(nèi)部呼叫計(jì)劃（從夜晚每4小時(shí)叫醒一次轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)夜間浮動(dòng)時(shí)間計(jì)劃），以期提高住院醫(yī)師診療時(shí)的清醒程度。但此項(xiàng)制度顯著卻提高了研究生的Epworth嗜睡量表評(píng)分，使他們更容易感到異常疲倦，且外科住院醫(yī)師更容易受到工作時(shí)間限制的影響。(1)一項(xiàng)研究顯示大多數(shù)外科研究生表示新規(guī)定實(shí)施將帶來明顯更糟糕的教育質(zhì)量、為高級(jí)職務(wù)做準(zhǔn)備和制定良好工作計(jì)劃的能力。他們報(bào)告新規(guī)定并沒有改善監(jiān)督管理、病人看護(hù)安全性和休息時(shí)間。大部分研究生表示不能遵守并會(huì)經(jīng)常弄錯(cuò)規(guī)定時(shí)間，因而不支持此新規(guī)定的施行。(2)另一項(xiàng)研究顯示，大部分的外科研究生認(rèn)為新規(guī)定將減弱與患者的連續(xù)性，時(shí)

3、間的可操作性，和患者護(hù)理的質(zhì)量。約有一半受調(diào)查者認(rèn)為此規(guī)定將不利于他們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲得，手術(shù)技巧的培養(yǎng)和總的教育效果的獲得。項(xiàng)目管理者對(duì)此更表示悲觀。(3)因而新規(guī)定所預(yù)期的提高責(zé)任時(shí)間限制、優(yōu)化教育質(zhì)量、提高病人護(hù)理和生活質(zhì)量的目標(biāo)并未達(dá)到，此規(guī)定并不適用于外科研究生。開設(shè)針對(duì)性課程為了滿足日益增長的腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)上訓(xùn)練的要求，開設(shè)相關(guān)的方法學(xué)課程是十分必要的。包括虛擬現(xiàn)實(shí)培訓(xùn)和視頻教育等在內(nèi)的先進(jìn)、系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、有良好評(píng)估機(jī)制、以目標(biāo)為導(dǎo)向的培訓(xùn)課程和引進(jìn)適當(dāng)?shù)母?jìng)爭動(dòng)力機(jī)制對(duì)于一個(gè)好的教育機(jī)構(gòu)來說是十分重要的。受訓(xùn)的研究生表示很滿意于相應(yīng)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，且教育者能收獲好的、穩(wěn)定的教學(xué)成果

4、。(4)此外應(yīng)注意的是，門診和住院手術(shù)培訓(xùn)時(shí)間的平衡也會(huì)對(duì)程序性操作能力的獲得有重要的影響。建立研究生信心過去十年里，普通外科培訓(xùn)有了顯著的變化，具體原因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間的限制，亞學(xué)科分類的細(xì)化，微創(chuàng)器械的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)實(shí)體器官非手術(shù)處理的重視。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示有超過1/4的住院醫(yī)師畢業(yè)后缺乏施行所要求掌握的手術(shù)的信心。對(duì)操作一系列開放手術(shù)的信心越來越弱的現(xiàn)象與研究生所在治療組人數(shù)過多，導(dǎo)師所帶學(xué)生過多，匱乏的上手機(jī)會(huì)，以及過多地采用腔鏡處理疾病有關(guān)。 獨(dú)立完成手術(shù)量多將有助于研究生建立手術(shù)信心。因而研究者得出結(jié)論，當(dāng)前外科住院醫(yī)師普遍缺乏獨(dú)立施行開放手術(shù)的信心，此問題亟待解決。(5)重視對(duì)研究生

5、合理圍手術(shù)管理的培訓(xùn)患者質(zhì)量結(jié)果是健康界關(guān)注的主要焦點(diǎn)之一。GME將會(huì)對(duì)患者的臨床結(jié)局有重要影響。Thors等(6)通過對(duì)159例非急診結(jié)腸切除術(shù)病例分析研究發(fā)現(xiàn)，接受GME的研究生在臨床工作中更傾向于在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，和在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用肝素并能有效地進(jìn)行術(shù)后深靜脈血栓形成的管理。在接受過GME的研究生的管理下，患者會(huì)有更好的術(shù)后質(zhì)量，具體表現(xiàn)為更少的術(shù)后并發(fā)癥和更短的術(shù)后住院時(shí)間。因而研究者得出結(jié)論，教學(xué)醫(yī)院施行GME對(duì)病人的術(shù)后生存質(zhì)量有積極的效果。重視科研能力培養(yǎng)Ellis等(7)通過對(duì)一個(gè)基于大學(xué)的住院醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目的20年數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今普通外科研究生參加科研的數(shù)量增多

6、，時(shí)間延長，他們的科研經(jīng)歷將決定他們未來的學(xué)術(shù)生涯。參加2年或更久的科研訓(xùn)練將有助于今后就業(yè)，并在教學(xué)機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)職位。對(duì)研究生個(gè)人而言，正確認(rèn)識(shí)住院醫(yī)師期間科研經(jīng)歷的重要性將有助于保證今后的科研興趣。小結(jié)與展望 ACGME新的時(shí)間規(guī)定并不適用于普通外科研究生的教育。在外科研究生培養(yǎng)過程中，開設(shè)針對(duì)性課程、幫助研究生建立信心、重視學(xué)生圍手術(shù)管理的培訓(xùn)、并重視科研能力的培養(yǎng)是普通外科學(xué)研究生培養(yǎng)中很關(guān)鍵的幾個(gè)方面。此外，不能忽視對(duì)學(xué)生醫(yī)德教育，并因重視提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，以使培養(yǎng)的明日外科良醫(yī)能更好地為病患服務(wù)。參考文獻(xiàn)1.Kamine TH, Barron RJ, Lesicka A, G

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