大腸息肉臨床路徑

1、大腸息肉臨床路徑（ 2009 年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腸息肉 （ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5） 行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：45.42 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦 大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、消化內(nèi)鏡學(xué) （第 2 版） （科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和 （ 或）直腸息 肉；2. 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和 （或） 直腸息肉。（三）選擇治療方案的依

2、據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、消化內(nèi)鏡學(xué)（第 2 版）（科學(xué)出版社） 等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 基本治療（包括生活方式、飲食等） 。2. 內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10: D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大 腸息肉疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）入院后第w 3天。必須完成的檢查:1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +潛血；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、R

3、h因子、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；3. 消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第w3天。1. 術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2. 行無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡 室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3. 按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤滑劑。4. 根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治 療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5. 術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好2. 無出血、穿孔、感染等并

4、發(fā)癥 （九）變異及原因分析。1. 患者年齡小于 18 歲，或大于 65 歲者，可疑存在腸道 特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2. 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血 功能障礙者，退出本路徑。3. 息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌 證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4. 患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸 道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)， 轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5. 合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院 流程。多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于 5 枚以上， 或息肉直徑 2cm;或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑 1cm

5、）; 或側(cè)向生長型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 大腸息肉（ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 ）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 45.42）患者姓名： 性別：_ 年齡：_ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天1住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史和體格檢查完成病歷書寫 開化驗(yàn)單，完善內(nèi)鏡 前檢查確認(rèn)停止服用阿司匹 林、波利維等抗血小 板藥物至少1周上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治 療的指征確定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí) 術(shù)前檢查 確定內(nèi)鏡下治療方案，向患 者及其

6、家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡 檢查及治療冋意書簽署自費(fèi)用品協(xié)議書完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)需要，請(qǐng)相關(guān)科至?xí)\如無結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼 續(xù)腸道準(zhǔn)備觀察患者腹部癥狀和體 征，注意腸道準(zhǔn)備情況上級(jí)醫(yī)師查房完成查房記錄行結(jié)腸鏡檢查，酌情行 超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢 查所見米用相應(yīng)內(nèi)鏡下 治療措施 將回收的標(biāo)本送病理觀察有無結(jié)腸鏡檢查后 并發(fā)癥（如穿孔、出血 等）重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、凝血功能、血 型、Rh因子、感染性 疾病篩查腫瘤標(biāo)記物篩查心電圖、胸片、腹部 超聲長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理少

7、渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：清腸劑（治療前兩天開始腸 道準(zhǔn)備。根據(jù)不同腸道準(zhǔn)備 方法選用不同藥物）次晨禁食（治療當(dāng)日） 擬明日行結(jié)腸鏡檢查及治 療長期醫(yī)囑：（檢查后）消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?？浦委熀笞o(hù)理少渣飲食或禁食 臨時(shí)醫(yī)囑：利多卡因凝膠1支主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者及家屬辦理 入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽 血基本生活和心理護(hù)理進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理檢查治療后常規(guī)護(hù)理內(nèi)鏡治療后飲食生活宣 教并發(fā)癥觀察疾病無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異 記錄1.2.1.2.1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主 要 診 療 工 作

8、觀察患者生命體 征、腹部癥狀和體 征，觀察大便性狀， 注意有無消化道出 血、感染及穿孔上級(jí)醫(yī)師查房完成查房記錄繼續(xù)觀察患者腹部 癥狀和體征，注意 觀察有無并發(fā)癥情 況上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)醫(yī)師查房 記錄繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征， 注意觀察有無并發(fā)癥 如果患者可以出院通知出院處 通知患者及家屬今日出院向患者及家屬交代出院后注意 事項(xiàng)，囑患者不適及時(shí)就診飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報(bào)告時(shí)間將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄 中說明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)術(shù)后2天復(fù)查大便 常規(guī)+隱血試驗(yàn)長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理少渣飲食出院醫(yī)囑：出院帶藥（根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護(hù)理工作基