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文檔簡介

1、手術室護理書寫的規(guī)范手術室護理書寫的規(guī)范書寫的根本原那么書寫的根本原那么q有利于維護醫(yī)患雙方合法權益q防止醫(yī)療糾紛書寫的要求：書寫的要求：q1.客觀、真實、準確、及時、完好。q2.簡明扼要、清楚動態(tài)、不反復記錄。q3.護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、表達護理行為、前后內部不矛盾，有效果評價。q4運用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號可以運用外文。q5.書寫時間強調實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄應有注冊護士審閱并簽名。q6.因搶救而未及時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內及時據時補記。q7

2、.書寫文字工整、字跡明晰、語句照射，運用黑筆或藍黑墨水書寫。q8.明確權限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰擔任。修正要求：修正要求：q1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現錯字運用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5字以上要求重抄。q2.護士長及上級護士審核修正下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名修正時每修正一處有修正者在本班段簽名和時間)修正時要堅持原記錄清楚可辨。每頁修正5處以上須重抄，重抄時應是原記錄者重抄并簽名。與手術平安有關的手術專科護理文書與手術平安有關的手術?？谱o理文書q包括：手術平安核對單q q q 手術護理記錄單q必需放在病例中，可復印。手術平安核對單手術平安核對單手術清點記錄單填寫要求手術清點記錄單填寫要求q1.手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、姓名、年齡、住院病歷號、手術日期、手術稱號、輸血情況、術中一切各種器械和敷料數量清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。q2.手術清點記錄該當在手術終了后及時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。q3.表格內的清點數必需用數字闡明，不得用“表示。表格內的清點數目必需明晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得刮、粘、涂 等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。5.無菌包包外滅菌指示卡

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