手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范ppt課件

1、手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范書寫的根本原那么書寫的根本原那么q有利于維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益q防止醫(yī)療糾紛書寫的要求：書寫的要求：q1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好。q2.簡(jiǎn)明扼要、清楚動(dòng)態(tài)、不反復(fù)記錄。q3.護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c(diǎn)、表達(dá)護(hù)理行為、前后內(nèi)部不矛盾，有效果評(píng)價(jià)。q4運(yùn)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號(hào)可以運(yùn)用外文。q5.書寫時(shí)間強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。q6.因搶救而未及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)時(shí)補(bǔ)記。q7

2、.書寫文字工整、字跡明晰、語句照射，運(yùn)用黑筆或藍(lán)黑墨水書寫。q8.明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰擔(dān)任。修正要求：修正要求：q1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字運(yùn)用雙線劃在錯(cuò)字上，護(hù)士本人寫錯(cuò)5字以上要求重抄。q2.護(hù)士長(zhǎng)及上級(jí)護(hù)士審核修正下級(jí)護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色簽字筆并簽名修正時(shí)每修正一處有修正者在本班段簽名和時(shí)間)修正時(shí)要堅(jiān)持原記錄清楚可辨。每頁(yè)修正5處以上須重抄，重抄時(shí)應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。與手術(shù)平安有關(guān)的手術(shù)專科護(hù)理文書與手術(shù)平安有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書q包括：手術(shù)平安核對(duì)單q q q 手術(shù)護(hù)理記錄單q必需放在病例中，可復(fù)印。手術(shù)平安核對(duì)單手術(shù)平安核對(duì)單手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求q1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、姓名、年齡、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)稱號(hào)、輸血情況、術(shù)中一切各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。q2.手術(shù)清點(diǎn)記錄該當(dāng)在手術(shù)終了后及時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。q3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必需用數(shù)字闡明，不得用“表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必需明晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得刮、粘、涂 等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5.無菌包包外滅菌指示卡