口腔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床研究分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。口腔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床研究XXX：夏輝李龍江2007-11-2 13:38:27【摘要】目的:研究分析影響口腔鱗癌預(yù)后的臨床病理因素。方法:對(duì)673 例原發(fā)口腔鱗癌患者以病變部位、腫瘤生長(zhǎng)類(lèi)型、臨床T分期、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)后病理分級(jí)以及下頜骨切除方式等指標(biāo)來(lái)研究與口腔鱗癌預(yù)后相關(guān)的因素。結(jié)果:口腔鱗癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率與病變部位、腫瘤的生長(zhǎng)類(lèi)型、腫瘤的T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理分級(jí)等因素有關(guān),與治療方式及頜骨切除方式等因素?zé)o關(guān)。結(jié)論:臨床工作中,我們應(yīng)綜合分析各種臨床病理因素。對(duì)與術(shù)后復(fù)發(fā)率關(guān)系較為密切的因素要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,制定出

2、有效的預(yù)防措施,提高口腔鱗癌的手術(shù)治愈率及生存率?！娟P(guān)鍵詞】鱗狀細(xì)胞腫瘤;口腔;復(fù)發(fā);隨訪研究直到目前為止,手術(shù)治療仍然是口腔癌的主要治療手段,然而術(shù)后局部復(fù)發(fā)常導(dǎo)致治療失敗。研究引起復(fù)發(fā)的原因和影響因素,制定出有效的預(yù)防措施,必將提高口腔鱗癌的手術(shù)治愈率及生存率。本研究總結(jié)和分析了我院近5年來(lái)收治的口腔鱗癌患者的臨床資料,研究影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的表現(xiàn)及相關(guān)因素,并提出預(yù)防措施。1材料和方法1. 1臨床資料對(duì)20002012005212四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院所收治的673 例資料完整的原發(fā)口腔鱗癌(全部經(jīng)病理證實(shí))患者的病歷進(jìn)行回顧性研究。其中男性498 例,女性175 例,年齡2773 歲(中位

3、年齡57. 6 歲) 。選取病例均為原發(fā)口腔鱗癌患者,且隨訪資料完整。1. 2分析整理本研究按影響預(yù)后的2 個(gè)方面:即腫瘤本身的特點(diǎn)、手術(shù)及綜合治療的情況分為7 個(gè)指標(biāo):病變部位、腫瘤生長(zhǎng)類(lèi)型、臨床T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)后病理分級(jí)以及下頜骨切除方式等分別進(jìn)行分析。1. 3統(tǒng)計(jì)方法本研究采用的均為隨訪1 年以上的完整資料,將復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組進(jìn)行相關(guān)比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11. 0 統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), P <0. 05有顯著性差異。2結(jié)果本組673例口腔癌患者中復(fù)發(fā)94例,按多指標(biāo)分析與復(fù)發(fā)的關(guān)系,詳見(jiàn)表17。2. 1病變部位口腔鱗癌的生長(zhǎng)部位可分為唇、

4、舌、頰、牙齦、口底、腭六大部位,其中以頰、牙齦及舌3 個(gè)部位的發(fā)病率最高,幾乎占口腔鱗癌的80%。各個(gè)部位的復(fù)發(fā)率見(jiàn)表1,經(jīng)過(guò)假設(shè)檢驗(yàn)后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表1病變部位對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 1Influences of focus locations to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率唇1 35 36 2. 78%舌29 207 236 12. 29%頰36 133 169 21. 30%齦17 92 109 15. 60%口底8 68 76 10. 53%腭3 44 47 6. 38%合計(jì)94 579 6732 = 15. 110, 0. 01 < P <

5、; 0. 0252. 2生長(zhǎng)類(lèi)型不同的臨床生長(zhǎng)類(lèi)型對(duì)復(fù)發(fā)率有顯著性影響(表2) 。其中,以浸潤(rùn)型的復(fù)發(fā)率最高,其次是潰瘍型,復(fù)發(fā)率最低的是外生型。表2生長(zhǎng)類(lèi)型對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 2Influences of growth types to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率外生型24 225 249 9. 64%潰瘍型44 272 316 13. 92%浸潤(rùn)型26 82 108 24. 07%合計(jì)94 579 6732 = 13. 063, P < 0. 0052. 3T分期不同T分期的口腔鱗癌患者的復(fù)發(fā)率見(jiàn)表3,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后有顯著性差異,隨著T分期增高,復(fù)發(fā)率

6、有明顯增高的趨勢(shì)。2. 4區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后經(jīng)過(guò)常規(guī)HE染色證實(shí)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,復(fù)發(fā)率為20. 43% ,而HE染色未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,復(fù)發(fā)率為11. 50%。兩者經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,有明顯差異(表4) 。表3T分期對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 3Influences of T stages to recurrence ratesT分期復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率T1 8 113 121 7. 08%T2 16 199 215 7. 44%T3 18 87 105 17. 14%T4 52 180 232 22. 41%合計(jì)94 579 6732 = 27. 72, P < 0. 005表4有無(wú)

7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 4Influences of lymphonodusmetastasis to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38 150 186 20. 43%無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56 429 487 11. 50%合計(jì)94 579 6732 = 8. 524, P < 0. 0052. 5治療方式在本研究673 例患者中,采用的治療方式有單純手術(shù)、手術(shù)配合化療、手術(shù)配合放療、手術(shù)配合放療及化療。采用不同治療方式的患者經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5) 。表5治療方式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 5Influences of treatmentmode

8、s to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率手術(shù)44 266 310 14. 19%手術(shù)+化療32 189 221 14. 48%手術(shù)+放療12 82 94 12. 77%手術(shù)+放化療6 42 48 12. 50%合計(jì)94 579 6732 = 0. 26, 0. 95 < P < 0. 9752. 6病理分級(jí)WHO將口腔鱗癌分為3級(jí), I級(jí)為高分化, II級(jí)為中分化, III級(jí)為低分化。不同分化程度的口腔鱗癌,其生物學(xué)行為也不同。不同病理分級(jí)的口腔鱗癌的復(fù)發(fā)率有明顯差別,低分化的口腔鱗癌復(fù)發(fā)率明顯高于分化較好者,其差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6) 。2. 7下頜骨切

9、除方式在涉及到下頜骨的口腔鱗癌根治術(shù)中,下頜骨的處理方式有節(jié)段式切除( segmental resection, SR)和下頜骨邊緣性切除(marginal resection,MR,又叫箱狀切除) 2 種。表7顯示不同下頜骨切除方式的復(fù)發(fā)率,經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異。表6病理分級(jí)對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 6Influences of pathological grading to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率級(jí)34 330 364 9. 34%級(jí)42 205 247 17. 00%級(jí)18 44 62 29. 03%合計(jì)94 579 6732 = 20. 091, P

10、 < 0. 005表7下頜骨切除方式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 7 Influences of resection modes of mandible to recurrencerates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率MR 44 188 232 18. 97%SR 28 126 154 18. 18%合計(jì)72 314 3862 = 0. 038, 0. 75 < P < 0. 93討論影響口腔鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的臨床病理因素很多,通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)行回顧總結(jié),主要結(jié)論如下:3. 1病變部位與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本組資料中,術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低順序依次為頰>牙齦>舌>口底>腭>

11、唇。分析原因可能是:頰、舌及口底部血運(yùn)豐富,解剖間隙多;腫瘤通常面積較大,浸潤(rùn)深;頰、舌及口底部淋巴組織豐富,易于轉(zhuǎn)移;牙齦癌尤其是下牙齦癌一旦侵入齦頰溝,轉(zhuǎn)移率上升,硬腭及唇淋巴組織稀少,轉(zhuǎn)移率較低;此外,頰、舌及口底黏膜因咀嚼而不斷運(yùn)動(dòng),易促使癌腫的轉(zhuǎn)移,而硬腭相對(duì)固定,轉(zhuǎn)移率低。將上述研究結(jié)果運(yùn)用到實(shí)際工作中,對(duì)于口腔鱗癌,尤其是后頰、下牙齦、舌根及口底等部位的鱗癌,應(yīng)全面分析影響預(yù)后的各種因素,采用綜合療法,以便提高治愈率。3. 2生長(zhǎng)類(lèi)型與復(fù)發(fā)率的關(guān)系口腔鱗癌的生長(zhǎng)類(lèi)型參考Jakobbsson 1 和Yamamoto 2 等對(duì)頭頸部鱗癌浸潤(rùn)方式的研究成果分為外生型、潰瘍型及浸潤(rùn)型3

12、種。外生型鱗癌,深部浸潤(rùn)常不明顯,其邊界清楚,大小確定較精確,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低,手術(shù)切除徹底,復(fù)發(fā)率低。浸潤(rùn)型鱗癌,盡管面積不大,但邊界不清,腫瘤實(shí)際大小往往比術(shù)前所見(jiàn)要大,并常向深部浸潤(rùn),且浸潤(rùn)無(wú)一定規(guī)律,又無(wú)法精確測(cè)量,因而其安全邊界的概念不能按外生型鱗癌來(lái)處理。術(shù)者常常只注意表面安全邊界,而忽視了其深部的安全邊界,致切除深度不足,使腫瘤細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道即使為陰性手術(shù)切緣的頰癌患者,若癌腫生長(zhǎng)類(lèi)型為浸潤(rùn)型生長(zhǎng),術(shù)后仍易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 3 。3. 3T分期與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本組資料顯示,隨著T期的增大,復(fù)發(fā)率升高。有學(xué)者指出,用T分期來(lái)估計(jì)T1和T4期口腔鱗癌的預(yù)后時(shí),是很有價(jià)值的,但對(duì)T

13、2和T3就難以區(qū)分;而T3、T4和T1相比均有顯著性差異 4 。Condict等 5 研究認(rèn)為,癌腫表面最大直徑< 3 cm時(shí),預(yù)后良好; > 3cm則預(yù)后不良。隨著腫瘤的增大,頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率上升。Ramirez等 6 對(duì)170 例活動(dòng)性舌癌患者分析發(fā)現(xiàn)T3、T4患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于T1、T2患者。目前,癌腫的大小仍被臨床醫(yī)師廣泛用來(lái)作為反映腫瘤侵襲性的指標(biāo)。3. 4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率的關(guān)系王治平等 7 報(bào)道,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)被視為重要的預(yù)后指標(biāo),是臨床上對(duì)預(yù)后影響最大的因素。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看,無(wú)論原發(fā)灶的大小如何,只要術(shù)后頸淋巴結(jié)病理檢查有轉(zhuǎn)移,特別是多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床上要高度

14、懷疑其術(shù)后快速?gòu)?fù)發(fā)的可能性。病理淋巴結(jié)檢出率隨N分期的提高而顯著增高;從T角度分析,陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出多集中于T3和T4期鱗癌。因存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移灶及病檢技術(shù)等誤差,病理檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)有一定漏診率,但結(jié)果仍可提示: TNM臨床分期對(duì)判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助,臨床應(yīng)以N分期為主同時(shí)參考T分期; T3以上N0 期鱗癌有必要行選擇性頸淋巴清掃,N1期以上的口腔鱗癌應(yīng)作為根治性頸清掃的指征。部分僅單純切除原發(fā)灶的N0、N1期鱗癌,隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)舌、口底、下牙齦和頰癌的中后期淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率可達(dá)22. 4% ,以頰癌為首。提示以上4個(gè)部位的鱗癌應(yīng)考慮放寬頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證。3. 5病理分級(jí)與復(fù)發(fā)率的關(guān)系根據(jù)病理

15、形態(tài)進(jìn)行病理分級(jí),可表明腫瘤的惡性程度,為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù),但病理分級(jí)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),具有一定局限性。Osaki等 8 發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于低分化腫瘤。因此如腫瘤分化程度差,建議行選擇性頸清掃。Mohr等 9 研究則顯示,病理分級(jí)與預(yù)后無(wú)關(guān)。造成上述差異,可能由于病理學(xué)檢查有時(shí)未能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)。如在同一標(biāo)本的不同部位進(jìn)行取材,得出的病理分級(jí)可能就不一致。因此病理分級(jí)與復(fù)發(fā)、預(yù)后的關(guān)系有待于進(jìn)一步的研究。3. 6治療方式與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本研究各組資料對(duì)比反映出治療方式與復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明手術(shù)治療局部腫瘤的徹底性是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。綜合治療的病例系晚期或切除邊緣陽(yáng)性病

16、例。綜合治療組與單純手術(shù)組比較復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這并不反映綜合治療方法本身的優(yōu)劣,僅說(shuō)明如切除不全或有種植發(fā)生時(shí),綜合治療并不能完全控制復(fù)發(fā)。3. 7頜骨切除方式與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本研究說(shuō)明在排除口腔鱗癌原發(fā)灶與頜骨直接黏連的情況下,頜骨箱狀切除同樣能獲得較好的局控率。有學(xué)者報(bào)道頜骨箱狀切除和節(jié)段切除組間的術(shù)后局控率相似,術(shù)后復(fù)發(fā)主要來(lái)自軟組織而不是骨組織。因此,術(shù)中注意原發(fā)灶與鄰近軟組織的處理對(duì)防止術(shù)后復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。臨床上,在沒(méi)有獲取下頜骨受侵犯之臨床證據(jù)或影像學(xué)表現(xiàn)情況下,采用下頜骨箱狀切除是安全可靠的。參考文獻(xiàn) 1 Jakobsson PA, Eneroth CM, Killander

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