護理記錄單的書寫

1、護理記錄單的書寫書寫要求 護理文書是病歷資料的組成部分，是 對患兒住院期間病情觀察和護理過 程的客觀記錄，護理人員必須按一下 要求書寫。1、書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料 有機結(jié)合相互統(tǒng)一。避免重復(fù)和 矛盾。2、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、 準(zhǔn)確、及時、規(guī)范3、護理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水。4、護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用 的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。5、文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點正確。6、護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字 時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保 留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不得

2、采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。7、按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，需簽名的 記錄必須簽全名。8、實習(xí)、進修及使用期護理人員書 寫的護理記錄，應(yīng)當(dāng)持有合法執(zhí)業(yè)證書的帶教護士審閱、修改并 簽名。9、護士長有審查修改本科護士書寫護理記錄的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng) 在原紀(jì)錄劃雙橫線，并在其上方注明修改內(nèi)容、日期，修改人員 簽名，要保持原紀(jì)錄清楚、 可辨，10、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補 記。11、護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。12、電子版的護理文書，按系統(tǒng)打印出的格式應(yīng)用，有電子簽名的記 錄需手寫簽名后方可生

3、效。 護理記錄單 適用范圍：所有患兒入院后填寫 記錄內(nèi)容與填寫要求： 1， 護理等級：根據(jù)醫(yī)囑分為特護、一級、二級、三級。2， 瞳孔、意識：根據(jù)患兒實際意識狀態(tài)選擇相應(yīng)符號填寫（詳見護 理記錄單備注欄） ，意識喪失、 使用鎮(zhèn)定藥物的患者“意識”欄 內(nèi)不做標(biāo)識，在“病情觀察及措 施”欄內(nèi)具體描述。3， 體溫、箱溫、脈搏、呼吸、血壓：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（37C在體溫單上不顯示）。4， 血氧飽和度：填寫實際監(jiān)測的數(shù) 值。5， 吸氧、呼吸機的使用：可根據(jù)實 際情況在“病情觀察及措施”詳 細(xì)的記錄吸氧方式如：鼻導(dǎo)管吸 氧、面罩吸氧、有創(chuàng)呼吸機輔助 呼吸或者無創(chuàng)呼吸機輔助

4、呼吸， 直到醫(yī)囑停止。出入量入量：項目包括：名稱、量、途徑。 名稱主要是填寫各種液體及藥物、各 種食物、飲料以及營養(yǎng)液等。途徑：填寫靜滴、 靜推、泵入、壺入、 肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、口入、胃管注入、 氣管肌注。如藥物需要控制輸液速度 或為泵入，在“病情觀察及措施 ” 欄 內(nèi)記錄具體滴數(shù)或泵入速度，單位分 別為滴 / 分、 ml/h 。 出量包括的項目名稱、量及顏色性 狀。名稱主要是填寫尿、 便、嘔吐物、 引流液、胃腸減壓、抽出液體。需要 時寫明顏色性狀?；颊哂懈鞣N引流管 時，可直接在出量欄內(nèi)記錄引流液的 名稱、量及顏色形狀，病情觀察及措 施欄內(nèi)不再重復(fù)描述。 液體出量應(yīng)于晚 19:00 做 12

5、小時小 結(jié)，至次日晨 07:00做 24 小時總結(jié)。如是新入院或是手術(shù)后的病人，三小 時之內(nèi)不做十二小時小結(jié)或總結(jié)，按 實時做出入量小結(jié)/和總結(jié)。一級護 理的患兒不做24小時總結(jié)和12小時 小結(jié)。皮膚情況完好用 表示如果有壓瘡，出血點、 破損、水腫等情況下在病情觀察及措 施內(nèi)詳細(xì)的記錄破損、壓瘡等部位、 范圍、深度以及采取的護理措施。 管路的護理：填寫的管路名稱包括： 尿管、胃管、胸腔閉式引流管、picc、 留置針等。在病情觀察及措施詳細(xì)的 記錄是否通暢在位特別護理記錄單書寫 2：一級護理記錄單書寫 3：搶救護理記錄單書寫 4：死亡護理記錄單書寫 特別護理記錄單 1：生命體征 2：基礎(chǔ)護理 3

6、：奶量 4：尿、便 5：病情變化 6：藥 口服、輸液、血 7：十二小時小結(jié)、 、二十四小時總結(jié) （新入院患兒護理記錄單的書寫、 出院患兒 護理記錄單的書寫） 1：生命體征心率（ 135-145次/ 分） 、血壓、血氧飽和度 （90 %-95%為預(yù)防氧療副作用及并發(fā)癥， 臨 床上檢測血氧飽和度在88%-93%之間為宜不超過 95%）、皮膚顏色、呼吸頻率（ 35-45 次/ 分）血糖 2：奶量 補充遺囑轉(zhuǎn)或膳食單 3：尿、便 查看大便次數(shù) （寶寶三天沒有大便報告醫(yī)生 4：病情變化 接班 交班 血糖 特殊病情變化 1：接班：患兒心電監(jiān)護儀呈竇性心率，四肢暖，哭聲響，左上肢留置針固定完好，液 體暢。 2：交班：患兒日間（晚間、夜間） 。3 ： 血 糖 正 常 值 ： 大 于 2mmol/L 小 于 7.6mmol/L （生命體征血糖要與病情變化的 一致記得查醫(yī)囑） 輸血患兒要在病情變化里描述 （記錄輸血類 型、量、注意皮膚顏色不能寫紅潤）生命體 征也要體現(xiàn)出來，輸血完畢后要有錄（血保 留 24 小時） 新入院患兒護理記錄單的書寫 注