定點零售藥店變更申請表

1、定點零售藥店變更申請表機構(gòu)名稱及編號變更項目變更后信息1、名稱2、地址變3、法人代表更4、經(jīng)營范圍內(nèi)5、經(jīng)營性質(zhì)容6、開戶銀行及戶名7、銀行賬號8、其他申請人：申請時間：聯(lián)系電話：填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容詳細(xì)真實。二、零售藥店向市醫(yī)療保險管理局提交本申請書時，變更地址的附以下材料：1、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和營業(yè)執(zhí)照的副本復(fù)印件；2、宜昌市醫(yī)療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表自評分表；3、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；4、 營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料（租用場所經(jīng)營的，提供租房合同復(fù)印件）；5、藥店經(jīng)營品種及價格清單；三、變更名稱及法

2、人的，提供藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和營業(yè) 執(zhí)照的副本復(fù)印件；四、變更其他基本信息的，提供對應(yīng)的資料，如變更銀行賬戶的提供銀行印鑒表。五、以上復(fù)印材料均需加蓋公章。宜昌市醫(yī)療保險定點零售藥店評定項目及量化評分表序號量化評定項目及標(biāo)準(zhǔn)滿分分 值評分方式自評分1藥店內(nèi)擺放有無醫(yī)保支付范圍 外的商品（擺放有嬰幼兒奶粉提 供食品流通許可證）30現(xiàn)場查看店內(nèi)擺放的商品是否符合 醫(yī)保支付范圍，有不符合的不得分 （擺放嬰幼兒配方奶粉不能提供食 品流通許可證的不得分）2是否按照證照載明的注冊地址、 經(jīng)營方式和范圍經(jīng)營藥品。10現(xiàn)場查看藥店實際地址、經(jīng)營方式、 范圍是否與藥品許可證上注冊的一

3、致，有任何一項不一致的不得分3藥店銷售的藥品種類數(shù)占總商 品的比例10查看藥店提供的經(jīng)營品種的清單， 藥品不低于70%的，得10分，低于70%且不低于50%的得5分，低于50%的不得分4藥店對可支付范圍的商品購進(jìn)（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗收、 銷售等環(huán)節(jié)是否實行計算機實 時管理，有無 進(jìn)、銷、存”臺賬， 賬冊是否清楚，帳物是否相符10現(xiàn)場查看，實行計算機管理有進(jìn)、銷、存”臺賬且賬冊清楚，帳物相符 的，得10分，有臺賬但賬冊不清楚， 帳物不相符的得5分5營業(yè)用房情況10看房產(chǎn)證明材料或租房合同復(fù)印 件，有房產(chǎn)證明或租房剩余有效期 在2年以上的得10分，在2年以下 1年以上的得5分，1年以下的不得 分6營業(yè)時間有無執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè) 藥師在崗，能否提供配藥服務(wù)5現(xiàn)場查看，有藥師在崗并能提供配 藥服務(wù)的得5分7銷售的商品是否擺放整齊， 明碼 標(biāo)價5現(xiàn)場查看，商品無明碼標(biāo)價的不得 分8能否提供購藥明細(xì)10現(xiàn)場查看，打印出購藥明細(xì)的得10分9從遞交申請資料之日起計算近 1