完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用

1、    作者：劉榮 胡明根 趙向前 董家鴻 黃志強(qiáng)【摘要】  目的 介紹完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)要點，初步探討其臨床應(yīng)用價值。方法 2002年6月至2005年12月，11例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)中經(jīng)左肝管殘端置入膽道鏡探查膽總管及右肝管，根據(jù)結(jié)果行取石、膽道沖洗治療，術(shù)后封閉左肝管殘端。結(jié)果 11例均成功行完全腹腔鏡肝切除術(shù)，其中左外葉切除術(shù)6例(聯(lián)合膽囊切除3例)，左半肝切除術(shù)5例(聯(lián)合膽囊切除1例)。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡行單純膽道沖洗5例，膽總管取石3例，右肝管取石2例，1例因探查發(fā)現(xiàn)

2、右肝管開口狹窄而中轉(zhuǎn)行膽管成形術(shù)。手術(shù)時間(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml，其中膽道鏡探查時間(42.3±12.1)min。術(shù)后住院時間(4.6±1.6)d。術(shù)后隨訪(22.5±11.6)個月，優(yōu)9例，良2例。結(jié)論 腹腔鏡下順行膽道鏡可以不放置T管，從而縮短恢復(fù)時間，減輕患者痛苦，是一項安全、可行的技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡肝切除； 肝內(nèi)膽管結(jié)石； 膽道鏡檢查    【Abstract】  Objective  To introd

3、uce the technique and discuss the values of grade choledochoscopy during total laparoscopic liver resections. Methods  From June 2002 to December 2005, 11 cases of hepatolithiasis in the left intrahepatic duct underwent total laparoscopic liver resections in our department. After left hepa

4、tectomy, videoassisted choledochoscopy was placed through the left hepatic duct to explore the common bile duct and the right hepatic duct in order to remove the stones. The stump of the left hepatic duct was sealed post operation. Results  The operation was successfully done in all 11 cas

5、es including 6 cases (combined with cholecystectomy in 3 cases) treated with left lateral lobetectomy and 5 (combined with cholecystectomy in 1 case) treated with left hemihepatectomy. The choledochoscopy was used to wash bile duct in 5 cases and remove stones in 5 including 3 with common bile duct

6、stones and 2 with right hepatic duct stones. One case converted to bile duct plasty after a stricture was found at the origination of the right hepatic duct. The mean operation time was (201.4±57.5) minutes (105255 minutes) and the mean intraoperative blood loss (136.4±68.6) ml (50250 ml).

7、 Thereinto, the mean time of choledochoscopy was (42.3±12.1) minutes (2560 minutes). The postoperative hospital stay was (4.6±1.6) days (38 days). The followup for (22.5±11.6) months showed that the result was excellent in 9 cases and good in 2. Conclusions  Grade choledocho

8、scopy through left hepatic bile duct during laparoscopic hepatectomy is a safe and feasible method for hepatolithiasis in the left intrahepatic duct, for it can avoid placement of Ttube, shorten recovery time and alleviate the pain of the cases.    【Key words】  Laparoscopic hepat

9、ectomy;  Hepatolithiasis;  Choledochoscopy    肝膽管結(jié)石是我國常見的疾病。對病變肝段實施規(guī)則性肝切除術(shù)是最有效的治療手段。近年來，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用到外科的各個領(lǐng)域。腹腔鏡肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石的重要手段。2002年6月至2005年12月，我們對11例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者施行了腹腔鏡左肝切除術(shù)， 并在術(shù)中經(jīng)左肝管殘端置入膽道鏡行膽總管和右肝管探查取石?，F(xiàn)報道如下。1  資料和方法    1.1  病例資料 

10、60; 本組11例，其中男3例，女8例；年齡(49.6±9.4)歲。病程211年。臨床癥狀包括單純腹痛4例(4/11，36%)，腹痛伴反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱5例(5/11，45%)，腹痛、發(fā)熱、黃疸1例(1/11，9%)，查體發(fā)現(xiàn)1例(1/11，9%)。均經(jīng)體檢、B超、CT 或 MRCP 等診斷為左肝內(nèi)膽管結(jié)石， 其中合并膽囊結(jié)石4例，膽總管結(jié)石3例，2例在右肝管開口附近內(nèi)有數(shù)枚小結(jié)石(表1)。全組均無手術(shù)史。    1.2  手術(shù)器械    一般器械包括30°腹腔鏡鏡頭及基本器械。特殊器械包括腹腔鏡超聲探頭、肝臟牽開器、

11、超聲刀(ultrasonic dissection)、無血解剖刀(TissueLink Floating Ball)、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)(Ligasure Vessel Sealing System，Ligasure)、內(nèi)鏡直線切割閉合器(Endo GIA)、連發(fā)鈦夾、一次性取物袋、組織膠、止血紗布、電子膽道鏡及監(jiān)視器等。    1.3  手術(shù)方法    (1)麻醉及體位采用氣管插管全身麻醉：常規(guī)于雙下肢打上彈力繃帶以防止術(shù)中和術(shù)后下肢靜脈血栓的形成。術(shù)中常規(guī)檢查動脈血?dú)猓?根據(jù)結(jié)果調(diào)整麻醉氧流量。若預(yù)計手術(shù)較大， 應(yīng)監(jiān)測動脈血壓?；?/p>

12、者平臥， 術(shù)者立于左上側(cè)， 持鏡者位于左下側(cè)， 助手位于右側(cè)。膽道鏡操作者位于左頭側(cè)。腹腔鏡監(jiān)視器位于患者右頭側(cè)， 膽道鏡監(jiān)視器位于患者右足側(cè)。    (2)Trocar放置及操作空間建立。    (3)腹腔鏡肝切除主要步驟：超聲探查肝臟；游離肝臟根據(jù)超聲探查結(jié)果預(yù)定切除范圍，劃出預(yù)切線；解剖第一肝門(左半肝切除)或左外葉肝蒂(左外葉切除)，控制入肝血流；解剖第二肝門，預(yù)阻斷左肝靜脈；聯(lián)合應(yīng)用超聲刀、無血解剖刀、Ligasure、Endo GIA等器械切斷肝臟。注意尋找和標(biāo)記左肝管殘端。    (4)膽道鏡操作：打開左肝管殘端，縫合兩

13、針以作牽引，自左上腹穿刺孔中置入電子膽道鏡，在腹腔鏡的協(xié)助下，將膽道鏡置入左肝管(圖1)，沖洗左肝管內(nèi)殘存結(jié)石，推進(jìn)鏡身，依次探查肝總管、右肝管、尾葉膽管、膽總管(注意觀察十二指腸乳頭括約肌功能)，應(yīng)用取石籃、取石網(wǎng)取石(圖2)。反復(fù)沖洗膽道，確認(rèn)無結(jié)石殘留后退出鏡頭。    (5)左肝管殘端的處理：鈦夾雙重夾閉或縫扎后，以生物蛋白膠封閉。創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，必要時以止血紗布覆蓋，再以生物蛋白膠封閉(圖3)。    (6)標(biāo)本處理：將切除的肝臟及結(jié)石裝入一次性取物袋中，自左上腹擴(kuò)大的穿刺孔(約為標(biāo)本直徑的1/2)取出。    (7)引流

14、管放置：在肝臟斷面下方及文氏孔各放置一根粗乳膠引流管，分別自左、右上腹穿刺孔引出。表1  11例肝膽管結(jié)石患者的一般資料及手術(shù)情況間(d)女38左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除23050303男60左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除255150455男47左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除19580353女52左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除145100504女a(chǎn)50左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、右肝管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除320250608女64左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除16012045

15、6女49左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除220200506女34左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、右肝管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除215220603男61左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除105180254女48左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除185100355女43左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除18550304    2  結(jié)果    11例均在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，其中左外葉切除術(shù)6例(聯(lián)合膽囊切除3例)，左半肝切除術(shù)5例(聯(lián)合膽囊切除1例)。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡行單純膽道沖洗5例，膽總管取石3例，右肝管取石2例，另1例因探查

16、發(fā)現(xiàn)右肝管開口狹窄而中轉(zhuǎn)行膽管成形術(shù)。手術(shù)時間(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml，其中膽道鏡探查時間(42.3±12.1)min。    病理提示左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝臟萎縮10例，合并肝臟膽管細(xì)胞癌1例。術(shù)后1 d即拔除尿管及胃管，給予流質(zhì)飲食。13 d常規(guī)復(fù)查B超，未提示肝臟及膽管殘留結(jié)石。25 d拔除腹腔引流管，未發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間為(4.6±1.6)d。    隨訪(22.5±11.6)個月，11例按黃志強(qiáng)1標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，膽道癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作

17、和勞動，體重增加；良2例，術(shù)后初期有明顯癥狀發(fā)作，可用藥物治愈。全組均經(jīng)B超或CT檢查無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。    3  討論    3.1  肝膽管結(jié)石的治療策略    肝膽管結(jié)石是分布于肝內(nèi)膽管樹的節(jié)段性病變。規(guī)則性肝葉切除術(shù)是確保肝膽管結(jié)石治愈，減少結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的最有效手段2。傳統(tǒng)的治療方法是開腹規(guī)則性肝切除術(shù)，如果合并肝外膽管結(jié)石，則行膽道探查取石、T管引流術(shù)。近年來各種內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為肝膽管結(jié)石尤其是左肝膽管結(jié)石的治療提供了新的方向。    隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和設(shè)備

18、的不斷改進(jìn)，腹腔鏡肝臟外科有了很大的發(fā)展。由于左半肝體積較小、解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，國內(nèi)已有多家醫(yī)院陸續(xù)開展了腹腔鏡左外葉切除甚至左半肝切除術(shù)3-5。左肝結(jié)石在肝膽管結(jié)石中最為常見，且常合并肝纖維化，呈明顯萎縮，因而是腹腔鏡肝切除的良好適應(yīng)證6。    一些左肝膽管結(jié)石常常合并繼發(fā)性右肝管結(jié)石或肝外膽管結(jié)石，對于這類病例，單純的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)處理則比較困難。秦明放等7對膽石癥的治療提出的多鏡聯(lián)合治療方案中，對此類病例可采用“三鏡方案”，即：術(shù)前內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，腹腔鏡膽

19、囊切除、肝切除，腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡探查。該方案在一定程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，縮斷了恢復(fù)時間，但仍有一些不足：ERCP需要切開十二指腸乳頭括約肌，破壞了膽道天然的完整性，有發(fā)生腸液返流、膽道感染的可能；其本身是一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；術(shù)中膽總管切開探查操作復(fù)雜，有膽道損傷的風(fēng)險；術(shù)后需要放置T管至少2周，增加了患者的痛苦，并有導(dǎo)致膽漏、逆行感染、膽道狹窄的可能性。    3.2  術(shù)中經(jīng)左肝管順行膽道鏡的優(yōu)點    我們在腹腔鏡左肝切除的術(shù)中，利用左肝管徑路置入電子膽道鏡作膽總管探查取石。因其入鏡方向與膽汁引流

20、方向相同，與ERCP方向相反，故稱之為順行膽道鏡。該方案的優(yōu)點有：(1)既清除了肝內(nèi)病灶，又解決了右肝管、膽囊、膽總管的繼發(fā)結(jié)石，簡化了此類患者的治療程序。(2)由于膽道鏡進(jìn)入膽總管和右肝管的行程不成銳角，操作方便，盲區(qū)少，可以在膽道鏡直視下全面探查肝門部膽管，防止遺漏重要病變(如狹窄、尾葉結(jié)石等)。本組有1例患者發(fā)現(xiàn)右肝管開口處狹窄而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。(3)不切開十二指腸乳頭括約肌，可以避免發(fā)生ERCP相關(guān)的并發(fā)癥。(4)不切開膽道，可以避免膽道損傷。(5)不放置T管，極大地縮短了術(shù)后恢復(fù)時間。本組患者術(shù)后住院時間僅為(4.6±1.6)d。(6)使部分需要開腹治療的患者得以在腹腔鏡下治療，提高了微創(chuàng)技術(shù)的使用率。    3.3  術(shù)中經(jīng)左肝管順行膽道鏡的病例選擇    應(yīng)用該方法治療的病例術(shù)前應(yīng)經(jīng)過影像學(xué)檢查，同時符合腹腔鏡肝切除和經(jīng)左肝管順行膽道鏡檢查的條件：(1)左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝管開口無明顯狹窄。(2)合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、右肝管局限性結(jié)石中的一項或多項。(3)膽總管下段通暢。    當(dāng)然，該方