《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》換發(fā)申請(qǐng)表分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。 受理編號(hào)：吉 （ ） 號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證換發(fā)申請(qǐng)表（藥品零售連鎖企業(yè)、藥品零售企業(yè)） 企業(yè)名稱(chēng) ： 德惠市二分店（蓋章） 填報(bào)日期： 2015年 月日 XXX人： 富 XXX電話： 0431-872長(zhǎng)春市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說(shuō) 明一、本表由持證企業(yè)填報(bào)，非法人分支機(jī)構(gòu)由其上級(jí)法人企業(yè)申請(qǐng)?zhí)顖?bào)并蓋章。二、申請(qǐng)單位填寫(xiě)封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。三、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。四、人員明細(xì)填寫(xiě)不下可另加附頁(yè)。五、申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。表1：換 證 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱(chēng)隸屬單位注冊(cè)XXX

2、倉(cāng)庫(kù)XXX（零售填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)面積） 經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人 職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)及學(xué)歷 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)及學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師及技術(shù)職稱(chēng) 聯(lián) 系 人電話郵政編碼130300人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)2執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師0000000企業(yè)負(fù)責(zé)人員、藥師以上人員明細(xì)姓名職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷是否執(zhí)業(yè)藥師身份證號(hào)碼 倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總建筑面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷庫(kù)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）干濕度計(jì)配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷(xiāo)售記錄用出庫(kù)復(fù)核

3、用表2：現(xiàn)場(chǎng)檢查情況市局或縣（市）區(qū)局意見(jiàn)是否建議對(duì)該企業(yè)（零售、連鎖）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查 是 否 年 月 日檢查人員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目陪同檢查人員所在單位姓名職務(wù)檢查情況及結(jié)論檢查組簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見(jiàn)發(fā)證部門(mén)審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見(jiàn) 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見(jiàn) 審 批： 年 月 日（公章）核準(zhǔn)許可事項(xiàng)的內(nèi) 容企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)XXX倉(cāng)庫(kù)XXX（零售填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)面積）企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人）企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位: 德惠市* 填表日期: 2010年 * 月 *日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技