醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)項(xiàng)目表

1、第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)量督查項(xiàng)目表醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)管理：1、核心制度；2、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門檢查3、臨床技術(shù)操作規(guī)范與臨床診療指南4、崗位職責(zé)5、三基培訓(xùn)及考核6、醫(yī)療不良事件報(bào)告7、患者安全目標(biāo)（查對(duì)制度、身份識(shí)別，特殊情況下的有效溝通，手術(shù)安全核查，手 衛(wèi)生，特殊藥品管理，臨床“危急值”，患者跌倒及墜床，壓瘡，醫(yī)療不良事件，患 者參與醫(yī)療安全）8、違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)9、新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤10、手術(shù)、介入、麻醉等“分級(jí)管理”“準(zhǔn)入制度”及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作管理住院管理11、病情評(píng)估12、有創(chuàng)操作知情告知、根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療（病歷記錄）13、大型設(shè)備陽(yáng)性率分析14、抗菌藥物的規(guī)范性使用

2、15、診療方案適宜性（醫(yī)囑、處方）、是否有上級(jí)醫(yī)師審核16、會(huì)診制度17、出院指導(dǎo)及隨訪18、科室質(zhì)量與安全小組開展工作情況（外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作為重點(diǎn)）19、病歷書寫、運(yùn)行病歷、科室病歷質(zhì)控20、住院超30天患者管理手術(shù)管理21、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理22、手術(shù)全過程病歷書寫（術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意、重大 手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施）23、急診手術(shù)管理措施（及時(shí)與安全）24、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用25、手術(shù)離體組織病檢26、“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)控麻醉管理27、麻醉前評(píng)估、術(shù)前討論、知情同意書2&變更麻醉29、麻醉全過程記錄、手術(shù)安全核查

3、30、麻醉意外31、麻醉效果自評(píng)（科室）32、全麻復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)及處理33、術(shù)后鎮(zhèn)痛34、術(shù)中用血檢驗(yàn)管理35、檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告及時(shí)性、臨床對(duì)急診檢驗(yàn)滿意度36、儀器、試劑（儀器使用、保養(yǎng)、維修，試劑有效期）37、新項(xiàng)目開展追蹤、3344444444影像管理4849、50、51、52、53、54、55、病理管理56、57、5859、60、61、62、63、64、65、66、67、68病歷管理69、70、71、72、73、74、75、76、安全管理（水電氣及化學(xué)危險(xiǎn)品） 工作流程及交叉污染個(gè)人防護(hù)消毒用品監(jiān)測(cè)、廢棄物處理 培訓(xùn)、考核、上崗、授權(quán) 質(zhì)控（室內(nèi)、室間） 報(bào)告雙簽字、審核及發(fā)放 報(bào)告格式書寫 與臨床溝通標(biāo)本采集及運(yùn)輸 影像編碼急救預(yù)案（包括藥品、器械）儀器使用、維修、保養(yǎng)影像圖像質(zhì)量報(bào)告書寫規(guī)范、報(bào)告審核及流程、報(bào)告發(fā)放及時(shí)性 診斷準(zhǔn)確性重點(diǎn)病例隨訪與反饋、與臨床聯(lián)合讀片 放射安全防護(hù) 病檢人員繼續(xù)教育、質(zhì)量與安全培訓(xùn)環(huán)境監(jiān)測(cè)、廢棄物處理及易燃、劇毒化學(xué)品登記管理常規(guī)診療準(zhǔn)確性（重點(diǎn)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量） 疑難病例會(huì)診報(bào)告格式、審核、簽字、發(fā)放登記 臨床溝通及臨床對(duì)病理的滿意度 科內(nèi)質(zhì)量與安全管理室內(nèi)質(zhì)控病檢申請(qǐng)單書寫及保管標(biāo)本交接記錄剩余標(biāo)本及蠟塊的管理切片的優(yōu)良率儀器、試劑及耗材管理 病案培訓(xùn)門診、急診、住院病歷的書寫 病人基本信息保存 病歷三級(jí)醫(yī)