相關(guān)專業(yè)服務(wù)評(píng)估調(diào)查表

1、相關(guān)專業(yè)服務(wù)評(píng)估調(diào)查表班級(jí) 學(xué)生姓名 親愛(ài)的家長(zhǎng)您好：為落實(shí)個(gè)別化教育計(jì)畫(huà)之精神，擬由相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估貴弟子能力現(xiàn)況，為使評(píng)估結(jié)果更為完整，請(qǐng)家長(zhǎng)幫忙填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，請(qǐng)於9月16日前繳至各班導(dǎo)師處，謝謝。一、在物理治療需要的協(xié)助：需要或正在使用行動(dòng)輔具或擺位輔具【如助行器、輪椅、站立架、矯正鞋或背架】走路有困難或走路度慢【如不會(huì)走、只能走幾步、常跌倒或碰撞、走路速度跟不上同學(xué)】自行上下樓梯或走高低不平的路有困難姿勢(shì)不良【如兩側(cè)肩膀不等高、脊柱側(cè)彎、歪頭、駝背、×型腿、行腿、長(zhǎng)短腳平衡力明顯比同學(xué)差【如無(wú)法單腳站、蹲著玩遊戲或不會(huì)走平衡木】生活自理時(shí)有動(dòng)作上的問(wèn)題基本的粗動(dòng)作發(fā)展不良【如

2、無(wú)法翻身、坐、站、走】其他： 問(wèn)題與困擾： 目前最希望訓(xùn)練的目標(biāo)： 不需要此項(xiàng)協(xié)助二、在職能治療需要的協(xié)助： 日常生活自理（如穿衣褲鞋襪、吃飯、喝水、梳洗等） 需要日常生活輔具 不喜歡被碰觸，討厭刷牙、洗臉、洗澡或剪指甲等 精細(xì)動(dòng)作差（如剪刀的使用、扣扣子等） 動(dòng)作協(xié)調(diào)差（走、跑、跳不好，平衡感差、怕高、不敢盪鞦韆、溜滑梯等） 眼睛和手配合差（丟接球、踢球、穿主等活動(dòng)有困難） 其他： 問(wèn)題與困擾： 目前最希望訓(xùn)練的目標(biāo)： 不需要此項(xiàng)協(xié)助三、在臨床心理需要的協(xié)助： 兒童心智科 / 精神科用藥諮詢 異常行為或異常情緒診斷鑑定 兒童心智科 / 精神科醫(yī)療轉(zhuǎn)介 智能檢測(cè) 其他 _ 不需要此項(xiàng)協(xié)助四、在

3、社會(huì)工作方面的建議：1.您覺(jué)得 貴子弟是否具備就業(yè)的能力： £有 £無(wú) 2.您覺(jué)得 貴子弟可能的興趣或?qū)ｉL(zhǎng)：£農(nóng)業(yè)類農(nóng)園藝£家事類£烘焙 £餐飲服務(wù) £美容美髮£工業(yè)類£裝配工 £陶藝£服務(wù)類£廚務(wù) £清潔 £實(shí)習(xí)旅館 £超商服務(wù)£洗車£其他_3.您對(duì) 貴子弟未來(lái)的期待： £就業(yè) £庇護(hù)訓(xùn)練中心 £教養(yǎng)機(jī)構(gòu) £在家協(xié)助 £家人照顧£無(wú)意見(jiàn) £其他_五、其他：

4、 家長(zhǎng)簽名 輔導(dǎo)室復(fù)健組敬啟國(guó)立林口啟智學(xué)校學(xué)生動(dòng)作能力問(wèn)題問(wèn)卷（老師）親愛(ài)的老師您好 ：物理治療希望您能針對(duì)最困擾您的學(xué)生動(dòng)作問(wèn)題寫(xiě)於本問(wèn)卷，讓我們能針對(duì)問(wèn)題提供最適切的訓(xùn)練服務(wù)；在您填寫(xiě)完之後我們將會(huì)針對(duì)問(wèn)題評(píng)估學(xué)生及提出評(píng)估建議及服務(wù)。若有任何問(wèn)題在學(xué)期中您也可以隨時(shí)填寫(xiě)本問(wèn)卷我們會(huì)盡快給您回答，提供服務(wù)。期待您的回應(yīng)。本班目前尚無(wú)需轉(zhuǎn)介 班級(jí)： 填寫(xiě)者： 日期： 需轉(zhuǎn)介 請(qǐng)以勾選的方法告訴我們學(xué)生的狀況，並可簡(jiǎn)訴於後班級(jí)： 學(xué)生姓名： 填寫(xiě)者： 日期： 1.基本的粗動(dòng)作發(fā)展不良【如無(wú)法翻身、坐、站、走】狀況簡(jiǎn)訴： 2.需要或正在使用行動(dòng)輔具或擺位輔具【如助行器、輪椅、站立架矯正鞋或背架

5、】狀況簡(jiǎn)訴： 3.走路有困難或走路度慢【如不會(huì)走、只能走幾步、常跌倒或碰撞、走路速度跟不上同學(xué)】狀況簡(jiǎn)訴： 4.自行上下樓梯或走高低不平的路有困難】 狀況簡(jiǎn)訴： 5.姿勢(shì)不良【如兩側(cè)肩膀不等高、脊柱側(cè)彎、歪頭、駝背、×型腿、行腿、長(zhǎng)短腳】狀況簡(jiǎn)訴： 6.平衡力明顯比同學(xué)差【如無(wú)法單腳站、蹲著玩遊戲或不會(huì)走平衡木】狀況簡(jiǎn)訴： 7.因粗大動(dòng)作上的問(wèn)題而影響生活自理或照顧者處理的狀況簡(jiǎn)訴： 問(wèn)題與困擾. 目前最希望訓(xùn)練的目標(biāo)1. 2. 另外物理治療亦提供諮詢服務(wù)，若您有任何物理治療上的問(wèn)題也歡迎一併寫(xiě)於下，我們將盡快回覆。 輔導(dǎo)室物理治療敬啟國(guó)立林口啟智學(xué)校物理治療評(píng)估表姓名： 評(píng)估日期：

6、 評(píng)估者： 一 肌肉張力： 浮動(dòng) 是 不是頸部及軀幹 正常 高張 低張 上肢 正常 高張 低張 下肢 正常 高張 低張二 骨骼構(gòu)造： 正常 上肢 肩膀半脫位 肘彎屈攣縮 腕彎曲攣縮尺側(cè)彎 下肢 臗脫臼或半脫位 膝內(nèi)翻外翻 踝足內(nèi)翻足外翻 脊柱 側(cè)彎 S C型 向左右 度 三 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度： 髖關(guān)節(jié) 正常 受限 方向： 膝 正常 受限 方向： 踝 正常 受限 方向： 肩 正常 受限 方向： 肘 正常 受限 方向： 腕 正常 受限 方向： 四 姿勢(shì)控制及轉(zhuǎn)位與位移能力：頭部控制 翻身維持坐姿 躺 坐肚子貼地爬 維持四足跪坐 四足跪 趴 四足跪肚子離地爬 四足跪跪 坐椅子站 維持站姿跪站 前行 五

7、 輔具評(píng)估：目前擁有的輔具：擺位輔具： 移行輔具： 合適 需更換： 需調(diào)整： 其他建議： 六 進(jìn)階粗動(dòng)作能力 跨越地面障礙物 跑步 上下樓梯 原地跳 雙腳跳前 跳後 單腳站 單腳站 的物理治療建議表 治療師 主要問(wèn)題項(xiàng)目 ： 沒(méi)有動(dòng)作或肢體上的問(wèn)題1.基本的粗動(dòng)作發(fā)展不良【如無(wú)法翻身、坐、站、走】2.需要或正在使用行動(dòng)輔具或擺位輔具【如助行器、輪椅、站立架、矯正鞋或背架】 3.走路有困難或走路度慢【如不會(huì)走、只能走幾步、常跌倒或碰撞、走 路速度跟不上同學(xué)】 4.自行上下樓梯或走高低不平的路有困難 5.姿勢(shì)不良【如兩側(cè)肩膀不等高、脊柱側(cè)彎、歪頭、駝背、×型腿、行腿、長(zhǎng)短腳或關(guān)節(jié)活動(dòng)度有

8、問(wèn)題 6.平衡力明顯比同學(xué)差【如無(wú)法單腳站、蹲著玩遊戲或不會(huì)走平衡木】 7.生活自理時(shí)有動(dòng)作上的問(wèn)題 8.因照顧原因或智力較差所引起的次發(fā)性動(dòng)作不良建議訓(xùn)練方式：目前暫不需物理治療寫(xiě)建議單請(qǐng)老師在班上協(xié)同諮詢寫(xiě)建議單請(qǐng)母親協(xié)同轉(zhuǎn)診給醫(yī)師因應(yīng)學(xué)生狀況治療師先行抽離式訓(xùn)練再回歸班上物理治療評(píng)估及建議目前表現(xiàn)訓(xùn)練目標(biāo)建議策略及活動(dòng)總結(jié)： 國(guó)立林口啟智學(xué)校協(xié)同教學(xué)紀(jì)錄 何 日期訓(xùn)練目標(biāo)協(xié)同教學(xué)紀(jì)錄 協(xié)同者941011行走耐力每天通常要走樓上樓下來(lái)違約兩趟用了約30分鐘左右的時(shí)間觀察備註941011膝蓋行走時(shí)伸直角度1趴姿下拉膝蓋伸直的角度，以副木架住膝關(guān)節(jié)，上押5公斤沙包拉筋約20分鐘2爬樓梯約6層約

9、20分鐘時(shí)間觀察備註膝蓋在拉完今後可以支持約-20度左右但站立一下子後就又彎下去了941111行走耐力訓(xùn)練每天通常要走樓上樓下來(lái)違約兩趟用了約30分鐘左右的時(shí)間觀察備註941111膝蓋行走時(shí)伸直角度1. 拉膝彎曲機(jī)的筋20分2. 爬樓梯20分觀察備註媽媽討論想至長(zhǎng)庚打肉毒桿菌的針物理治療目標(biāo)暨評(píng)量紀(jì)錄表姓名 何 班級(jí) 小德班 治療者 訓(xùn)練目標(biāo)目標(biāo)能力評(píng)估93-9-13可以放手走執(zhí)行者：替代役-陳子忠 鍾慶男 訓(xùn)練初期：93-9-13無(wú)法放手走路，甚至連牽手也走不了幾步，由下車處到教室甚至要媽媽背。 訓(xùn)練末期：93-10-13可以放手走約50公尺，但會(huì)一直叫，表示他累了。93-11-20可以上樓

10、梯訓(xùn)練期初：93-11-20需要兩個(gè)人大力的協(xié)助，一人抓手一人搬腳。走一階需要20分 訓(xùn)練期末：94-1-14只要牽手給予一點(diǎn)指示就可以自行上樓梯，從一樓到三樓只要五分鐘。訓(xùn)練期初： 訓(xùn)練期末：訓(xùn)練期初：: 訓(xùn)練期末：國(guó)立林口啟智學(xué)校物理治療在班訓(xùn)練建議單姓名： 沈 以下是物理治療針對(duì)問(wèn)題所設(shè)計(jì)的在班訓(xùn)練計(jì)畫(huà)，給予老師參考。若有問(wèn)題請(qǐng)與輔導(dǎo)室物理治療聯(lián)絡(luò)。物理治療評(píng)估及建議目前表現(xiàn)訓(xùn)練目標(biāo)建議策略及活動(dòng)1在粗動(dòng)作：行走、上下樓梯、跨越障礙及跑步皆無(wú)障礙目前暫不需物理治療2平衡感表現(xiàn)：?jiǎn)文_站、單腳跳、走平衡木表現(xiàn)皆佳目前暫不需物理治療3身體評(píng)估：有長(zhǎng)短腳，差異約1公分左右可以轉(zhuǎn)診骨科醫(yī)師，諮詢是

11、否矯正長(zhǎng)短腳4身體評(píng)估：後腳跟較緊蹲下後易往後跌可以常常訓(xùn)練蹲姿：保持在蹲姿約10分鐘可以拉後腳跟的筋，增加踝關(guān)節(jié)彎曲的角度，改善蹲的動(dòng)作5體適能尚可可以多做一些增加心肺耐力的運(yùn)動(dòng)，如跑步、騎腳踏車、健走但建議以低強(qiáng)度（不要太累）高頻率（時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)）方式進(jìn)行總結(jié)：動(dòng)作平衡感方面：一般而言，在物理治療能服務(wù)的粗動(dòng)作及平衡感表現(xiàn)方面皆佳，物理治療以建議的方式提供您可以在家中或老師在班上可以進(jìn)行的活動(dòng)；（如上表）。身體檢查方面：有長(zhǎng)短腳的問(wèn)題，約大於1公分（1公分左右是可以容許得範(fàn)圍）若要更進(jìn)一步的檢查，建議可以帶至骨科診所接受更進(jìn)一步的檢查；若有任何問(wèn)題可以與本校輔導(dǎo)室物理治療聯(lián)絡(luò)，我們會(huì)很樂(lè)意提供服務(wù)，再次謝謝您。94/10/18國(guó)立林口啟智學(xué)校物理治療諮商日誌 何日 期對(duì) 象方式諮 商 內(nèi) 容諮詢者簽名94/9/2694/11/0394/11/07媽媽媽媽媽媽口頭口頭口頭後兩個(gè)星期要看骨科門診，媽媽考慮醫(yī)師的建議想為開(kāi)鬆筋的刀，想了解開(kāi)刀後復(fù)健的情形。 考慮的情形，開(kāi)刀是很適合，但因語(yǔ)言理解力及配合度不佳，復(fù)健開(kāi)始可能有很大的