先兆流產(chǎn)的保胎策略.

1、先兆流產(chǎn)的保胎策略一、定義先兆流產(chǎn)是指妊娠28 周前出現(xiàn)少量陰道流血或( 和) 下腹痛，宮口未開， 胎膜未破， 妊娠物未排出， 妊娠尚有繼續(xù)的希望。二、先兆流產(chǎn)的病因1、染色體異常。 大多數(shù)自然流產(chǎn)由胚胎和胎兒染色體引起。流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高，研究證明，早期流產(chǎn)胚胎染色體異常發(fā)生率接近 75%。2、內(nèi)分泌異常(1) 黃體功能不全。黃體功能不全在習慣性流產(chǎn)中發(fā)生率為23%60%。早期妊娠依賴于卵巢黃體的支持直至第 7 周（以末次月經(jīng)開始計算）。孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應不良，影響孕卵著床和發(fā)育。（2）甲狀腺異常?？辜谞钕倏贵w和輕度甲狀腺疾病與婦女的自然流產(chǎn)有關(guān)。 未進行系

2、統(tǒng)治療的亞臨床甲狀腺功能減退婦女和外源性甲狀腺激素治療不規(guī)范的婦女，血液中促甲狀腺激素（TSH）水平升高的婦女流產(chǎn)發(fā)生率增加。（3）糖尿病。 Milis等研究表明， 糖尿病患者妊娠早期 （21天內(nèi)）血糖控制良好者，流產(chǎn)的發(fā)生率與非糖尿病組無差異，但血糖抽控制不良者，流產(chǎn)的發(fā)生率可高達15% 30%。早期妊娠婦女，如血糖和糖基化血紅蛋白（AIC）升高時，自然流產(chǎn)隨AIC水平升高而增加。 幾乎所有的這類流產(chǎn)均發(fā)生在妊娠早期，即妊娠 8 周以內(nèi)。（4）多囊卵巢綜合癥。 多囊卵巢綜合癥高濃度的LH可能導致卵細胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。妊娠前和妊娠期，二甲雙胍治療可降低多囊卵巢婦

3、女流產(chǎn)的風險。（5）高催乳素血癥。高水平的催乳素可直接抑制黃體顆粒細胞增生及功能。高催乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和溢乳，當催乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。3、血栓前狀態(tài)：包括先天性和獲得性血栓前狀態(tài)。前者是由于凝血和纖溶有關(guān)的基因突變造成，如凝血因子V 突變，凝血酶原基因突變，蛋白C缺陷癥、蛋白S 缺陷癥等；后者主要是抗磷脂抗體綜合癥， 獲得性高半胱氨酸血癥以及機體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等。4、免疫因素。關(guān)于免疫性流產(chǎn)的分類，一般可分為自身免疫型和同種免疫型兩類。 根據(jù)不同因素導致流產(chǎn)所表現(xiàn)的免疫病理變化不同。5、子宮因素。子宮畸形、子宮腔粘連、宮頸重度裂傷、宮頸內(nèi)口松

4、弛等，以及子宮肌瘤等均可引起流產(chǎn)。6、生殖道感染。已有研究證實某些病原微生物與習慣性流產(chǎn)的發(fā)生有一定的關(guān)系。如孕婦女生殖道感染、解脲支原體、沙眼衣原體、弓形體單核細胞增多性李斯特菌，人巨細胞病毒、風疹病毒、微小病毒、人免疫缺陷病毒、蒼白螺旋體、單純皰疹病毒均可造成流產(chǎn)。7、全身性疾病。妊娠期患全身性感染，嚴重貧血或心力衰竭，慢性腎炎或高血壓等久治不愈均可導致反復自然流產(chǎn)。8、精神、心理因素。焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激均可導致流產(chǎn)。二、先兆流產(chǎn)的診斷1、核實孕周：通過詢問月經(jīng)情況，末次經(jīng)期及早孕反應出現(xiàn)的時間來確定孕周。2、婦科檢查：檢查子宮大小是否符合孕周，便可初步判斷胚胎的發(fā)育情況。 早

5、孕階段尤為重要。 小于月份提示胚胎發(fā)育不良，大于月份要注意葡萄胎和雙胎。3、B 超檢查： B 超對各類早期流產(chǎn)診斷較準確。超聲觀察到妊娠囊和卵黃囊時，自然流產(chǎn)率分別是12%和 8%，而后，隨著胚胎頭臀長度的增長，自然流產(chǎn)率進行性降低（CRL>=5mm,流產(chǎn)率為 7%；CRL6-10mm,流產(chǎn)率為 3%;CRL>=10mm,流產(chǎn)率 <=1%）先兆流產(chǎn)的婦女，適時出現(xiàn)胎心搏動，預后較好（流產(chǎn)率為15%），同時存在其他異常超聲征象（胎心慢或出現(xiàn)遲， 妊娠時間與大小不符，絨毛膜下血腫）者，流產(chǎn)發(fā)生率較高。4、血清 HCG的測定。 HCG受孕后 9-13d 即有明顯上升。妊娠 8-10

6、W達到高峰后迅速下降。 BHCG在妊娠初期每 48h 即可以增加 1 倍。從理論上講，隔天測定， HCG無升高或反而降低，也能反映胚胎發(fā)育異常。5、血清孕酮：國內(nèi)外多數(shù)作者建議以孕10wk 前血清孕酮水平 15.30nmol/L作為黃體功能不全的指標。國內(nèi)有作者研究，結(jié)果孕酮小15ng/ml的先兆流產(chǎn)患者雖經(jīng)保胎治療，最終仍以難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)。孕酮值在 15-30ng/ml之間者，積極治療后可取得良好效果，觀察孕期胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常，最終分娩出正常新生兒，作者認為血清孕酮值30ng/ml的不必藥物治療，適當休息， 避免性生活即可。 P 15ng/mL，80% 黃體萎縮，80% 胎兒已死亡。提示

7、死胎或?qū)m外孕。6、CA125 ：國外研究發(fā)現(xiàn)早期先兆性流產(chǎn)或難免流產(chǎn)的婦女血清 CA125 水平升高，提示蛻膜細胞破壞和滋養(yǎng)層細胞與蛻膜細胞分離，其內(nèi)的 CA125 可漏出而進入母體循環(huán)，從而使母體血清 CA125 水平升高。建議以 52.4U/ml 作為臨床判斷預后危險的界限。三、先兆流產(chǎn)的治療早期先兆流產(chǎn)保胎治療后繼續(xù)妊娠者，對其妊娠結(jié)局無明顯影響。因此，提出以下建議： （ 1）早期先兆流產(chǎn)陰道出血少，檢查證實胚胎存治者，應積極保胎治療，有條件者最好住院；（ 2）治療期間定時監(jiān)測胚胎存活情況；（3 ）治療無效， 陰道出血多或時間長者， 應勸告病人放棄保胎，以免造成染色體異常兒的增加或過期流

8、產(chǎn)。1、一般治療閉經(jīng) 40 天或子宮大小符合孕周的先兆流產(chǎn)，可先行保胎，臥床休息，禁性交，使用鎮(zhèn)靜、止血及安定宮縮的藥物，也可短期應用黃體酮，觀察1-2 周，如癥狀消失，子宮按規(guī)律增長，可定期檢查。2、孕激素補充療法。對于黃體功能不全的使用黃體酮20mg隔日或每日肌內(nèi)注射至孕10-12周左右，或HCG1000-2000U隔日肌內(nèi)注射1 次。長時間使用黃體酮并不能增加保胎的成功率。使用黃體酮治療先兆流產(chǎn)一般在5-8d 內(nèi)應取得良好療效， 如果超過上述時間使用黃體酮針肌注保胎時一定要動態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，在治療期間應定期觀察陰道流血情況、血絨毛膜性腺激素測定、B 超以判斷胎兒情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常應適

9、時停藥，不可盲目堅持用藥，以免胚胎稽留宮內(nèi)。3、抑制宮縮的措施。 1）對癥處理： 藥物抑制宮縮。主要介紹利托君和硫酸鎂。利托君（安寶）是2 腎上腺素能受體激動劑，能選擇性刺激子宮平滑肌2 腎上腺素能受體，是抑制早產(chǎn)宮縮的首選藥物?？蓱迷兄埽核幍渖鲜?0 周以后，國外是16周以上都用，不用于16 周以下。慎用于16-20 周（知情同意） 。安寶 - 禁忌癥：絕對禁忌癥：孕婦心臟病、心動過速、肺動脈高壓、子癇前期、甲狀腺功能亢進、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、低血鉀、肝功能異常、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，對抑制宮縮有效，但是不及利托君。禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、 近期有心梗和心肌病史。高濃度鎂離子對胎兒的毒性，尤其是體重不足500g 者的毒性還缺乏資料研究，建議不用于不足 16 孕周者。間苯三酚，親肌性非阿托品類、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，對異常收縮的子宮肌有松弛作用，適用于20周前各種原因引起的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛或陰道流血的先兆流產(chǎn)患者，副作用少，安全性高。2）對因治療 : 對宮頸機能不全者行宮頸環(huán)扎術(shù)。4、血栓前狀態(tài)治療低分子肝素（ LMWH ）單獨用藥或聯(lián)合阿司匹林是目前主要的治療方法。一般5000IU皮