外科10個單病種縣醫(yī)院版臨床路徑

1、昆明市衛(wèi)生局文件昆衛(wèi)醫(yī)2011151號昆明市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳和省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)關于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知各縣市區(qū)衛(wèi)生局，五個國家級、省級開發(fā)度假園區(qū)社會事業(yè)局：現(xiàn)將云南省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知云衛(wèi)辦發(fā)2011127號轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請各單位按照省衛(wèi)生廳提出的意見要求認真貫徹落實。二一一年八月二十三日主題詞：衛(wèi)生 臨床路徑 通知昆明市衛(wèi)生局辦公室 2011年8月23日印發(fā)校對：苗九齡腹股溝疝臨床路徑縣醫(yī)院版一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為腹股溝疝ICD-10：K40.2,K40.9行擇期手術治療(ICD

2、-9-CM-3：53.0-53.1)。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案修訂稿中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案修訂稿中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年。1.非手術治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術，

3、可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術治療：1疝囊高位結扎；2疝修補術；3疝成形術。四標準住院日為5-7天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六術前準備1-2天指工作日。1.必需的檢查項目：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝B超、前列腺彩超等。七預防性抗菌藥物選

4、擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：1成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；2兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；3對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；4使用本藥前須進行皮試。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 八手術日為入院第2-3天。1.麻

5、醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉MAC，或硬膜外麻醉。2.手術內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。九術后住院恢復2-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)。2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。十出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。十一變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術治療，進入其他相應路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關

6、的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。十二參考費用標準：2000-4000元單側(cè)。二、腹股溝疝臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為腹股溝疝ICD-10：K40.2,K40.9行擇期手術治療ICD-9-CM-3：53.0-53.1患者： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天手術日主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據(jù)評估結果確定手術方案 完成術前準備 簽署手術知情同意書、自費/貴重用

7、品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 手術 完成手術記錄和術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行立位陰囊/腹股溝B超長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術 術前禁食水 常規(guī)皮膚準備 青霉素及普魯卡因皮試 預防性抗菌藥物應用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝

8、疝手術 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧必要時 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血當天或此日晨 宣教、備皮等術前準備 手術前心理護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天術后第1天住院第4-5天術后第2天住院第5-7天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師

9、查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案 對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術及傷口評估 對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食流食/半流食臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食流食/半流食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口

10、情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 傷口換藥酌情出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視 指導患者術后康復鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑縣醫(yī)院版一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為股骨干骨折ICD-10:S72.30行股骨干骨折內(nèi)固定術ICD-9-CM-3:79.35。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南

11、-外科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。三治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。 3.全身狀況允許手術。4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。四標準住院日為16天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住

12、院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六術前準備術前評估3-7天。1.必需的檢查項目：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；2肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3胸部X光片、心電圖；4骨科X線檢查需包括骨折上、下關節(jié)。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物術前24-48小時停止用藥。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥

13、敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌

14、酐清除率5cm,深度1cm的患者，行手術治療；患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術。2開放性顱骨骨折：有開放性傷口的患者，立即手術治療 ；顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應癥處理。2.禁忌癥：1有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;2有凝血功能障礙的患者。3.手術風險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。四標準住院日為14天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S02.902凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一

15、診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進入此路徑。六術前準備入院當天。1.必需的檢查項目：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等；3心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3

16、次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過

17、敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。3推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.開放性顱骨骨折的患者及時肌注破傷風抗毒素。八手術日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨

18、片清除術或骨折復位固定術。3.手術置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血。九術后住院恢復14天。1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術切口換藥1次。4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。十出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術相關各項化驗檢查結果無明顯異常。3.手術切口愈合良好。

19、十一變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。十二參考費用標準：1.未用顱骨固定材料的單病種費用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術患者：

20、性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日：14天時間住院第1日手術當天住院第2日術后第1天住院第3日術后第2天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫、相關檢查 制定治療方案 術前準備 向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書 準備急診手術 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 復查頭CT，評價結果并行相應措施 復查血生化及血常規(guī) 觀察切口敷料情況，傷口換藥 完成病程記錄 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況，手術切口換藥 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，假設引流不多，應予以拔除 完成

21、病程記錄 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 顱骨骨折護理常規(guī) 一級護理 術前禁食水 監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 頭顱CT 心、肺功能檢查酌情長期醫(yī)囑： 顱骨骨折術后護理常規(guī) 一級護理 術后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑： 頭顱CT 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑： 顱骨骨折術后護理常規(guī) 一級護理 術后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征主要護理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術前準備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日術后第3天住院第5日術后第4天住院第6日術后第5天住院第7日術后第6天主要診療工作 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況，手術切口換藥 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成