重癥病人識別與評估-住培2016.05.06

1、重癥病人識別與評估重癥病人識別與評估 河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科 馮書文馮書文我所遇到的突發(fā)事件我所遇到的突發(fā)事件o 患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時突患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時突然胸悶、呼吸困難，一小時后呼吸心跳驟停然胸悶、呼吸困難，一小時后呼吸心跳驟停。o 患者患者9393歲男性，發(fā)燒歲男性，發(fā)燒3838攝氏度，抗感染治療攝氏度，抗感染治療，三個小時后猝死，既往史，心臟擴大，心，三個小時后猝死，既往史，心臟擴大，心臟射血分數(shù)臟射血分數(shù)33%33%。o 患者患者8484歲女性，主動脈狹窄，暈厥史，住院歲女性，主動脈狹窄，暈厥史，住院第五天，大便

2、時猝死。第五天，大便時猝死。o 患者患者3333歲，教師，講課時暈厥，心跳呼吸驟歲，教師，講課時暈厥，心跳呼吸驟停，既往體檢，主動脈狹窄，心臟擴大。停，既往體檢，主動脈狹窄，心臟擴大。急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治 療評 估處 理預(yù) 防急危重癥、創(chuàng)傷診 斷臨床診斷思維專注尋找證據(jù)重視生命體征正確判讀危值輔助檢查精準福爾摩斯偵探記福爾摩斯偵探記穩(wěn)、準panic value Chief complaintForced postures急危重癥識別主 訴強迫體位生命體征臨界值危急值Vital signs the critical value識別技巧胸痛AMI肺栓塞主動脈夾層氣胸食管破裂: 主訴 致 命 性 胸 痛生

3、命體征 體溫 呼吸 脈搏 血壓 神智 血氧飽和度生命體征臨界值心率：50次/分或心率130次/分；呼吸：30次/分血氧飽和度: 90%；血壓SBP85mmHg、DBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命體征危急值o危急值（critical values）通常指的是檢驗結(jié)果高度異常，當出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。三、臨床常用危急值項目項目 單位單位高值高值低值低值備注備注 WBC WBC 10109 9/L/L 2.5 2.5 30 30 末梢血末梢血 PLT PLT 10109 9

4、/L/L 50 50 末梢血末梢血 Hb Hb g/L g/L 50 50 200 200 末梢血末梢血 HCT HCT % % 15 15 60 60 末梢血末梢血 血鈉血鈉 mmol/L mmol/L 120 120 160 160 血清血清 血鉀血鉀 mmol/L mmol/L 2.8 2.8 6.2 6.2 血清血清 血鈣血鈣 mmol/L mmol/L 1.75 1.75 3.5 3.5 血清血清三、臨床常用危急值項目項目單位單位高值高值低值低值備注備注血糖血糖 mmol/Lmmol/L2.22.222.222.2血清血清肌酐肌酐mmol/Lmmol/L530530血清血清尿素尿素m

5、mol/Lmmol/L35.735.7血清血清血氨血氨mmol/Lmmol/L176176血清血清血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5血清血清淀粉酶淀粉酶u/Lu/L正常值上正常值上限限3 3倍以上倍以上血清血清滲透壓滲透壓mosm/Lmosm/L330330血清血清三、臨床常用危急值項目項目 單位單位高值高值低值低值備注備注 PH PH 7.25 7.25 7.55 7.55 動脈血動脈血 PCO PCO2 2 mmHg mmHg 20 20 70 70 PO PO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3- - mmHg mmHg 10 10 40 40 SaO S

6、aO2 2 % % 75 75強迫體位強迫體位 定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。強迫體位Forced postures強迫坐位強迫蹲位輾轉(zhuǎn)體位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫停立位強迫仰臥位角弓反張位重點輔助檢查重點體格檢查強迫體位按病情輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 瀕危病人 有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 意義意義 病情判斷是一項重要臨床工作病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把

7、病人分為輕、中、危第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視早重視 早搶救早搶救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 減少糾紛減少糾紛o o立即立即/非立即非立即o 致命致命/非致命非致命o 器質(zhì)器質(zhì)/功能功能o 傳染傳染/非傳染非傳染三條線三條線致命七大生命指征o 呼吸：急促40次/分；說話不能o 血壓：低血壓、o 體溫：不升（40.5）o 意識：昏迷、譫妄、抽搐o 心率：140o 尿量：0.5ml/kg/ho SatO2: 90%, FiO2 30/min (或 8/min)n 不能連續(xù)講完半句話n 躁動，意識模糊或昏迷n 紫紺或SpO2 25/min 或8/min； SpO2 90%循環(huán)：P

8、120/min; 低血壓（收縮壓90mmHg）；尿量50ml/H突然神志改變；病人不能喚醒team目的：u 快速辨別病情危重的患者，及時給與復(fù)蘇u 降低心臟驟停的發(fā)生u 降低死亡率u 更加及時的將需要進入ICU的患者送入ICU進行監(jiān)護治療后續(xù)評估后續(xù)評估全面病史全面病史o 患者經(jīng)常不可能o 患者親屬o 醫(yī)生護士o 其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)急救人員o 病歷資料o 術(shù)后病人的手術(shù)記錄！外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班后續(xù)評估后續(xù)評估-全面查體全面查體o 完整的查體 決定潛在的病因 針對性治療 反復(fù)評估對治療的反應(yīng)o 查體與病史采集同時進行 查體是有針對性的，與病史采集同時進行后續(xù)評估后續(xù)評估-輔助檢查輔助檢查o

9、 取決于臨床表現(xiàn)o 有別與初始“常規(guī)”檢查n 電解質(zhì)： Ca, Mg,n 肝功能n 心肌酶譜n D-dimero 胸片 心電圖o 進一步影像學(xué)檢查o 病源微生物檢查關(guān)注醫(yī)源性損傷因素關(guān)注醫(yī)源性損傷因素o 大量輸血輸液大量輸血輸液o 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性o 呼吸機相關(guān)性呼吸機相關(guān)性 VAP VILI VAP VILI 、o 導(dǎo)管相關(guān)性、導(dǎo)管相關(guān)性、o 氧中毒、氧中毒、o 造影劑、造影劑、o 內(nèi)置物等內(nèi)置物等重癥病人常用的評分系統(tǒng)o 非特異性病情嚴重程度評分nAPACHE IInTISSnMODSnSOFAo 特定器官功能障礙評分nRansonnRamsayo ASA評分53急性生理與慢性健康評分

10、（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluationo Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。o APACHE簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前應(yīng)用普遍。o 作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。54APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法o APACHE由A項、B項及C項三部分組成。n A項：急性生理學(xué)評分o 共12項。n B項：年齡評分o 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。n C項：慢性健康評分。o 凡有所列器官或

11、系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病o 行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。55生理指標不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2

12、(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5569、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細胞（千/mm3)4020

13、-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHE 評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲） 評分值 44045-542APACHE 總值評分；55-64365-745 75657GlasgowGlasgow昏迷評分昏迷評分(GCS)(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定

14、位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)158APACHE的臨床應(yīng)用o 動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果o 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價o 評估病情，有利于制定治療方案。o 用評分選擇手術(shù)時機o 科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性o 預(yù)測預(yù)后n Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）59多臟器功能障礙病情評分o 多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score )n Marshall 1995年提出，Ric

15、hard 2001年改良n 參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確n 不足： 只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)n 對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮60MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板, 109/L15015010050240PAHR壓力調(diào)整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐, mol/L50061多臟器功能障礙病情評分o 全身性

16、感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）n 1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出n 早期，動態(tài)監(jiān)測n 6個器官，0-4分n 每日記錄最差值n 趨向于使用最高評分和評分差值評價病情62SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板, 109/L1501501005020肝臟膽紅素, mg/dL12.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓, mm Hg70515 多巴酚丁胺, g/kg-1min-1 任何劑量 腎上腺素, g/kg-1min-1

17、 0.10.1 去甲腎上腺素, g/kg-1min-1 0.10.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96腎臟肌酐, mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量, mL/day500 50055歲白細胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脫氫酶350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶250IU/L入院入院48小時小時:血細胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血鈣2mmol/L氧分壓4mol/L失液量6L65Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分狀 態(tài)臨 床 癥 狀分 值 清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2

18、清醒只對指令應(yīng)答3睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)6簡化簡化評分評分參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細胞，血白細胞，mm-3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 膿性膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且無無 ARDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸潤浸潤 局灶性浸潤局灶性浸潤 注：總分為10分，CPI

19、S 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 ASA評分評分（美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級） o級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。 o級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。o級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。 o級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。 o級：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 o如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標注“急”或“E”。 o、級病人：麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。 級病人：麻醉中有一定危險，

20、麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 級病人 ：麻醉危險性極大； 級病人：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險，麻醉前準備更屬重要，做到充分、細致和周到。 評分系統(tǒng)的意義o 量化，公平量化，公平o 評價疾病嚴重程度評價疾病嚴重程度o 評價不同單位之間的治療效果評價不同單位之間的治療效果o 評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價臨床研究中不同組別的病情危重程度o 評價新藥及新治療措施的有效性評價新藥及新治療措施的有效性o 質(zhì)量控制，資源分配質(zhì)量控制，資源分配信息迅速轉(zhuǎn)化行動- “復(fù)蘇”o 首先確保病人生命安全 然后再針對病因進行處理o 最初的數(shù)分鐘關(guān)鍵o 主要的病理生理問題是什么？o 復(fù)蘇的ABCDEo 規(guī)范化診療 強調(diào)動態(tài)評估的重要意義o 先進的監(jiān)測儀器不能完全代替有經(jīng)驗的、負責(zé)先進的監(jiān)測儀器不能完全代替有經(jīng)驗的、負責(zé)任的醫(yī)護人員的密切觀察，應(yīng)進行綜合分析、任的醫(yī)護人員的密切觀察，應(yīng)進行綜合分析、快速準確作出判斷，及時作出相應(yīng)處理快速準確作出判斷，及時作出相應(yīng)處理o 是一個監(jiān)測是一個監(jiān)測評估評估治療治療再監(jiān)測再監(jiān)測再評估再評估再治療再治療.不斷深化的臨床思維過程。不斷深化的臨床思維過程。o 規(guī)范治療規(guī)范治療