經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎

1、    經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎        摘要：目的：評(píng)價(jià)經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎(SAP)治療中應(yīng)用的安全性和有效性。方法：通過鼻空腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持加腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)21例，和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)35例進(jìn)行比較。結(jié)果：腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。結(jié)論：在SAP病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全和有效的，對(duì)消化道功能的恢復(fù)、保護(hù)腸道粘膜屏障、防止感染、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況大有裨益。關(guān)鍵詞：重癥急

2、性胰腺炎；經(jīng)鼻空腸管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)中分類號(hào)：R657.51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-810X(2000)03-0138-02Combined application of enteral and parenteral nutritional supports in the treatment of severe acute pancreatitsCHEN Jie,LI Jie,YOU Kai-tao,MA Fneg-zao,QU Hao(Department of Surgery,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital Medica

3、l University,Beijing 100020,China)Abstract:Objectives:To estimate the safety and efficacy of combined use of enteral nutrition(EN) and parenteral nutrition(PN) in severe acute pancreatitis(SAP).Methods:21 cases of patients with SAP received EN and PN,whereas 35 cases of patients with SAP received to

4、tal parenteral nutrition(TPN).Results:In EN+PN group,there were less complications,obvious improvement of nutritional condition,shorter time in hospital and lower spending.Conclusions:It is safe and efficient to carry out the combined use of EN and PN in SAP patients.Key words:Enternal nutrition;Par

5、ente ral nutrition;Severe acute pancreatitis0引言重癥急性胰腺炎(SAP)是外科最為兇險(xiǎn)的急腹癥之一，其起病急，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病 死率高1。對(duì)于SAP無論是采取手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，早期均要求讓胰腺休息 ，減少對(duì)胰腺的分泌刺激。TPN的應(yīng)用明顯改善了病人的預(yù)后，但長(zhǎng)期TPN除導(dǎo)管并發(fā)癥外， 還引起腸粘膜萎縮，腸粘膜屏障功能損害，發(fā)生腸道細(xì)菌移位，致使腸源性感染增加。胰腺 壞死組織合并感染是SAP死亡的主要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAP的死亡80%是胰腺及胰周組織的 繼發(fā)感染；而繼發(fā)感染的90%以上是腸道細(xì)菌移位所致2。在早期手術(shù)病人可以給 予空腸造

6、瘺口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但是，非手術(shù)治療越來越受到重視。我院自1996年以來共收 治SAP病人56例，其中21例應(yīng)用經(jīng)鼻空腸置管腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得比較滿意 的效果。1資料和方法1.1研究對(duì)象我科1996年2月至1999年10月收治56例SA P病人，其中 男35例，女21例，年齡3285歲，中位年齡57歲，全部病例均符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)3 。1.2方法所有病人均在早期病情一穩(wěn)定即給予TPN，前 期35例病人T PN持續(xù)至口服(TPN組)作為對(duì)照，后期21例病人胃腸功能一旦恢復(fù)(指有排氣、排便，有饑 餓感，無腹脹)即實(shí)施經(jīng)鼻空腸置管(1.25 m，北京萬東庫(kù)利艾特醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn))至T

7、 reitz韌帶下25 cm(X線熒光屏監(jiān)視下或胃鏡引導(dǎo))，分別在入院后第314天，平均7天置管。 置管當(dāng)天給溫等滲鹽水，第2天給予能全力、愛倫多、米湯、果汁、蔬菜汁、牛奶等，即EN+ PN組。增加EN的方法是濃度由低至高，量由少至多，循序漸進(jìn)，同時(shí)減少PN，直至轉(zhuǎn)向全部 EN。注意加熱(3740)，觀察病人腹痛、腹脹及腹瀉情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液借助輸液泵緩慢勻 速輸入，速度開始時(shí)稍慢，以4060 ml/h為宜，以后增加至80100 ml/h。如出現(xiàn)腹痛、腹 脹及腹瀉，減慢輸注速度和(或)濃度后，腹痛、腹脹及腹瀉均會(huì)消失，無需其他特殊處理。 2結(jié)果表1兩組并發(fā)癥及其他結(jié)果比較Table 1Compl

8、ication and other results of two groups項(xiàng)目TPN組(n=35)EN+PN組(n=21)并發(fā)癥(人次)7612導(dǎo)管并發(fā)癥30腹瀉153*胃腸道出血133二重感染61高血糖(>2 000 mg/L)242*肝功能損害133腹腔膿腫20死亡20平均住院日(d)30.0925.52*平均花費(fèi)(萬元)5.54.3*與TPN組比，*P<0.05,*P<0.005TPN組并發(fā)癥共發(fā)生76例次，EN+PN組共發(fā)生12例次，兩組比較差異顯著，平均住 院日、平均住院費(fèi)用、死亡率差異明顯(表1)。 3討論SAP起病急，病死率高。在SAP治療上，由最初的內(nèi)科治

9、療到以外科手術(shù)治療為主，最近幾年 非手術(shù)治療的比重在不斷增加，死亡率由最初的80%以上4降到80年代的30%50 %57，90年代后降至15%，我院為3.8%(2/53)。營(yíng)養(yǎng)支持和各種監(jiān)測(cè)手段及其他 綜合治療的不斷完善曾起著不可低估的作用。盡早經(jīng)鼻空腸置管實(shí)施EN，既不增加對(duì)胰腺分泌的刺激。病人腸道又被利用，從而減少饑餓 感，使SAP病人胰腺的腦相和胃相分泌不受刺激，腸相(主要是十二指腸及空腸上端)減少80% 2。Nakad等8對(duì)21例SAP病人在內(nèi)窺鏡下放置空腸喂養(yǎng)管，入院2460 h(平均36 h)即開始施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，21例SAP病人中有20例均能很好地耐受，未發(fā)生與此相關(guān) 的并發(fā)癥。我

10、們56例病人90%以上3天內(nèi)即有排氣、排便，腹膜炎消失，說明腸功能已恢復(fù)， 已可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。施行EN的21例病人均未見病情加重及反復(fù)。EN有利于減少長(zhǎng)期TPN所致導(dǎo)管并發(fā)癥和腸源性感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用TPN 2周，導(dǎo)管并發(fā) 癥達(dá)39%，而且可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，腸粘膜細(xì)胞絨毛的高度、蛋白質(zhì)及DNA含量減少，同時(shí)腸 腔內(nèi)分泌型IgA(S-IgA)明顯減少9。EN有助于維持腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移位， 減少腸源性感染的發(fā)生。EN有利于預(yù)防和治療腹瀉、上消化道出血及腸道二重感染。SAP時(shí)為預(yù)防或治療胰腺及胰周 感染 ，往往聯(lián)合應(yīng)用高效能廣譜抗生素，TPN時(shí)腸粘膜損害明顯，可出現(xiàn)消化道出血、腹瀉及腸

11、 道二重感染。EN+PN組出現(xiàn)腹瀉、消化道出血及腸道二重感染7例次，TPN組出現(xiàn)34例次，充 分說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腸道并發(fā)癥。SAP時(shí)血糖往往升高。但隨著SAP的恢復(fù)，血糖大多可降至正常水平，而長(zhǎng)期TPN，高血糖有 時(shí)難以控制，甚至引起血糖持續(xù)升高，不利SAP恢復(fù)及胰周感染的控制。TPN組35例病人中有 24例血糖正常后又升高(>2 000 mg/L)，肝功能損害13例(轉(zhuǎn)氨酶正常后又升高)；而EN+PN組 高血糖和肝功能損害分別為2例和3例，TPN組均明顯高于EN+PN組，這說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生 理要求，不易引起代謝紊亂和器官功能損害。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可補(bǔ)充谷氨酰胺。谷氨酰胺是小腸的主要

12、氧化燃料，是維持腸道免疫功能的 一種重要的氨基酸，是核酸生物合成所必需的原料。SAP時(shí)，谷氨酰胺的消耗明顯增加，血 漿和組織中的濃度明顯降低，補(bǔ)充谷氨酰胺可維持腸道粘膜正常代謝、結(jié)構(gòu)和功能，改善腸 粘膜屏障功能，有助于減少細(xì)菌移位，阻止腸源性感染的發(fā)生10。我科SAP由最早手術(shù)時(shí)平均住院日90天降至TPN時(shí)的30天，到EN+PN組的25天，平均每例 住院 費(fèi)用由手術(shù)時(shí)10萬降至TPN時(shí)的5.5萬，到EN+PN組的4.3萬，均說明應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低 平均住院日和住院花費(fèi)。作者簡(jiǎn)介：陳杰(1964-)，男，安徽人，主治醫(yī)師，從事普外科專業(yè)。陳杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院普通外科，北京

13、100020)李杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院普通外科，北京100020)游凱濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院普通外科，北京100020)馬鳳藻(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院普通外科，北京100020)渠浩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院普通外科，北京100020)參考文獻(xiàn)：1張?zhí)剑w玉沛，王莉.第七屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要J.中華外科雜志，1999，37：149.2Buggy BP,Nastrant TT.Lethal pancreatitisJ.Am J Gastroenterol,1983,78:810.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)J.中華外科雜志，1991，29：496.4張圣道.我國(guó)胰腺外科五十年進(jìn)展J.中華外科雜志，1999，37：585.5劉永宏，黎沾良，趙平，等.第五屆全國(guó)全軍胰腺外科學(xué)術(shù)討論會(huì)紀(jì)要J.中華外科雜志，1995，35：215.6袁祖榮，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死性胰腺炎外科治療20年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)J.中華外科雜志，1997，35：132.7劉續(xù)寶，張肇達(dá)，嚴(yán)律南，等.重癥急性胰腺炎治療方案的探索J.中華外科雜志，1999，37：660.8Nakad A,Piessevaux H.Is early enteral nutrition in acute