老年顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期血管內(nèi)栓塞治療

1、老年顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期血管內(nèi)栓塞治療         10-09-07 09:48:00     編輯：studa20                     作者：哈文波 崔立山  宿鵬飛 趙剛【摘要】  目的 評價老年顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期(3 d以內(nèi))血

2、管內(nèi)栓塞治療的臨床效果。方法 采用血管內(nèi)介入性微彈簧圈栓塞術(shù)，對老年33例36枚顱內(nèi)動脈瘤破裂進行急診治療(3 d內(nèi))，其中1例寬頸動脈瘤采用Neuroform 3支架輔助技術(shù)栓塞。結(jié)果 在33例患者的36枚動脈瘤栓塞中完全栓塞25枚(69.4%)，近全栓塞9枚(25%)，部分栓塞2枚(5.6%)。術(shù)中動脈瘤破裂2例，繼續(xù)栓塞后達到了基本致密填塞。另1例術(shù)中頸內(nèi)動脈血栓形成，給予尿激酶動脈溶栓，血管再通。病殘率為12%，2例(6%)死于肺感染。結(jié)論 血管內(nèi)介入治療急性期老年顱內(nèi)動脈瘤破裂是安全，有效的;積極、及時的栓塞治療可有效防止動脈瘤再破裂。 【關(guān)鍵詞】  老年;顱內(nèi)動脈瘤;栓塞

3、;微彈簧圈顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位原因，好發(fā)于中老年人。而老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性病，不能耐受開顱手術(shù)的打擊，致殘率、病死率明顯升高。再出血、血管痙攣和其他并發(fā)癥是造成患者死亡的主要原因。早期，血管內(nèi)治療僅適用于動脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進，血管內(nèi)技術(shù)逐漸成熟，已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要方法1。本文收集我院2007年1月至2009年12月間年齡60歲顱內(nèi)動脈瘤破裂病人33例，均于急性期(3 d內(nèi))行血管內(nèi)栓塞治療，現(xiàn)分析其臨床療效。1 資料與方法1.1 一般資料 33例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，男14例，女1

4、9例;年齡6081歲，中位年齡69.1歲。均因自發(fā)性SAH就診，其中1例為二次出血。按HuntHess分級：I級8例，級17例，級6例，級2例。有高血壓病史者23例，有糖尿病病史者12例;慢性肺氣腫2例，慢性腎功能不全1例。1.2 影像學檢查 33例患者均經(jīng)CT檢查示SAH，經(jīng)全腦血管造影顯示顱內(nèi)動脈瘤36枚。其中前交通動脈14枚，后交通動脈10枚，大腦中動脈分歧部3枚，椎基底動脈3枚，頸內(nèi)動脈眼動脈段1枚，假性動脈瘤2例，多發(fā)動脈瘤3例。動脈瘤腔最大徑<5 mm 17枚，510 mm 11枚>11 mm 3枚，>15 mm 2枚。瘤頸寬度>4 mm或頸/瘤>1/

5、2的寬頸動脈瘤2枚。所有患者于首次發(fā)病后或二次出血3 d內(nèi)經(jīng)全腦血管造影評估后，行血管內(nèi)介入治療。1.3 治療方法 在全麻下實施手術(shù)治療。經(jīng)股動脈穿刺置入6F股動脈鞘，將6F導引導管與連接有高壓輸液袋的Y閥相接，在超滑泥鰍導絲的引導下選擇進入責任血管至最高水平(沒有造影劑滯留)行正側(cè)位造影，明確顯示顱內(nèi)動脈瘤，并確定好動脈瘤治療的最佳工作角度。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)及其與載瘤動脈的關(guān)系，進行微導管(Echelon 10)和微導絲(Silverspeed 10)的塑型與成型，前交通動脈瘤的插管難度較大，微導管第一個彎的長度為動脈瘤長徑的一半加上載瘤動脈的直徑，將微導絲頭端彎成兩個相反方向的弧度有助于微

6、導絲進入大腦前動脈。在工作角度，通過路徑圖引導下順微導絲將微導管引入動脈瘤體內(nèi)，操作視野盡量放大。微導管通過Y閥連接于另一高壓輸液袋，持續(xù)慢速灌注沖洗。確定微導管到位，通過靜脈給肝素3 000 U,即可置入微彈簧圈(圖1A)。所用的微彈簧圈包括電解脫GDC與機械解脫MTI(ev3公司)。第1個彈簧圈的大小應(yīng)與動脈瘤的內(nèi)徑一致，尤其寬頸動脈瘤第1個圈可用3D型;隨后根據(jù)需要逐一選擇小一規(guī)格的彈簧圈(圖1B);逐漸從外圈向內(nèi)填塞，直至致密填塞(圖1C、D)。每一彈簧圈到位準備解脫前均做造影，以確保彈簧圈位于瘤內(nèi)、載瘤動脈保持通暢。必要時在輸送彈簧圈的過程中調(diào)整微導管的張力與彈簧圈，尤其前交通動脈與

7、大腦中動脈等路徑較遠且彎曲度較大的部位，微導管頭端較易被頂出動脈瘤體，可以適當加一些張力。但在第1個彈簧圈送人前適當回撤微導管，以免微導管張力過大而頂破動脈瘤。全部患者術(shù)中應(yīng)用全身肝素化，通常在置入第1個彈簧圈前使用肝素，首次使用3 0004 000 U，以后每隔1 h追加1 000 U。術(shù)中動脈瘤破裂出血2例，為前交通動脈瘤。在放入第1個彈簧圈時發(fā)現(xiàn)彈簧圈突出動脈瘤形態(tài)邊緣(圖2A)，怕撕裂動脈瘤只能繼續(xù)填塞，造影顯示造影劑外溢。迅速填塞另兩枚彈簧圈，造影顯示造影劑外溢停止(圖2B)，達到了完全閉塞(圖2C、D)。用硫酸魚精蛋白中和肝素。全麻停止后患者自主呼吸恢復，復查CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血略

8、增多。術(shù)后給予解痙，行腰池引流1 w后患者清醒。另1例因微導管反復超選進入動脈瘤腔困難，在放入第1枚彈簧圈(圖3A)后造影示頸內(nèi)動脈血栓形成(圖3B)，大腦前動脈、大腦中動脈均不顯影。繼續(xù)填塞彈簧圈將動脈瘤閉塞，撤出微導管至血栓形成部位，給予尿激酶50萬U，邊造影邊動脈溶栓。造影顯示大腦前動脈部分血管再通(圖3C)，繼續(xù)給予尿激酶20萬U，大腦中動脈也再通(圖3D)。術(shù)后采用低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，2次/d，57 d;口服硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d，68 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，612個月。1例寬頸頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤，交換導絲超選入大腦中動脈后(圖4A)，

9、置入Neuroform 3支架45 mm×30 mm 1枚。采用順序式，應(yīng)用微導管，經(jīng)過支架孔超選進入動脈瘤腔，繼續(xù)填入彈簧圈(圖4B)，至動脈瘤近全閉塞(圖4C、D)?；颊咝g(shù)前服用硫酸氫氯吡格雷75 mg、阿司匹林300 mg，1次/d，共23 d?；颊咝g(shù)后繼續(xù)抗凝，采用低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，2次/d，57 d，口服硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d，68 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，612個月。2 結(jié) 果本組33例患者的36枚動脈瘤全部成功栓塞。根據(jù)栓塞后造影顯示的瘤腔內(nèi)造影劑進入情況，完全致密閉塞25枚(69.4%)，近全栓塞(栓塞程度>90%)9枚(25%);大部分閉塞(栓塞程度>