腦卒中與糖代謝異常

1、腦卒中與糖代謝異常國家十一五腦血管研究子課題，世界上最大的腦血管糖代謝研究“ACROSS CHINA 縱橫中國”項目已經(jīng)啟動。糖尿病是腦卒中的重要危險因素，各國都已將其寫入卒中指南。而相對于其他危險因素而言，神經(jīng)科醫(yī)生對于卒中患者血糖管理的重視程度還不夠，處理起來還不能得心應(yīng)手。我們希望通過此次項目，改變神經(jīng)科醫(yī)生對血糖異常的認(rèn)識觀念，提高對卒中患者的血糖管理水平，同時達(dá)到四個方面的目的：一、研究中國急性卒中和TIA患者在住院期間合并糖代謝異常的患病率及其分布；二、研究中國急性腦卒中患者糖代謝異常在卒中患者人群中的分布特點和并發(fā)癥的分布特點；三、研究糖代謝異常對卒中患者90天以及一年的神經(jīng)功能

2、恢復(fù)的影響；四、研究糖代謝異常中的血管病變對卒中復(fù)發(fā)的影響。一、腦血管疾病患者高發(fā)高血糖歐美發(fā)達(dá)國家，很高比例的腦卒中死者的死亡證明書上同時有糖尿病的診斷。研究顯示，超過2/3的慢性卒中患者和超過1/3的急性卒中患者合并高血糖，但在僅檢測空腹血糖的情況下，這些患者往往被漏診。因此，進(jìn)行OGTT檢查，發(fā)現(xiàn)更多潛在的高血糖患者，以便盡早干預(yù)，是十分必要的。高血糖包括糖尿病和糖尿病前期。后者又包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量低減(IGT)。IGT是指口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2小時后的血糖水平升高超過7.8 mmol/L,但尚未達(dá)到11.1 mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。IFG指空腹血糖在6.

3、27.0之間升高,但還未達(dá)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病前期是一種正常人向糖尿病轉(zhuǎn)化的高血糖過渡狀態(tài),雖然現(xiàn)在還不是糖尿病,但是將來發(fā)生2型糖尿病的危險性非常高。據(jù)有關(guān)研究報道,每年5%8%的IGT者將發(fā)展成為2型糖尿病。而IGT階段大血管并發(fā)癥已經(jīng)開始。因此不論采取生活方式的改善還是藥物來控制血糖，延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展都是十分必要的。二、高血糖對腦血管疾病的影響糖尿病是腦血管疾病的重要危險因素。流行病學(xué)研究表明，在糖尿病高發(fā)的歐美國家，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。2004年發(fā)表的在急性心肌梗死患者中開展的糖代謝調(diào)查GAMI隨訪研究證實：糖耐量異常人

4、群的卒中發(fā)生率較糖耐量正常人群顯著增高。腦血管疾病患者若同時伴有糖代謝異常,常常預(yù)后不良。Baird等人分析了10項大型臨床研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)糖尿病是卒中的獨立危險因素。Bruno等人也通過4項急性腦梗塞臨床研究和1項病例序列研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，入院血糖水平與癥狀性腦出血相關(guān)。Stroke雜志2003年發(fā)表的一項澳大利亞的針對卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)，合并高血糖的卒中患者急性梗死體積、最終梗死體積的增加較多，與血糖正常的患者相比具有顯著差異；而且合并高血糖的患者最終NIHSS評分和mRS評分均比血糖正常的患者明顯偏高（P<0.05）。還有許多研究均報道，與非糖

5、尿病患者相比，合并糖尿病的卒中患者其卒中后致殘率和死亡率均較高。這些研究都提示，與血糖正常的患者相比，合并高血糖的卒中患者在卒中嚴(yán)重程度，卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥等方面情況都比較差。高血糖已經(jīng)嚴(yán)重影響了卒中患者的治療效果和預(yù)后情況。而研究顯示，控制血糖可以降低卒中等腦血管事件的發(fā)生危險，并且有利于帶來良好的臨床結(jié)局。三、糖代謝異常引發(fā)腦血管疾病的機制基礎(chǔ)研究表明，糖尿病的病理基礎(chǔ)是過度氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。早期的血糖升高加重了細(xì)胞內(nèi)的代謝負(fù)荷，在線粒體的電子傳遞鏈產(chǎn)生過量反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(ROS)，激活核轉(zhuǎn)錄因子B，啟動炎癥過程。這一過程發(fā)生在胰腺細(xì)胞可引起胰島素分泌異常，發(fā)生在肌肉、

6、脂肪組織則引起胰島素抵抗，而發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞則引起內(nèi)皮的炎癥過程，從而激活動脈粥樣硬化進(jìn)程。而動脈粥樣硬化也正是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。研究表明，高血糖加重急性腦缺血的機制可能與腦缺血的持續(xù)時間密切相關(guān)。Gisselsson等人在腦缺血的模型研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，急性腦缺血30分鐘以內(nèi)認(rèn)為，高血糖可能主要是通過代謝紊亂加劇了腦損傷；Quast等人研究認(rèn)為，當(dāng)腦缺血持續(xù)更長的時間（90-120分鐘）時，高血糖可能是通過改變信號通路，氧自由基、氧化亞氮積聚和炎癥反應(yīng)而造成再灌注損傷。而國外多項研究證實，再灌注可能是高血糖持續(xù)加重腦損傷的主要機制。四、拜唐蘋有效降低餐后血糖，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程拜唐蘋屬于-

7、糖苷酶抑制劑類藥物,主要在小腸的上半段，通過抑制糖苷酶延緩寡糖和雙糖在小腸的水解，延緩餐后單糖的吸收。通過拜唐蘋上述作用機制，餐后血糖高峰消失，取而代之的是平緩的餐后血糖曲線。而且由于中國人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，且體重指數(shù)水平相對較低，拜唐蘋尤其適用于對中國高血糖人群的干預(yù)。Van等人2005年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價綜合了30項隨機安慰劑對照臨床試驗，結(jié)果表明，拜唐蘋能夠顯著降低餐后血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c。由于拜唐蘋的作用只是延緩而并非阻礙碳水化合物的吸收，因此單獨使用并不會造成低血糖。而且，拜唐蘋僅有不到2%吸收入血，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，具有很好的安全性。另外，拜唐蘋是到目前為止唯一具有IGT適應(yīng)癥的藥物，尤其適用于對中國IGT人群的干預(yù)。一系列基礎(chǔ)研究表明，拜唐蘋可以改善內(nèi)皮功能，降低糖尿病患者的餐后NF-kB活性，降低IGT人群血清hs-CRP和PAI-1水平，以及降低高血糖個體的促凝標(biāo)志物纖溶酶原和血栓素的水平。拜唐蘋還可顯著降低頸動脈內(nèi)膜中層（IMT）增厚的進(jìn)展。拜唐蘋除了具有降低血糖的作用外，還具有控制血壓，調(diào)節(jié)脂代謝異常，改善高凝狀態(tài)，降低交感神經(jīng)興奮性，顯著改善胰島素抵抗等功效，可在上述多個環(huán)節(jié)干預(yù)腦血管疾病危險因素。解旭東等人的研究結(jié)果表明，拜唐蘋可以有效改善急性腦梗死伴輕