重癥急性胰腺炎早期治療方法的探討

1、重癥急性胰腺炎早期治療方法的探討         07-06-21 11:45:00     作者：王小兵    編輯：studa20【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）的早期合理治療方法。方法 回顧分析30年來我院住院治療的160例SAP病人的不同治療方法，將所有病例按病人是否在發(fā)病后10天內(nèi)施行手術(shù)治療分為手術(shù)治療組（n=79）與非手術(shù)治療組（n=81），收集兩組的平均病程、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 非手術(shù)組其

2、平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組（P值分別為<0.01及<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率二者差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 在SAP的早期，應(yīng)采取非手術(shù)治療為主，在非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。     【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；治療     Study on the early treatment of acute severe pancreatitis      【Abstract】 Objective To stud

3、y the reasonable early treatment of acute severe pancreatitis（SAP）. Methods One hundred and sixty cases of SAP were studied during the past 30 years（from 1976 to 2006）. Comparison was made between 79 cases who were treated by early operation and 81 cases who were treated non-operatively in the mean

4、hospital stay, the incidence of complication and the mortality. Results The mean hospital stay and the mortality rate in non-operative group were fewer than operative group（P<0.01 and <0.05）, while the complications in two groups have no differences（P>0.05）.Conclusion In the earlier stage o

5、f SAP, the treatment should be non-operation, meanwhile, the patient should observed carefully, as soon as the indications of operation were found, an operation should be performed in time.    【Key words】 acute severe pancreatitis; treatment     重癥急性胰腺炎，為臨床上一常見的急性重癥疾病，病

6、情復(fù)雜，死亡率高。其治療曾經(jīng)歷了一個(gè)曲折發(fā)展的過程，自從Fitz（1886年）提出急性胰腺炎手術(shù)以來，逐步由早期的手術(shù)治療演變?yōu)楝F(xiàn)在的以非手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療方案。本研究通過總結(jié)我院30年重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)早期治療方法作出評(píng)估，并進(jìn)一步探討SAP早期更為合理的治療方法。    1 資料與方法    1.1 一般資料 收集我院1976年10月2006年10月間住院治療的SAP病例共160例，所有病人均符合“1996年貴陽第六屆胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。男77例（48.1%），女83例（51.9%），男：女之比為0

7、.93：1；年齡1583歲，平均51.29±12.50歲。早期手術(shù)是指在SAP第一期，即急性反應(yīng)期就手術(shù)治療，按一般規(guī)律此期為710天。為此，筆者將所有病例按病人是否在發(fā)病后10天內(nèi)施行手術(shù)治療分為早期手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組。    1.2 治療方法 手術(shù)組行：（1）胰腺包膜切開減壓加腹腔沖洗引流58例，同時(shí)行膽囊切除20例，膽囊造瘺15例，膽總管探查21例，胰腺壞死組織切除2例。（2）未行胰腺包膜切開減壓，單純腹腔沖洗引流15例，同時(shí)行膽囊切除4例，膽囊造瘺5例，膽總管探查3例；另有胃造瘺1例，闌尾切除3例，腹腔膿腫引流2例，小腸部分切除1例，十二指

8、腸穿孔修補(bǔ)1例。（3）EST 6例。非手術(shù)組主要治療措施包括：禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染，用抑制胰腺分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)測(cè)和支持等。    1.3 觀測(cè)指標(biāo) 病情嚴(yán)重度均采用APACHEII評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。收集兩組病人的平均病程、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行對(duì)比分析。    2 結(jié)果    3 討論    SAP的治療曾經(jīng)歷了一個(gè)曲折發(fā)展的過程，在20世紀(jì)6080年代人們?cè)噲D單純依靠早期的擴(kuò)大手術(shù)范圍提高療效，沒有認(rèn)識(shí)到SAP特殊的病理生理

9、變化，故其治療效果并不理想。金莜泰等2統(tǒng)計(jì)分析，早期采用以手術(shù)治療為主的治療方法，其治愈率僅為61.3%。90年代以來隨著對(duì)急性胰腺炎病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及重癥監(jiān)護(hù)的完善及更強(qiáng)抗生素的有效應(yīng)用，現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到過大的手術(shù)并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率3。從本組病例中也可以看出，非手術(shù)治療組與手術(shù)治療組二者并發(fā)癥發(fā)生率雖無明顯差異，但非手術(shù)組其平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組，總的來看非手術(shù)組其預(yù)后優(yōu)于手術(shù)組。    但是SAP的病情變化是復(fù)雜多變的，對(duì)一些病情極為嚴(yán)重的病例及特殊病例，急性反應(yīng)期不是手術(shù)治療的禁區(qū)

10、4。袁祖榮等5對(duì)11例早期死亡的SAP病人進(jìn)行分析，認(rèn)為在通過積極地抗休克及應(yīng)用呼吸機(jī)治療，病人的休克或ARDS等得到控制后，若能及時(shí)手術(shù)治療，徹底清除腹腔內(nèi)的壞死組織及引流腹腔滲液，將有利于及時(shí)祛除MODS的觸發(fā)及促進(jìn)因素，阻斷由單一臟器向多臟器受損轉(zhuǎn)變的病理過程，也就有可能挽救病人的生命。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為胰腺壞死組織超過30%者，早期感染是不可避免的，而感染往往是造成SAP病人死亡的一個(gè)重要因素，因此對(duì)于一些CT掃描胰腺壞死組織超過30%者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除腹腔內(nèi)的壞死組織及滲出液。而2002年2月國際胰腺學(xué)會(huì)（IAP）發(fā)表了急性胰腺炎外科處理指南提出：伴有膿毒綜合征的胰腺炎病人應(yīng)當(dāng)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死