2021-2022年課題計(jì)劃進(jìn)度

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院課題設(shè)計(jì)任務(wù)書 課題名稱 靈活開始的卵巢超排卵方案 的可行性研究 指導(dǎo)教師 匡 延 平 研究生姓名 秦寧馨 起止年限 2014.12-2016.3 目的意義和國內(nèi)外概況：(一） 目的意義：1、 提出基于高孕激素狀態(tài)下靈活開始的促排卵方案(flexible started oviary stimulation, FSOS)，通過分析胚胎學(xué)結(jié)果及妊娠結(jié)局，證明其可行性；2、 描述FSOS的內(nèi)分泌特征，通過特征分析FSOS可能的作用機(jī)制；3、 分析可能對FSOS促排卵過程和結(jié)果產(chǎn)生影響的因素；4、 探索FSOS作用特點(diǎn)，初步探究卵泡募集、選擇、凋亡的可能機(jī)制。(二） 國內(nèi)外概況：體

2、外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）自1978年全世界首例試管嬰兒Louis Brown出生后，人們開始不斷地探尋更有效的方案以在IVF-ET中獲得足夠數(shù)量和質(zhì)量的胚胎。早期的獲卵多通過自然周期，在排卵前頻繁監(jiān)測卵泡大小及性激素水平，可控性差；同時(shí)自然周期單卵泡發(fā)育，治療效果低，因此導(dǎo)致早期的試管嬰兒效率低下。從20世紀(jì)70年代開始，控制性超促排卵(conlrolled ovarian stimulation，COS)成為了IVF-ET技術(shù)中重要的組成部分。20世紀(jì)80年代中期，隨著GnRH類似物（gonado

3、tropin releasing hormone agonist, GnRH-a，如達(dá)菲林、達(dá)必佳等）的問世，基于垂體降調(diào)節(jié)的COS應(yīng)運(yùn)而生，如超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案等，目前仍然是輔助生殖領(lǐng)域最常用的促排卵方案。從前次月經(jīng)周期的黃體中期或本次月經(jīng)周期的早卵泡期開始，GnRH-a通過長期占據(jù)垂體細(xì)胞表面GnRH受體，使GnRH受體脫敏，實(shí)現(xiàn)垂體水平降調(diào)節(jié)1。降調(diào)節(jié)方案和GnRH拮抗劑方案作用機(jī)制相似，都是通過抑制垂體GnRH受體達(dá)到控制早發(fā)LH峰的目的，兩者作用位點(diǎn)相同。垂體降調(diào)技術(shù)能夠有效的抑制COS過程中自發(fā)性LH峰的產(chǎn)生，具有易控制、妊娠率滿意等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)具有注射時(shí)間長、藥

4、物費(fèi)用高、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）發(fā)生率高、高雌激素狀態(tài)新鮮胚胎移植子代安全性隱患2等缺點(diǎn)，且卵子在垂體被抑制的前提下獲得，卵子利用率其實(shí)并不高。卵巢輕微刺激（mild ovarian stimulation, MOS）在克羅米芬（clomiphene citrate, CC）應(yīng)用到IVF后，逐漸改變了臨床醫(yī)生“更多獲卵”的促排卵觀點(diǎn)，近年來芳香化酶抑制劑來曲唑（letrozol, LE）在早卵泡期的聯(lián)合使用又推進(jìn)了MOS的臨床應(yīng)用3、4。MOS從月經(jīng)期第3-5天開始，旨在更低廉的費(fèi)用、更溫和安全的卵巢刺激、更優(yōu)質(zhì)的卵

5、子和胚胎，采用非垂體降調(diào)節(jié)的方式，在更符合生理內(nèi)分泌的情況下獲得卵子，卵子利用率高、胚胎著床率高。但同時(shí)反對者認(rèn)為MOS使卵巢低反應(yīng)（poor responder， PR）的發(fā)生率增加，不能廣泛應(yīng)用。MOS另一個(gè)弊端是容易提早排卵，在垂體非降調(diào)節(jié)的前提下，由雌激素（Estradio， E2）升高誘發(fā)黃體生成素（luteinizing hormone, LH）峰提早出現(xiàn)，造成卵泡提早排卵、過早黃素化及卵細(xì)胞質(zhì)量受損，周期取消率增加，患者經(jīng)濟(jì)和精神上增加了一定負(fù)擔(dān)。 偶然的機(jī)會(huì)讓人們認(rèn)識到黃體期促排卵（luteal phase stimulation, LFS）的可行性5、6。隨著冷凍技術(shù)的成熟，

6、玻璃化冷凍技術(shù)下胚胎解凍存活率可以達(dá)到98%以上，其安全性也得到證實(shí)7?；谌呃鋬龅牟呗韵拢谂怕鸦蛉÷押?-3天內(nèi)開始促排，使用來曲唑或克羅米芬（clomiphene citrate, CC）聯(lián)合Gn，在黃體期可獲得優(yōu)質(zhì)的卵子，促排卵過程無自發(fā)LH峰、 OHSS風(fēng)險(xiǎn)低，卵子利用率高，胚胎種植率滿意，且子代安全性可靠8。本中心首創(chuàng)取卵后開始的促排，即二次刺激（double-stimulation），被國際同行評價(jià)為“上海方案（Shanghai Protocal）”9。黃體期促排為卵巢低反應(yīng)（poor responder，PR）等患者增加了新的獲卵機(jī)會(huì)，同時(shí)為COS提供了一種全新的促排卵思路。

7、黃體期促排的可行逐漸引人思考，是什么導(dǎo)致了黃體期促排無自發(fā)LH峰呢？是和黃體分泌的孕激素相關(guān)？還是黃體期雌孕激素聯(lián)合的作用？帶著探索和疑問，同樣在全胚冷凍的條件下，本中心從2013年12月開始于早卵泡期使用Gn聯(lián)合孕激素促排，其中孕激素包括安宮黃體酮（即醋酸甲羥孕酮，medroxy- progesterone acetate， MPA）和達(dá)芙通，證實(shí)了高孕激素狀態(tài)下卵巢促排卵（Progestin-Primed Ovarian Stimulation，PPOS）的可行性。PPOS證實(shí)了早卵泡期應(yīng)用孕激素可阻斷雌激素引起的LH峰，有效控制了提早排卵。而且孕激素阻斷LH峰的靶點(diǎn)在下丘腦孕激素受體，由

8、于孕激素在雌激素較高水平的情況下可以可以協(xié)同雌激素誘發(fā)LH峰10，使顆粒細(xì)胞過早黃素化，因此PPOS促排卵不產(chǎn)生LH峰的關(guān)鍵是孕激素的早期使用。在目前多種促排卵方案并行，各具利弊的情況下，隨著患者就診需求多樣性的增加，一個(gè)新的問題出現(xiàn)了COS究竟應(yīng)該從何時(shí)開始？傳統(tǒng)的降調(diào)節(jié)方案、輕微刺激、黃體期促排、高孕激素狀態(tài)促排啟動(dòng)時(shí)間相對嚴(yán)格，或是月經(jīng)期3-5天，或是排卵后1-3天，或是黃體中期，促排卵過程歷時(shí)幾天至幾個(gè)月不等。但在臨床治療過程中，有許多患者因月經(jīng)期無法復(fù)診而推遲幾天到了中卵泡期或晚卵泡期就診，或者在月經(jīng)期已經(jīng)產(chǎn)生了優(yōu)勢卵泡（dominant follicle），臨床治療過程中，遇到這種

9、情況，通常情況下只能取消周期，或待優(yōu)勢卵泡排卵或黃素化以后進(jìn)行黃體期促排，但黃促開始時(shí)間需在排卵后1-3天內(nèi)、小卵泡8mm左右若干，促排卵條件又有限制且距離促排卵啟動(dòng)時(shí)限較長，雖然周期未取消，但一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，患者接受度和臨床普適性不高。因此這些患者盡管竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count, AFC）有時(shí)并不少，但通常情況下本周期只能取消。眾所周知，從始基卵泡至形成竇前卵泡需要9個(gè)月以上時(shí)間，從竇前卵泡到成熟卵泡需要85天。在竇卵泡發(fā)育后期，血清卵泡刺激素（foliclle stimulating hormone, FSH）水平及生物活性增高，超過一定閾值

10、后，卵泡內(nèi)有一組竇卵泡進(jìn)入“生長發(fā)育軌道”，這種現(xiàn)象稱為募集。募集分為兩個(gè)過程，第一階段前顆粒細(xì)胞由扁平狀向立方體狀轉(zhuǎn)變，顆粒細(xì)胞數(shù)量增多，第二階段卵母細(xì)胞體積增大，顆粒細(xì)胞繼續(xù)增多。這些從靜止的卵泡池中募集出來的竇卵泡，面臨著形成優(yōu)勢卵泡排卵或閉鎖的選擇。在上周期黃體退化5-7天之后，被募集的發(fā)育卵泡群中，F(xiàn)SH閾值最低的一個(gè)卵泡，優(yōu)先發(fā)育為優(yōu)勢卵泡，其他卵泡逐漸退化閉鎖。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為卵泡的募集僅發(fā)生于上一月經(jīng)周期的黃體期，這些募集的竇卵泡有一個(gè)被選擇為優(yōu)勢卵泡而其他的竇卵泡逐漸閉鎖。但近年來更多的證據(jù)人們逐漸認(rèn)識到在兩次排卵之間，竇卵泡呈一次次募集波出現(xiàn)，且本次月經(jīng)周期募集的卵泡未必當(dāng)月閉

11、鎖11。這些成群出現(xiàn)募集波，是靈活開始促排卵的基礎(chǔ)。在卵泡被募集后的早卵泡期，卵泡膜上表達(dá)LH受體，LH作用于卵泡膜細(xì)胞，刺激其產(chǎn)生雄激素，依據(jù)兩細(xì)胞-兩性腺激素學(xué)說，顆粒細(xì)胞合成雌激素。隨著卵泡增大和雌激素合成增多，卵泡膜細(xì)胞LH受體增加，同時(shí)顆粒細(xì)胞逐漸表達(dá)LH受體，因而中晚卵泡期成熟顆粒細(xì)胞可對LH直接產(chǎn)生應(yīng)答。同時(shí)增加的雌激素通過對下丘腦垂體軸的負(fù)反饋抑制FSH的分泌，血清中FSH逐漸下降，不足以維持其他高FSH閾值卵泡的發(fā)育，導(dǎo)致這些卵泡逐漸走向閉鎖12、13。被選擇的優(yōu)勢卵泡完成繼續(xù)生長，卵泡直徑增大，顆粒細(xì)胞增多，卵泡液增多，直至卵泡成熟破裂并排卵，完成優(yōu)勢化。這些傳統(tǒng)方案之所以

12、無法做到靈活開始，是因?yàn)殡S著優(yōu)勢卵泡的出現(xiàn)，卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育不均衡，體現(xiàn)在卵泡大小不一、卵泡膜細(xì)胞LH受體表達(dá)量不等、顆粒細(xì)胞LH受體表達(dá)量不等，這就意味著在外源性Gn直接刺激卵巢的情況下，各卵泡對Gn的敏感性不同，當(dāng)優(yōu)勢卵泡顆粒細(xì)胞對LH產(chǎn)生反應(yīng)，加速卵泡生長、黃素化的時(shí)候，而小卵泡主要對FSH敏感還在繼續(xù)增大體積，大小卵泡生長差異較大，這將可能導(dǎo)致提早LH峰的出現(xiàn)、卵泡過早黃素化和卵子質(zhì)量受損等。傳統(tǒng)方案在這種情況下直接促排卵無法實(shí)現(xiàn)高獲卵率、高卵子利用率，因而一直無法做到靈活開始。既往報(bào)道中，在癌癥患者中也有隨機(jī)開始的卵巢促排卵（Random-started Ovary Stimulati

13、o， ROS）14、15,針對這些診斷癌癥患者，因?yàn)樾枰４嫔?，同時(shí)節(jié)省時(shí)間避免延誤癌癥治療，在早卵泡期、晚卵泡期和黃體期開始，Gn促排卵或Gn聯(lián)合LE促排卵，這種方案也具有可行性，在促排卵末期適當(dāng)使用GnRH拮抗劑（GnRH- antagonist，GnRH-ant），這種促排卵開始時(shí)間相對隨機(jī)，可獲得和常規(guī)拮抗劑方案無差異的胚胎學(xué)結(jié)果。但實(shí)施這些方案的患者總數(shù)并不多，目前仍然沒有大量應(yīng)用。而且拮抗劑方案對卵巢低儲備的患者而言，抑制早發(fā)LH峰的效果并不佳，卵子利用率并不高，因此這種方案仍然不具普適性，目前無法大規(guī)模臨床應(yīng)用，仍然存在許多弊端。那么如何克服拮抗劑的種種缺點(diǎn)又同時(shí)突破傳統(tǒng)方案

14、的限制呢？既往黃體期促排和高孕激素狀態(tài)下促排卵的可行性證明，內(nèi)源性孕激素和外源性孕激素在促排卵過程中對卵子和胚胎質(zhì)量均未產(chǎn)生影響，那么如果在產(chǎn)生優(yōu)勢卵泡以后且排卵以前使用GnRH-a產(chǎn)生短暫的flare-up效應(yīng)，是否可以使已經(jīng)在顆粒細(xì)胞上表達(dá)的LH受體對一過性LH升高產(chǎn)生反應(yīng)，優(yōu)勢卵泡的顆粒細(xì)胞黃素化，而抑制后續(xù)促排卵過程中這些LH受體對LH的反應(yīng)、不影響小卵泡的促排卵呢？基于這個(gè)假設(shè)，本中心嘗試使用靈活開始的卵巢促排卵方案。即在卵巢產(chǎn)生優(yōu)勢卵泡（卵泡直徑10-18mm）且在排卵前，使用GnRH-a進(jìn)行trigger，次日開始使用孕激素（MPA或達(dá)芙通）和克羅米芬聯(lián)合Gn進(jìn)行卵巢促排卵，當(dāng)1

15、個(gè)優(yōu)勢卵泡直徑大于20mm或3個(gè)以上卵泡直徑大于18mm時(shí)使用GnRH和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）進(jìn)行誘發(fā)，36到38小時(shí)后進(jìn)行采卵術(shù)（oocyte retrieval, OR），IVF或ICSI授精后優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍，進(jìn)行后續(xù)胚胎移植。這是一種全新的促排卵方案，它的作用機(jī)制不同于常規(guī)PPOS和LPS，更不同于垂體降調(diào)節(jié)方案，有獨(dú)特的作用特點(diǎn)?；谂R床患者就診需求的多樣性，產(chǎn)生了靈活開始的卵巢促排卵方案，那么這種方案的是否具有可行性呢？本研究將針對這一問題進(jìn)行驗(yàn)證和研究探討。首先，將FSOS與PPOS、LPS進(jìn)行對比，觀察FSOS能否

16、獲得與常規(guī)促排卵方案相同效果的胚胎學(xué)結(jié)果；其次，對FSOS促排卵過程中的內(nèi)分泌特征進(jìn)行描述，并通過和PPOS、LPS比較差異，探討FSOS可能的作用機(jī)制；再次，不同條件下進(jìn)行FSOS的促排卵效果必然不同，那么可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的因素有那些同樣值得探討；最后，F(xiàn)SOS這種全新的促排卵策略必將給人們帶來更多關(guān)于卵泡募集、選擇和優(yōu)勢化的思考，激發(fā)對卵泡發(fā)育機(jī)制的探索，從而更好地將理論應(yīng)用到臨床，從而更好地指導(dǎo)臨床質(zhì)治療，達(dá)到更簡單、安全、有效的IVF目的。主要研究、試驗(yàn)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和技術(shù)關(guān)鍵：（一） 主要研究、試驗(yàn)內(nèi)容1. 描述FSOS促排卵過程中的內(nèi)分泌變化特征；2. 分析不同F(xiàn)SOS內(nèi)分泌變化

17、特征產(chǎn)生的不同促排卵效果；3. 比較FSOS、PPOS、LPS三組促排卵方案的不同內(nèi)分泌變化、胚胎學(xué)結(jié)果和妊娠結(jié)局；4. 初步探討卵泡募集、選擇、優(yōu)勢化、凋亡的可能機(jī)制。（二） 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)1. 入選標(biāo)準(zhǔn)1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)（1） 年齡40歲；（2） 身高體重指數(shù)（body mass index, BMI）正常：17-25kg/m2；（3） 卵巢功能正常者：平素月經(jīng)周期規(guī)律；月經(jīng)25天基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）10 mIU/mL；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follical count, AFC）或促排卵開始時(shí)卵泡數(shù) 5-15個(gè)；（4） 近3個(gè)

18、月未接受任何生殖激素類藥物者；（5） 按照WHO標(biāo)準(zhǔn)，不孕癥診斷明確，符合IVF或ICSI的助孕指征。1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）按照WHO標(biāo)準(zhǔn)，排除卵巢早衰、卵巢隱性衰竭、-期子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征患者；（2）排除反復(fù)IVF失敗患者：排除有既往無可用胚胎周期的患者；排除既往移植失敗周期數(shù)3次的患者；（3）排除既往卵巢手術(shù)史患者；（4）排除合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（5）排除精神病患者；（6）排除未能配合治療的患者。2.病例選擇分析2014年1月至今就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第九人民醫(yī)院輔助生殖科接受不孕癥治療的患者。按促排卵方案的不同分成3組：靈活開始的促排卵

19、方案，即FSOS（卵泡期誘發(fā)后聯(lián)合應(yīng)用HMG、安宮黃體酮及克羅米芬）；高孕激素狀態(tài)下促排卵組，即PPOS（卵泡早期聯(lián)合應(yīng)用HMG、安宮黃體酮及克羅米芬）；黃體期促排卵，即LPS（自發(fā)排卵后應(yīng)用HMG及克羅米芬）。 A組（FSOS組），于月經(jīng)期排卵前任何一天皮下注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg，口服安宮黃體酮10mg/d和克羅米芬50mg/d，次日開始肌注HMG 150-225 IU/d進(jìn)行促排卵治療，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG 500-1000 IU誘

20、發(fā)排卵。 B組（PPOS組），在月經(jīng)3天口服安宮黃體酮10mg/d，同時(shí)肌注HMG150-225IU/d，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG500-1000IU誘發(fā)排卵。 C組（LPS組），自發(fā)排卵后，口服克羅米芬mg/d，同時(shí)肌注HMG 150-225IU/d，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)有1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG 500-1000 IU誘發(fā)排卵。3.實(shí)驗(yàn)步驟3.1治療方案A組

21、（FSOS組），于月經(jīng)期排卵前任何一天皮下注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg，口服安宮黃體酮10mg/d和克羅米芬50mg/d，次日開始肌注HMG 150-225 IU/d進(jìn)行促排卵治療，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG 500-1000 IU誘發(fā)排卵。 B組（PPOS組），在月經(jīng)3天口服安宮黃體酮10mg/d，同時(shí)肌注HMG150-225IU/d，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-

22、a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG500-1000IU誘發(fā)排卵。 C組（LPS組），自發(fā)排卵后，口服克羅米芬mg/d，同時(shí)肌注HMG 150-225IU/d，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)有1個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到18mm或者3個(gè)以上卵泡直徑在16mm以上時(shí)，注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌）0.1mg和HCG 500-1000 IU誘發(fā)排卵。3.2 卵泡發(fā)育監(jiān)測 陰道超聲監(jiān)測：在月經(jīng)周期35天，進(jìn)行陰道B超，測量子宮及卵巢各徑線，記錄基礎(chǔ)卵泡數(shù)目及直徑；促排期間擇期復(fù)診，監(jiān)測卵泡的生長速度及數(shù)目。激素水平測定：在月經(jīng)促排卵開始及促排卵過程中，每次復(fù)診日采集患者靜脈血。采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行

23、激素水平檢測，包括血液FSH、LH、E2、P。3.3 取卵及體外受精在陰道B超引導(dǎo)下，采用雙腔取卵針取卵，抽吸負(fù)壓在100120 mmHg，依次抽取所有直徑大于10mm卵泡，如卵泡液中未見卵冠丘復(fù)合物，用培養(yǎng)液沖洗卵泡腔以及取卵針，再抽取。取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況采用IVF或ICSI授精。3.4 胚胎質(zhì)量評估根據(jù)胚胎原核評分、發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)等參數(shù)，如卵裂球大小、數(shù)目、形狀、對稱性、碎片占整個(gè)胚胎的比例及透明帶厚度等，進(jìn)行胚胎質(zhì)量評分，分為4級。I級：胚胎卵裂球等大，形態(tài)規(guī)則且胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或少于10%；II級：胚胎卵裂球不等，且形態(tài)欠規(guī)則, 碎片10%25%；III級：胚胎卵裂

24、球大小不均等，碎片25%50%；IV級：胚胎卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片大于50%。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)為: CP、8CI、8CII、7CI、7CII 和6CI、6CII。我中心取卵周期獲得優(yōu)質(zhì)胚胎以玻璃化方法進(jìn)行全胚冷凍保存，剩余未達(dá)到優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)胚胎予繼續(xù)培養(yǎng)，至囊胚形成后冷凍。 3.5 移植前準(zhǔn)備3.5.1 輸卵管積水處理：對于陰道B超下見輸卵管積水或既往有輸卵管積水史的患者，根據(jù)患者情況予患側(cè)輸卵管積水栓堵術(shù)，或行患側(cè)輸卵管結(jié)扎或患側(cè)輸卵管切除術(shù)。3.5.2 宮腔因素處理：對于有宮腔因素不孕患者，予以宮腔鏡處理如子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)等，或者予內(nèi)膜輕度刮宮，以刺激內(nèi)膜生長。3.5.3

25、子宮肌瘤的處理：對于合并子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔變形患者、子宮肌瘤變性患者，根據(jù)情況建議手術(shù)處理子宮肌瘤，擇期進(jìn)入移植周期。3.6 凍融胚胎移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備策略16、173.6.1 自然周期（nature cycle, NC）：月經(jīng)周期812d開始予經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況。按Gonen等27的分類法對子宮內(nèi)膜形態(tài)分類，內(nèi)膜厚度為兩外層強(qiáng)回聲線的最大垂直距離。B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡直徑14mm時(shí)，測定血清中的LH水平，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)8mm以上時(shí)，若LH20 mIU/mL即注射短效GnRH-a 0.1mg或hCG5 000IU誘發(fā)排卵, 92140小時(shí)后解凍第35日胚胎；若LH<20 m

26、IU/mL則誘發(fā)排卵后104152小時(shí)解凍第35日胚胎。3.6.2 LE+HMG方案：于月經(jīng)第3日起口服LE（芙瑞，江蘇恒瑞藥業(yè)），既往月經(jīng)周期35天且<40天的患者，予LE 5mg/天×3天，月經(jīng)周期40天者服用5mg/天×5天；第10日行陰道超聲監(jiān)測卵泡大小，并測定血清LH、E2（estradiol, E2）及孕酮（progesterone, P）值,若優(yōu)勢卵泡直徑<14mm，則予hMG 150 IU隔日或75 IU每日注射。直至子宮內(nèi)膜厚度8 mm、E2150pg/ml且優(yōu)勢卵泡16 mm。若此時(shí)LH20 mIU/mL即注射短效GnRH-a 0.1mg皮下

27、注射或hCG 4000IU肌肉注射誘發(fā)排卵，92140h后解凍移植第35日胚胎；若LH<20 mIU/mL則在誘發(fā)排卵后104152小時(shí)解凍第35日胚胎。3.6.3 激素替代（hormone replacement therapy, HRT）：從月經(jīng)周期第3天起，予口服雌二醇片（芬嗎通，蘇威制藥）12mg/天，同時(shí)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚度>8 mm且為三線征時(shí)，將口服雌二醇片替換為口服雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，蘇威制藥） 8mg/天和陰塞黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，英國Fleet laboratories Limited）1 g/天。在觀察子宮內(nèi)膜變化同時(shí), 注意有無卵泡發(fā)育

28、及血孕酮，根據(jù)解凍胚胎胚齡選擇適當(dāng)?shù)囊浦矔r(shí)間。3.6.4 晚刺激方案：從月經(jīng)第1012天起，給予隔天注射hMG 150 IU或75 IU每日注射。同時(shí)陰道B超監(jiān)測卵泡生長，當(dāng)觀察到主卵泡生長直至18mm, 給予注射hCG 4000IU誘發(fā)排卵，92140h后解凍第35日胚胎。3.7妊娠監(jiān)測胚胎移植后14天測定血清-hCG，對陽性患者判定生化妊娠，并繼續(xù)給予黃體支持。于移植后28 天行陰道B超示宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。4.監(jiān)測指標(biāo)4.1 內(nèi)分泌指標(biāo)：監(jiān)測三組促排卵過程中的起始血清FSH、LH、E2、P，促排卵早期（促排卵開始5-7天）血清FSH、LH、E2、P，促排卵中期（促排卵

29、開始7-9天）血清FSH、LH、E2、P，促排卵后期（促排卵開始9-12天），夜間誘發(fā)排卵當(dāng)日血清FSH、LH、E2、P，夜間誘發(fā)排卵次日血清FSH、LH、E2、P。4.2 促排卵藥物使用劑量：促排卵過程中Gn用量、Gn用藥天數(shù)，安宮黃體酮用量、安宮黃體酮用藥天數(shù)，克羅米芬用量、克羅米芬用藥天數(shù)。4.3 胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局和妊娠結(jié)局：卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、生卵數(shù)、生卵率、異常卵數(shù)、異常卵率、正常受精卵數(shù)、正常受精卵率、卵裂數(shù)、卵裂率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率），妊娠結(jié)局（種植率、妊娠率、流產(chǎn)率）等。5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。采用SPS

30、S13.0軟件分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料如受精率、卵裂率等根據(jù)情況選用Correction Chi-square檢驗(yàn)、Pearson Chi-square檢驗(yàn)進(jìn)行分析；二分類變量相關(guān)性采用Logistic回歸分析； P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（三） 技術(shù)關(guān)鍵1. 嚴(yán)格控制患者入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，確保分組無誤；2. 核實(shí)患者基本信息、內(nèi)分泌報(bào)告、胚胎學(xué)結(jié)果和妊娠結(jié)局，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤；3. 準(zhǔn)確選擇合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述和分析；4. 了解掌握相關(guān)背景知識和最新文獻(xiàn)，對分析所得結(jié)果做出合理解釋；準(zhǔn)備工作情況和采取的主要措施：（一）目前工作進(jìn)展1.查

31、找收集病例： 依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，目前初步篩選搜集FSOS、PPOS、LPS三 組病例各約50例，錄入三組患者基本信息、內(nèi)分泌參數(shù)、胚胎學(xué)結(jié)果 及妊娠結(jié)局等；2.完善國內(nèi)外文獻(xiàn)閱讀和查新： 閱讀并查新國內(nèi)外COS啟動(dòng)時(shí)間、卵泡募集等相關(guān)文獻(xiàn)。3.學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析： 學(xué)習(xí)掌握各類統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用，學(xué)習(xí)SPSS 13.0的使用方法，學(xué)習(xí) 統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷的不同數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方式。4.完成綜述及開題報(bào)告。（二）主要措施1.首先通過撰寫綜述、搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)完善理論基礎(chǔ)；2.現(xiàn)階段查找收集病例，完善各項(xiàng)數(shù)據(jù)；3.下一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析；4.描述FSOS促排卵過程中內(nèi)分泌變化特征

32、，及不同內(nèi)分泌特征的促排 卵結(jié)果差異，分析產(chǎn)生內(nèi)分泌差異的原因；5.分析比較FSOS和PPOS、LFS三種促排卵方案的內(nèi)分泌變化差異、胚 胎學(xué)結(jié)果差異和妊娠結(jié)果差異，證明FSOS的可行性；6.初步探索卵泡募集、選擇、優(yōu)勢化、凋亡的可能機(jī)制。試驗(yàn)進(jìn)度安排：課題計(jì)劃進(jìn)度2015.3-2015.8 查閱文獻(xiàn)，撰寫綜述2015.8-2015.10 病例入組篩選2015.10-2015.12 臨床隨訪資料收集和完善2015.12-2016.1 完成所有病例的臨床觀察及隨訪2016.1-2016.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，撰寫論文主要設(shè)備和儀器：上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院超聲室提供的陰道彩色多普勒超聲儀上海交

33、通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院病理室上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床觀察例數(shù)：200余例論文名稱：基于高孕激素COH下靈活開始的卵巢促排卵方案內(nèi)容摘要：（一）目的：證明基于高孕激素COH下靈活開始的促排卵方案的可行性（二）方法：統(tǒng)計(jì)分析： 數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。采用SPSS 13.0軟件分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料如受精率、卵裂率等根據(jù)情況選用Correction Chi-square檢驗(yàn)、Pearson Chi-square檢驗(yàn)進(jìn)行分析；二分類變量相關(guān)性采用Logistic回歸分析；P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（三

34、）數(shù)據(jù)羅列： 1.監(jiān)測FSOS促排卵過程中內(nèi)分泌變化； 2.按照促排卵方案不同分為三組，即FSOS組、PPOS組和LPS組，比較三組患者一般資料：平均年齡，不孕年限，身高、體重、身高體重指數(shù)，不孕因素，竇卵泡數(shù)等；3.監(jiān)測并比較三組促排卵方案胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、生卵數(shù)、生卵率、異常卵數(shù)、異常卵率、正常受精卵數(shù)、正常受精卵率、卵裂數(shù)、卵裂率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率等；4.監(jiān)測三組促排卵方案妊娠結(jié)局：胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率）等。（四）討論： 1.通過散點(diǎn)圖和折線圖等描述FSOS促排卵過程中內(nèi)分泌變化特征； 2.通過Logistic回歸分析，分析FSO

35、S促排卵過程中不同內(nèi)分泌變化，如不同孕酮上升程度對促排卵結(jié)局的影響； 3.分析比較三種促排卵方案FSOS、PPOS、LPS的胚胎學(xué)結(jié)果差異和妊娠結(jié)局差異，驗(yàn)證FSOS的可行性； 4.結(jié)合經(jīng)典內(nèi)分泌理論和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，初步探索卵泡募集、選擇、優(yōu)勢化、閉鎖的機(jī)制。預(yù)期結(jié)果：1.描述FSOS促排卵過程中內(nèi)分泌變化，揭示新方案的內(nèi)分泌特征， 同時(shí)和PPOS、LPS比較，討論新促排卵方案可能的作用機(jī)制；2.根據(jù)FSOS促排卵過程中不同的內(nèi)分泌變化，探討對促排卵過程中Gn 用量、胚胎結(jié)果及妊娠結(jié)果可能產(chǎn)生影響的因素3.統(tǒng)計(jì)FSOS促排卵的胚胎學(xué)結(jié)果和妊娠結(jié)局，同時(shí)和PPOS、LPS 比較，證實(shí)新促排方案的

36、可行性； 理論價(jià)值，臨床應(yīng)用價(jià)值及推廣意義：1.創(chuàng)新性：FSOS是基于高孕激素狀態(tài)下的一種全新的促排卵方案，這種 靈活開始的促排卵方案突破了常規(guī)促排卵啟動(dòng)時(shí)間的嚴(yán)格限制，真正做到靈活開始，臨床實(shí)用性強(qiáng)，患者接受度高；盡管同樣是高孕激素狀態(tài)，其促 排卵過程中內(nèi)分泌變化卻不同于常規(guī)PPOS和LPS，內(nèi)源性孕酮和外源性 孕酮同時(shí)發(fā)揮作 用，不同于常規(guī)促排卵方案，有獨(dú)特的作用機(jī)制；2.可行性：PPOS避免了降調(diào)節(jié)方案注射時(shí)間長、費(fèi)用高、卵子利用率低 的缺點(diǎn)，又融合了MS和PPOS用藥方便、費(fèi)用低、卵子利用率高的優(yōu)點(diǎn)，從胚胎學(xué)結(jié)果和妊娠結(jié)局分析，是一種切實(shí)可行的促排卵方案，對臨床應(yīng)用和推廣具有指導(dǎo)作用；

37、3.理論價(jià)值高：FSOS是一種全新的促排卵策略，它理論上的可行性迫切需 要臨床治療中通過胚胎學(xué)結(jié)果和妊娠結(jié)局得到證實(shí)；同時(shí)FSOS促排卵過 程中也必將產(chǎn)生新的內(nèi)分泌特征，這些不同內(nèi)分泌特征對促排卵結(jié)果是否 有影響也亟待考證；FSOS的實(shí)現(xiàn)，也將帶給人們更多關(guān)于卵泡的募集、 選擇、優(yōu)勢化的思考和研究，從而更好地應(yīng)用到臨床并指導(dǎo)臨床治療。3.應(yīng)用價(jià)值高：在臨床應(yīng)用中，F(xiàn)SOS最突出的優(yōu)勢就是靈活開始，方便 患者就醫(yī)，減少就診次數(shù)，使周期取消率大大降低，為患者節(jié)省大量的 時(shí)間和精力，減少助孕過程對生理、工作、生活的影響。參考文獻(xiàn)：1 Van Loenen AC, Huirne JA,et al. G

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