燃?xì)馄骶呱暾?qǐng)

1、上海市燃?xì)馄骶弋a(chǎn)品銷售備案申請(qǐng)表產(chǎn) 品 名 稱：生 產(chǎn) 企 業(yè)：生產(chǎn)企業(yè)地址：備 案 企 業(yè)：（章）備案企業(yè)地址：由E 政 編 碼：備案企業(yè)電話：聯(lián) 系 人：上海市燃?xì)夤芾硖幹粕暾?qǐng)承諾本申請(qǐng)人承諾：在申辦上海市燃?xì)馄骶咪N售備案過程中所提交的 文件、證件及其相關(guān)資料是屬實(shí)、有效的，復(fù)印件與原件一致，并對(duì) 因所提交材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。本企業(yè)仔細(xì)閱讀并已知悉中華人民共和國行政許可法的內(nèi)容, 如有違反，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任：第七十八條 行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申 請(qǐng)行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告； 行政許可申請(qǐng)屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生

2、命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng) 的，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。第七十九條 被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可 的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系 公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的， 申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再 次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 。申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）法定代表人簽字：填寫說明1申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，并對(duì)所填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2用鋼筆或墨水筆填寫，字跡清楚，采用打印的，字體不小于 5 號(hào)字；3申辦企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí) 照名稱一致；4按申請(qǐng)應(yīng)提交的材料清單提供資料及文件； 5產(chǎn)品名稱與型號(hào)規(guī)格按國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定名稱與 型

3、號(hào)規(guī)格填寫；6申請(qǐng)表必須加蓋申請(qǐng)企業(yè)的公章 （ 公章復(fù)印無效 ） ；7所提供的文件和資料一般應(yīng)為 A4 大小，所有的復(fù)印 件應(yīng)加蓋本企業(yè)公章；8申請(qǐng)人必須加蓋銷售 （ 代理）企業(yè)的公章 （公章復(fù)印無 效） ；9所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字務(wù) 必使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，日期使用公歷；10一式三份，其中一份由填報(bào)單位留存，兩份提交市 燃?xì)夤芾硖?。申?qǐng)備案應(yīng)提交的材料清單序號(hào)文件資料名稱份數(shù)原/復(fù) 印件備注1生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)2產(chǎn)品商標(biāo)1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)3如進(jìn)口產(chǎn)品，需提供海關(guān)關(guān)稅稅單及原產(chǎn)地證明1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)4產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)與委托的經(jīng)營企業(yè)簽訂的產(chǎn)品銷

4、售 書面協(xié)議以及委托的經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照（營業(yè)執(zhí)照 的經(jīng)營范圍須有相關(guān)經(jīng)營項(xiàng)目）1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)5國家工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證（未列入國家工業(yè)產(chǎn)品 生產(chǎn)許可證的需提供工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量保證體系文件或資 料）1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)6委托加工的應(yīng)提供委托加工協(xié)議書（列入國家產(chǎn) 品生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，需提供?。ㄊ校┘?jí)工業(yè)產(chǎn) 品許可證管理部門的備案書）1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)7經(jīng)營企業(yè)所在經(jīng)營地址的房產(chǎn)證明，租賃的還需 提供租賃協(xié)議1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)8申請(qǐng)備案前兩年內(nèi)由依法設(shè)立的檢測機(jī)構(gòu)出具的 產(chǎn)品氣源適配性檢測合格報(bào)告1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)9在本市設(shè)立安裝維修站點(diǎn)并取得相關(guān)類別的上 海市燃?xì)?/p>

5、器具安裝維修許可證或者委托安裝維修協(xié) 議書（委托合同應(yīng)覆蓋產(chǎn)品報(bào)廢期限）和被委托單位 的相關(guān)許可證書1原件10產(chǎn)品的售后服務(wù)制度和承諾1復(fù)印件請(qǐng)攜帶原件供核對(duì)11保證產(chǎn)品零配件供應(yīng)的合同書、產(chǎn)品保修卡、安 裝使用說明書（中文）1原件申請(qǐng)備案企業(yè)概況備案企業(yè)名稱 （全稱）組織機(jī)構(gòu) 代碼注冊(cè)地址郵政編碼辦公、營業(yè) 地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話備案企業(yè)24小時(shí)服務(wù)電話申請(qǐng)備案產(chǎn)品 種類產(chǎn)品商標(biāo)是否企業(yè) 自有產(chǎn)品產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè) 名稱（全稱）生產(chǎn)企業(yè)地址生產(chǎn)許可證號(hào)委托加工生產(chǎn) 企業(yè)名稱委托加工 備案號(hào)委托加工企業(yè) 地址生產(chǎn)許可證號(hào)委托加工期限年 月日至年 月日產(chǎn)品安裝維修 企業(yè)名稱安裝維修企業(yè)住所安裝維修許可 證號(hào)安裝維修企業(yè) 營業(yè)地址安裝維修企業(yè) 負(fù)責(zé)人安裝維修企業(yè)24小時(shí)服務(wù)電話安裝維修企業(yè) 聯(lián)系電話生產(chǎn)企業(yè)概況人員 組成全廠職工 人數(shù)人員分類情況工程技術(shù)行政管理質(zhì)量檢查生產(chǎn)工人生產(chǎn)企業(yè)概況：必須有建廠時(shí)間、生產(chǎn)燃?xì)馄骶弋a(chǎn)品歷史、生產(chǎn)場地面積、質(zhì)量保證體系等。主要生產(chǎn)設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠家進(jìn)廠年月狀況12345678要檢測儀器序號(hào)儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠家進(jìn)廠年月狀況12