中醫(yī)門診病歷書寫模板

1、.一、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳 性別：男年齡： 35 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15 年，復(fù)發(fā) 4 天，加重 1 天。現(xiàn)病史：患者 15 年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015 年 8 月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍?！笨滔掳Y：此次患者于 4 天前，因工作不順心、 飲酒過多而再次復(fù)發(fā)， 自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)

2、。胃脘部觸痛。輔助檢查 ：血常規(guī)： RBC4.5 1012 /LWBC2.98 1010 /L辯證分析 ：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷： 1、急性胃炎2、胃潰瘍;.治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上

3、述中藥3 劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛不明顯。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。診斷：同前。;.治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克生姜7片3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某性別：女年齡： 59 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問診主訴：口渴口臭、吐酸水、

4、脘部痛2 周，易出汗、手腳熱5 年，便干、眼睛干1年。現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2 天前，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無望聞切診;.望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細(xì)滑辯證分析 ：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無治法：滋肝胃陰，清熱生津處方：竹茹 10g石斛 10g太子參 30g佩蘭 30g白薇 10g沙參 12g地骨皮 12g煅瓦楞子 30g枇杷葉 15g桔梗 15g生石膏 15g蒼術(shù) 12g萊菔子 15g香櫞 10g佛手 10g蘆根

5、30g葛根 15g代赭子 30g陳皮 10g叩仁 10g7 劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊三、疾病名稱：痞滿初診記錄;.姓名：丁某性別：男年齡： 25 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問診主訴：飯后肚脹 1 年?，F(xiàn)病史：患者 1 年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服， 癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5 日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢(mèng)、小便黃，平素易怒。既往史：無望聞切診額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查 ：電子

6、胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析 ：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。診斷：中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào)，心脾兩虛西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血;.處方：柴胡 10g郁金 10g茯苓 15g佩蘭 30g枳實(shí) 10g黨參 15g生黃芪 20g蒼術(shù) 10g陳皮 10g萊菔子 30g竹茹 10g石斛 10g沙參 10g當(dāng)歸 12g全瓜蔞 30g香櫞 10g佛手 10g白茅根 30g7 劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊四、疾病名稱：心悸;.初診記錄姓名：魏某性別：男年齡： 55 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-

7、23 ， 9:00問診主訴：心悸不安 1 個(gè)月。現(xiàn)病史：患者1 月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2 小時(shí)，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸” ，癥狀未見明顯緩解，時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。刻下癥：胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查 ：心電圖示：心率 120 次/分。辯證分析 ：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，心神失養(yǎng)所致。診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽(yáng)不振西醫(yī)診斷：心律失常心動(dòng)過速治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸;.處方：桂枝 20克炙甘草 10克龍骨 20克牡

8、蠣20克丹參 20克黨參10克麥冬 20克五味子 15克黃芪 30克淡附片 10克（先煎）茯苓 40克白術(shù)20克7 劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，注意保暖。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7 劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效， 癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。診斷：;.同前。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸處方：桂枝 20克炙甘草 10克龍骨 20克牡蠣20克丹參 20克黨參10

9、克麥冬 20克五味子 15克黃芪 30克淡附片 15克（先煎）茯苓 40克白術(shù)20克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某性別：女年齡： 52 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問診主訴：右脅肋脹痛3 日?，F(xiàn)病史：患者 3 日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部， 伴發(fā)熱。;.刻下癥：發(fā)熱， T38.4 ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。既往史：無望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查 ：彩超示：膽囊腫大。辯證分析 ：素有嗜食肥甘厚味喜好， 此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作， 膽腑氣

10、機(jī)不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑，氣機(jī)瘀滯所致。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：急性膽囊炎治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20克龍膽草10克黃芩15克當(dāng)歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通 20克 青皮10克（先煎）大黃 10克芒硝10克3 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì)。;.醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3 劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查 ：同前。

11、辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20克龍膽草10克黃芩15克當(dāng)歸10克澤瀉20克梔子10克甘草 10克柴胡2克川木通 20克青皮10克大黃 10克;.7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某性別：男年齡： 62 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問診主訴：雙下肢水腫2 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起， 初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?？滔掳Y：此次 5 日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷

12、，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查 ：尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析 ：患者素有陽(yáng)虛病史， 此次繼發(fā)于感冒之后， 邪氣循經(jīng)直入太陽(yáng)腑，膀胱氣化不利， 水液運(yùn)行失常， 聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。診斷：中醫(yī)診斷：水腫;.脾腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補(bǔ)脾益腎，化氣行水處方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白術(shù)20克豬苓20克澤瀉20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚樸12克3 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，低鹽飲食。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中

13、醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3 劑后，水腫消退，尿量增多。望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查 ：同前。;.辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施，佐以補(bǔ)氣藥物。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20克龍膽草10克黃芩15克當(dāng)歸10克澤瀉20克梔子10克甘草 10克柴胡2克川木通 20克青皮10克大黃 10克黃芪20克漢防己 10克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某性別：女年齡： 62 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問

14、診主訴：眩暈 1 周?，F(xiàn)病史：患者 1 周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，;.食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓BP180/110mmHg ，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解?？滔掳Y：此次 2 日前再次眩暈， 頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查 ：BP160/100mmHg 。頭顱 CT 示：平掃未見異常。辯證分析 ：患者平素性情急躁，陰虛陽(yáng)亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽(yáng)暴張，氣血上逆，陰陽(yáng)氣血不相順接， 此為肝腎陰虧于下， 肝陽(yáng)暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩

15、暈風(fēng)陽(yáng)上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3 級(jí)極高危治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克鉤藤10克石決明20克鹽杜仲15克懷牛膝20克桑寄生20克梔子12克黃芩12克;.益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3 劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。診斷同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

16、處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當(dāng)歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克;.川木通 20克青皮 10克大黃10克黃芪20克漢防己 10克知母 20克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某性別：女年齡： 52 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00問診主訴：頭痛 3 日?，F(xiàn)病史：患者 3 日前因洗頭后外出未加防護(hù)， 歸來后即出現(xiàn)頭痛， 痛勢(shì)急迫，連及項(xiàng)背，得問痛減，遇寒則劇。后緩解?？滔掳Y：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。;.輔助檢查 ：頭顱 CT 示：

17、平掃未見異常。辯證分析 ：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽(yáng)位，致使頭部諸陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎10克羌活10克細(xì)辛3克白芷15克甘草23克荊芥10克防風(fēng)12克葛根30克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某性別：女年齡： 72 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9:00;.問診主訴：氣喘 10 年，加重 1 周?，F(xiàn)病史：患者 10 年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥

18、物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短，痰多咳嗽。 2 年前曾行胸部 CT 示：肺氣腫?？滔掳Y：此次 1 周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。輔助檢查 ：胸部 CT 示：肺氣腫。辯證分析 ：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒，瀉雍平喘;.處方：麻黃10克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝

19、10克白芍12克地龍8克益母草15克葶藶子20克大棗8枚杏仁6克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7 劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷;.同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克細(xì)辛6克姜半夏 10克炙甘草 8克五味子15克桂枝10

20、克白芍12克地龍8克益母草15克茯苓20克大棗8枚杏仁6克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十、疾病名稱：項(xiàng)痹初診記錄姓名：李 性別：男年齡： 40 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問診主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3 年，右手麻木 4 天。現(xiàn)病史：患者 3 年前因工作緊張、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。;.刻下癥：此次患者于4 天前，因工作壓力過大、電腦前工作時(shí)間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常

21、。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查 ：頸椎 X 線示：頸椎生理曲度變直辯證分析 ：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史，此次因伏案工作時(shí)間過久加重，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍 30 克桂枝15克秦艽10克威靈仙 12克柴胡6克白芥子 10克枳殼 10克 雞血藤 30克膽南星8克陳皮 10克茯苓 15克葛根30克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄;.科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前

22、?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 7 劑后，自覺頸項(xiàng)部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍 30 克桂枝15克秦艽10克威靈仙 12克柴胡6克白芥子 10克枳殼 10克 雞血藤 30克膽南星8克陳皮 10克茯苓 15克葛根30克忍冬藤20克 桃仁8克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊;.十一、疾病名稱：失眠初診記錄姓名：趙 性別：女年齡： 42 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ， 9

23、:00問診主訴：入睡困難 3 年，加重 4 天。現(xiàn)病史：患者 3 年前因工作不順心、 與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡。平素有痰?？滔掳Y：此次患者于4 天前，因與家人爭(zhēng)吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動(dòng)，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查 ：辯證分析 ：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動(dòng)心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠;.肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：清肝瀉火，

24、鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克車前子15克黃芩15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克梔子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹參20克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng)。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7 劑后，自覺睡眠較前改善， 已能安眠 45 小時(shí)，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神;.交通心神藥物，去掉通

25、便的大黃。診斷：同前。治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：車前子15克黃芩15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克梔子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹參20克遠(yuǎn)志12克蓮子心10克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳 性別：男年齡： 35 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問診主訴：腰部酸痛疼痛5 年，加重 1 天。現(xiàn)病史：患者 5 年前因長(zhǎng)期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，;.以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015 年 8 月在某醫(yī)院做腰椎CT 檢查，示“腰3、4 椎間盤膨出”、“

26、腰4、 5 腰 5 骶 1 椎間盤突出”?？滔掳Y：此次患者于1 天前，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效。現(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5 處觸痛。輔助檢查 ：腰椎 X 線示：腰椎唇樣變。辯證分析 ：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍 30克炙甘草6克伸筋草 10克 川芎12克乳香 10克沒藥 10克熟地 20克獨(dú)活12克桂枝 20克杜仲 10克牛膝 20克3 劑，水

27、煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊;.復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3 劑后，自覺腰部疼痛減輕， 不敢活動(dòng)。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍 30克炙甘草6克伸筋草 10克 川芎12克乳香 10克沒藥 10克熟地 20克獨(dú)活12克桂枝 20克杜仲 10克牛膝 20克土鱉蟲 20 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫

28、服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊;.十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳 性別：男年齡： 35 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問診主訴：大便稀塘 2 年?，F(xiàn)病史：患者 2 年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁， 便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016 年 8 月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日2 3 次，腸鳴即瀉，瀉后痛減， ，納可，寐安。形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查 ：大便常規(guī)未見異常。辯證分析 ：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油膩生冷，為脾陽(yáng)虛衰，肝脾不和，失

29、于溫運(yùn)所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽(yáng)虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。;.處方：黨參 20 克茯苓 20 克炒白術(shù) 20 克炙甘草 6 克干姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3 劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，12 次/日。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。診斷：同前。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參 20 克茯苓 20 克炒白術(shù) 20 克炙甘草 6 克;.干姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克枳殼8克元胡8克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十四、疾病名稱：痹病初診記錄姓名：田 性別：女年齡： 35 歲科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問診主訴：雙手冷痛 1 年，加重