Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展

1、Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展                 二尖瓣狹窄在我國主要見于風濕性心臟病，而在發(fā)達國家主要見于老年人。1984年日本心血管外科醫(yī)生Inoue等介紹了單球囊導(dǎo)管擴張狹窄的二尖瓣而不需要外科手術(shù)。因當時未受到普遍應(yīng)用而發(fā)展了雙球囊導(dǎo)管技術(shù)。然而研究顯示兩技術(shù)有相似的血流動力學結(jié)果。，由于Inoue球囊導(dǎo)管技術(shù)容易操作并且較少受年齡和超聲心動圖檢測瓣膜形態(tài)的影響，它已成為經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的一個主要方法1

2、，2。 1Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點 嚴重和致命的合并癥像死亡、左心室穿孔和中風較少出現(xiàn)在Inoue球囊導(dǎo)管術(shù)中，和雙球囊導(dǎo)管技術(shù)相比分別為0對1.0%、0對4.0%和0.5%對3.0%。用Inoue球囊導(dǎo)管不發(fā)生心室穿孔是由于它不需要左心室引導(dǎo)鋼絲，而且Inoue球囊在擴張時維持它的位置在二尖瓣口。我國報告4832例患者用Inoue球囊沒有一例發(fā)生左心室穿孔3。由于易于手法操作，Inoue球囊導(dǎo)管很少有機會與左心房后壁和心耳接觸，減少了心房內(nèi)血栓形成的危險。Inoue球囊導(dǎo)管的另一優(yōu)點是產(chǎn)生很小的房間隔缺損。其它優(yōu)點包括獨特的枕形形態(tài)保證球囊以3個步驟擴張，首先是遠端部其次是近端部分，最后包括

3、中間部分完全擴張，因此使它成為可調(diào)整大小和自我定位的球囊，并且有短的擴張-回縮循環(huán)。主要優(yōu)點是在連續(xù)擴張時可逐漸增加球囊擴張的直徑，可保證術(shù)者在適當?shù)穆?lián)合部穿刺后或當增加了二尖瓣返流的嚴重度時停止操作，有助于手術(shù)安全，這也是Inoue球囊導(dǎo)管的最大優(yōu)點。 2經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的機理 經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的機理和閉式二尖瓣分離一樣，它們的成功率類似并且具有相似的再狹窄率，這已被最近的幾年著名的前瞻性對照研究所證實4二類瓣狹窄的主要病理改變?yōu)榘耆~聯(lián)合處粘連、瓣葉增厚、融合，常伴有鈣化和累及瓣下結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的機理是通過機械的球囊膨脹力作用于粘連的瓣膜，使粘連的瓣膜沿粘連線分離，增加二

4、尖瓣口面積，同時也可使鈣化斑? ( Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展) 檠顧椋?。 3經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)癥 什么是經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的現(xiàn)行適應(yīng)癥和禁忌癥？唯一的一個明確適應(yīng)癥是癥狀性二尖瓣狹窄。許多人也認為在無癥狀的患者，如果瓣膜彈性好，嚴重狹窄并且在休息或運動后有肺動脈高壓的證據(jù)也可考慮經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)。目前經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)已應(yīng)用到以前被認為是禁忌癥的患者。 3.1具有硬化和(或)鈣化的二尖瓣狹窄以往的經(jīng)驗認為患者具有彈性的非鈣化的二尖瓣狹窄才考慮經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，現(xiàn)在認為具有輕到中度的鈣化性二尖瓣狹窄或輕到中度的瓣下畸形或兩者同時存在的患者也能行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

5、，體外實驗已經(jīng)證實擴張氣囊優(yōu)先分離通過鈣化了的二尖瓣接合部6。因此二尖瓣鈣化不是經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的禁忌癥，然而如果接合部有嚴重的鈣化，發(fā)生嚴重二尖瓣返流的危險相當高，長期療效很少有益。對這些患者來說，手術(shù)仍是可取的7，8。 3.2左心房血栓用Inoue球囊導(dǎo)管技術(shù)已經(jīng)成功地對95例具有左心房血栓的患者進行了經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)而沒有血栓合并癥，因此根據(jù)已有的經(jīng)驗選擇華法令治療46周后的左心房血栓患者，進行二尖瓣球囊成形術(shù)是安全易行的。 3.3合并二尖瓣返流二尖瓣狹窄可以是單純性或合并不同程度的二尖瓣返流。二尖瓣狹窄合并1+/4+或2+/4+二尖瓣返流的患者可安全和成功地進行經(jīng)皮二尖瓣球囊成

6、形術(shù)。經(jīng)逐步擴張技術(shù)不僅能減少醫(yī)源性二尖瓣返流的發(fā)生，而且也能防止已存在的二尖瓣返流的加重。輕度二尖瓣返流合并嚴重二尖瓣狹窄在成功地二尖瓣球囊擴張術(shù)后，二尖瓣返流在隨訪期可以消失。因為在成功地二尖瓣球囊擴張術(shù)后瓣葉可以更好地接合。即使在經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后增加了二尖瓣返流，在隨訪期間也明顯減輕。 3.4合并主動脈瓣返流Hung和Chen報道具有風濕性二尖瓣狹窄的患者無論是否合并主動脈瓣返流都是經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的合適對象9，10。不但二尖瓣狹窄合并主動脈瓣返流的結(jié)果和單純二尖瓣狹窄的結(jié)果沒有明顯不同而且合并主動脈瓣返流的病程不受經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的影響11。對主動脈瓣和二尖瓣的聯(lián)合手術(shù)的風險

7、比單瓣膜手術(shù)高23倍。 3.5具有多瓣膜狹窄多瓣膜狹 窄跟經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)一樣，它開始時只適用于一支冠狀動脈疾病而現(xiàn)在常規(guī)用于多支冠狀動脈疾病，經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)已從單瓣膜狹窄擴展到聯(lián)合瓣膜狹窄，如二尖瓣聯(lián)合三尖瓣、三尖瓣聯(lián)合主動脈瓣、二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合三尖瓣狹窄，經(jīng)皮球囊成形術(shù)可延緩瓣膜置換2年。同樣，在以前行主動脈瓣置換的患者現(xiàn)在表現(xiàn)為二尖瓣狹窄，經(jīng)皮球囊成形術(shù)可以避免患者第二次瓣膜置換。在我國風濕性心臟病的發(fā)病率仍很高，多瓣膜狹窄的非手術(shù)處理，可明顯減輕 （Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展(2) 患者的負擔。 3.6同時合并冠狀動脈疾病二尖瓣狹窄同時伴發(fā)冠狀動脈疾病常常發(fā)現(xiàn)于

8、西方人群中。成功地聯(lián)合經(jīng)皮球囊擴張冠狀動脈和心臟瓣膜已有報道，對有嚴重的二尖瓣狹窄和明顯的冠狀動脈疾病的大多數(shù)患者來說，經(jīng)間隔穿刺必須在給予肝素前完成。經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)可經(jīng)順路安全地進行，隨后經(jīng)逆路進行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)。 3.7年齡大于6570歲在西方國家雖然獲得性二尖瓣狹窄的患者年齡普遍偏大，經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)成功的用于年齡大于6570歲的患者12。因此經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)既可做為處理原發(fā)性二尖瓣狹窄的老年人的適應(yīng)癥也可做為有手術(shù)禁忌癥的老年高?；颊叩木徑獯胧?。 3.8具有癥狀的二尖瓣狹窄的妊娠雖然大部分具有二尖瓣狹窄的患者不需外科手術(shù)或球囊瓣膜成形術(shù)能順利地妊娠分娩，但是，有時

9、盡管積極的內(nèi)科治療包括大劑量的利尿劑和受體阻滯劑2，癥狀仍很嚴重時，用Inoue球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)是安全和有效的。由于射線的強烈致畸作用，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)必須在妊娠20周后進行并且必須進行整個腹部和骨盆射線保護。因為用Inoue氣囊導(dǎo)管省時，和雙氣囊導(dǎo)管相比胎兒較少受X線照射并且可避免麻醉和手術(shù)對母親和胎兒的危害。 3.9輕度二尖瓣狹窄目前經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)癥是中度至重度的二尖瓣狹窄，然而最近的幾個報告已用于輕度的二尖瓣狹窄患者12，雖然有極好地結(jié)果和很少的并發(fā)癥，但目前對此仍有爭論。 3.10對經(jīng)間隔導(dǎo)管有禁忌癥的患者經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)間隔穿刺是重要和必不可少的部

10、分。雖然以往的經(jīng)驗認為經(jīng)間隔穿刺的禁忌癥很少，經(jīng)動脈逆行進路已有報道，然而經(jīng)動脈逆行進路有2個主要缺點，首先使人擔憂的是用導(dǎo)絲逆行穿過二尖瓣，導(dǎo)絲穿過二尖瓣索帶的位置不適當，繼之導(dǎo)致二尖瓣成形術(shù)球囊導(dǎo)管的位置不適當，因此導(dǎo)致腱索斷裂和嚴重二尖瓣返流；第二個使人擔憂的是經(jīng)皮動脈插入大的瓣膜成形球囊導(dǎo)管，其結(jié)果可造成動脈損傷。這兩種合并癥的發(fā)生率分別為4.0%和2.0%，因此對經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)來說經(jīng)間隔順行進路是最優(yōu)先選擇的技術(shù)。 3.11以前行過外科分離術(shù)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)完全適用于以前施行過分離術(shù)的患者，79.0%的5年再狹窄可能是一個令人激動的結(jié)果。最近一系列的報告1315更加強化了以

11、前的結(jié)論，即用Inoue球囊導(dǎo)管行二尖瓣成形術(shù)對絕大多數(shù)二尖瓣狹窄患者來說是一個優(yōu)先的選擇。 參考文獻 1Abdullah M,Halim M,Rajendian V,et al.Comparison between single(Inoue)and double balloon：tral valvuloplasty immediate and short-term results.Am Heart J，1992，123(6):1581 2Patel JJ,Mithe AS.Hassen F,et al.Percutaneous ballon     &

12、#160;   mitralvalvotomy in patients with tight pliable mitral stenosis.Am Heart J，1993Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展(3)歡迎您訪問范,文,家?25(4):1106 3Chen CR,Cheng TO.Percutaneous balloon mi tral valvuloplasty by the Inoue technique:a multicenter study of 4832 patient in China.Am Heart J，1995，129(6):119

13、7 4Arora R,Nair M,Kalra Gs,et al.Immediate and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy.a randomized comparative study.Am Heart J,1993，125(4)：1091 6Riebira PA.Zaibag M,Rajendran V,et al.mechanism of mitral valve areaincrease by in vitro single and double baoolln mitral valvo

14、tomy.Am J Cardiol，1988，62(4)：264 7Uau KW,Gao W,Ding ZP,et al.Immediate and long-term results of percutaneous Inoue balloon mitral commissurotomy with use of a simple heightderied balloon sizing method for the stepwise dilation technique.Mayo Clin Proc，1996，71(4)：556 8Yoshuda Y,Kubo S,Tamaki S,et al.

15、Percutaneous transvenous mitral commissurotomy for mitral stenosis patient with markedly severe mitral valve deformity.immediate results and long-term clinical outcome.Am J Cardiol，1995，76(5)：406 9Hung JS,Chern MS,Wu JJ.Short and long-tern results of cat- her balloon percutaneous transvenous mitral

16、commissurotomy.Am J cardiol,1991，67(8)：854 10Chen CR,Cheng To,Chen JY,et al,Percutaneous balloon&nb sp;mitral valvulolasty for mitral stenosis with and witnout associated aortic regurgitation.Am Heart J，1993，125(1)：128 11Le Feuvre C,Bonan R,Lachurie ML,et al.Balloon mitralcommissurotomy in patie

17、nts aged 70 years.Am J cardiol，1993，71(2)：233 12Herrmann HC,Feldman T,Isner JM,et al.For the north American Inoue Balloon Investigators comparison of results of percutaneous balloon valvuloplsty in patients with mild and moderate mitral stenosis to those with severe mitral stenosis.Am J Cardiol，1993

18、，71(15)：1300 13Iung B.Cormier B.Ducimetiere P,et al.Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors.J Am Coll Cardiol，1996 Inoue球囊導(dǎo)管的優(yōu)點及臨床應(yīng)用進展(4) ，27(2)：407 14Orrange SE,Kawanishi DT,Lopez Bm,et al.Actuarial outcome after cather balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis,Circualtion，1997，95(4)：382 15Chen CR,Cheng To,Huang YG, et al.Longterm